distacco del vitreo

Distacco del vitreo: cause, sintomi e terapia

Zoe Parinisi occhi 2 Comments

Il distacco del vitreo è una condizione in cui l’umor vitreo si ritrae dalla sua posizione anatomica perdendo così lo stretto rapporto con la retina. Diverse sono le cause responsabili, anche se la più comune è il normale processo di invecchiamento.

ll corpo vitreo è un gel chiaro e trasparente ed occupa i 4/5 dell’occhio. La patologia più frequente che interessa questa porzione dell’occhio è il distacco del vitreo più propriamente indicato come distacco posteriore del vitreo.
Ciò avviene poichè parte dell’acido ialuronico, che da’ una consistenza rigida al corpo vitreo, va incontro a regressione. Pertanto, il corpo vitreo tende ad assumere una consistenza più acquosa che determina una maggiore mobilità dell’umor vitreo verso il centro del bulbo oculare perdendo lo stretto rapporto con la retina. Il distacco generalmente comincia al polo posteriore per portarsi anteriormente( in questo caso si parla di distacco anteriore del vitreo) interessando tutto il vitreo. La complicanza più temuta è il distacco del vitreo e della retina.

Un pò di anatomia del corpo vitreo

Il corpo vitreo si trova ancorato anteriormente con il cristallino (la lente umana che tramite contrazione delle sue fibre consente di mettere a fuoco gli stimoli luminosi provenienti dall’esterno) mentre posteriormente è adeso alla retina e al nervo ottico. Il corpo vitreo risulta costituito per il 95 % da acqua e per il 5 % da sali,zuccheri e proteine tra cui il collagene,la vitrosina e l’acido ialuronico che hanno la funzione di sostegno e ancoraggio nei confronti del cristallino. Questa trasparenza che contraddistingue il corpo vitreo gli conferisce una funzione diottrica ovvero consente la trasmissione della luce fino alla retina a livello della quale avviene la captazione dello stimolo tramite particolari recettori chiamati coni e bastoncelli-

Distacco del vitreo: cause

I Fattori Predisponenti risultano essere:

  • Età: poichè il vitreo tende ad un’involuzione fisiologica per modificazione dei suoi costituenti: primo tra tutti, l’acido ialuronico. In particolare la porzione periferica tende ad andare incontro a fenomeni trofici, che possono rendere la retina più debole e più suscettibile a rottura. Pertanto,nella maggior parte dei casi, non si tratta di una vera e propria patologia ma risulta essere una conseguenza del fisiologico processo di invecchiamento dell’occhio.Infatti interessa circa il 75% della popolazione sopra i 65 anni.
  • Miopia elevata: la miopia è un difetto di rifrazione che fa sì che l’occhio tenda ad essere più grande e ,di conseguenza, anche il corpo vitreo è più grande. E’ più facile che questi fenomeni degenerativi si verifichino in un soggetto fortemente miope, anche in età precoce (30 anni circa). Inoltre, nel miope la periferia della retina è più soggetta ad un processo di irrigidimento che la rende più suscettibile alla rottura, anche in seguito ad una trazione minima.
  • Afachia: ovvero la mancanza del cristallino che rappresenta la lente umana. La mancanza di tale porzione del bulbo oculare che si trova davanti al corpo vitreo fa sì che il vitreo tende a spostarsi tutto in avanti perché, viene a mancare quella barriera che lo trattiene dietro la pupilla.
  • Chirurgia della cataratta: in passato tale intervento prevedeva l’asportazione di tutto il cristallino. Di conseguenza,il vitreo si spostava in avanti, perché non era più trattenuto dal diaframma rappresentato dal cristallino. In seguito, questa evenienza è stata poi ridotta in un primo momento con un intervento in cui si lasciava integra e in situ la buccia del cristallino; la tecnica è stata poi migliorata con l’inserimento del cristallino artificiale che, insieme alla buccia del cristallino, costituisce un’ulteriore barriera per trattenere il cristallino
  • Traumi oculari: che deformano tutto l’occhio
  • Storia familiare: come ad esempio fattori congeniti nella degenerazione periferica della retina. Oppure se si ha avuto il distacco di retina in un occhio, è più probabile che l’occhio adelfo vada incontro a distacco

 

Diverse tipologie di distacco del vitreo: essudativo, trazionale, regmatogeno

Il meccanismo che sta alla base può avere diversa origine e possiamo classificarlo in diversi tipi:

Essudativo

Causato da una fuoriuscita di liquidi non riassorbiti nè riassorbibili. Ciò si può verificare per diversi motivi:

  1. Ipertensione, ad esempio nella “eclampsia gravidica”, patologia caratterizzata da un aumento della pressione arteriosa, fa sì che la quantità di liquido, che fuoriesce dai capillari, è superiore alla capacità di smaltimento e, quindi, la retina si allontana dalla sua posizione anatomica.
  2. Uveiti :è la stessa infiammazione che provoca lo stravaso di liquido
  3. Collagenopatie
  4. Tumori

Trazionale

Le cause più frequenti sono:

  1. Retinopatia Diabetica evoluta: il vitreo non risulta più come una sostanza gelatinosa, ma viene invaso da cellule che diventano rigide; queste cellule,chiamate fibroblasti, cominciano poi a retrarsi, tirandosi dietro la retina.
  2. Emovitreo: La raccolta ematica (di sangue) all’interno del corpo vitreo puo’ riconoscere diverse cause: rottura di vasi retinici normali a seguito di un trauma fisico, rottura di vasi retinici anomali o patologici: ad esempio: rottura di un angioma o di un aneurisma retinico, rottura di neovasi retinici che vengono a formarsi in una patologia nota come retinopatia del diabetico , rottura di neovasi della coroide che è la struttura vascolare dell’occhio. la rottura di questi neovasi può attribuirsi alla degenerazione maculare legata all’eta’. E’ bene sottolineare che un’emorragia vitreale può anche risolversi spontaneamente nel corso di qualche settimana.
  3. ROP: La retinopatia del prematuro, è una malattia a carico dei vasi della retina che si presenta, nella maggior parte dei casi, in forma bilaterale. La causa è da attribuire alla formazione di nuovi vasi sanguigni nella parte più periferica della retina in relazione al basso peso corporeo alla nascita del neonato o ad altre condizioni predisponenti come l’ossigenoterapia, le emotrasfusioni,le malattie infettive e le malformazioni congenite cardiache come il dotto di botallo pervio.

Regmatogeno o primitivo o idiopatico (dal greco règma → rottura) è il più frequente.

Provi ad immaginare il nostro lettore l’occhio come una bottiglia di vetro, foderata internamente da una pellicola di plastica; tra il vetro e la pellicola c’è quindi uno spazio virtuale. Per fare diventare questo spazio reale, il contenuto della bottiglia dovrebbe interporsi tra la pellicola e il vetro. Affinché avvenga ciò, ci vogliono 2 condizioni:la presenza di una soluzione di continuo nella pellicola di plastica (perché se, al contrario, fosse integro, il contenuto della bottiglia non potrebbe insinuarsi nello spazio virtuale). La seconda condizione è che il contenuto della bottiglia deve essere fluido. Se il contenuto fosse invece grasso animale o sugna, nonostante la soluzione di continuo nella pellicola, non riuscirebbe a passare attraverso i buchetti o a sollevare la pellicola verso l’interno della bottiglia, provocandone un distacco.

Distacco del vitreo: sintomi

ll distacco del vitreo spesso è una condizione asintomatica e generalmente non determina alcun disturbo della vista. Nei rari casi in cui è sintomatica i due sintomi più comuni riferiti dal paziente sono:

  • Mosche volanti o miodesopsie: ovvero il paziente riferisce la visione di corpuscoli mobili come ragnatele,farfalle o mosche. Questo accade perché il corpo vitreo è rivestito da una membranella trasparente, la membrana ialoidea, che riveste il corpo vitreo tranne che in un punto, ovvero a livello del contorno del nervo ottico a livello del quale questa membranella è un po’ più spessa. Il nervo ottico è il punto cieco di non visione perché non vi sono fotorecettori(coni e bastoncelli) che captano lo stimolo luminoso; quindi, quando la membranella si distacca insieme al vitreo, spostandosi in avanti, il paziente avrà la sensazione di vedere delle forme (mosche, farfalle etc in base alla deformazione della membranella).
    In particolare, le mosche volanti sono prodotte da ombre proiettate sulla retina da cellule che normalmente si trovano sul corpo vitreo ma in caso di distacco migrano nel gel acquoso della camera vitrea creando un ostacolo allo stimolo luminoso che fisiologicamente giunge alla retina. Lo stimolo in questo caso viene captato da tali cellule migranti e sulla retina vengono a formarsi delle ombre. Quest’ultime, a livello del sistema nervoso centrale, vengono percepite come oggetti in movimento. E’ bene sottolineare che tali fosfeni possono essere anche essere visti da soggetti non affetti dalla patologia,a d esempio, ciò si può verificare guardando una superficie intensamente ed uniformemente luminosa. Con il passare del tempo, può accadere che i corpi in movimento non vengono più percepiti dal paziente, nonostante il distacco, per due motivi: perché le cellule migranti vanno incontro a morte cellulare o perché il cervello, per un processo noto come plasticità sinaptica, ignora lo stimolo che giunge ai neuroni occipitali a livello dei quali noi prendiamo coscienza di ciò che vediamo.
  • Flash: la retina, stimolata meccanicamente dal vitreo, anche se non si rompe, può dare la sensazione di lampi di luce transitori. Nel momento in cui passano, ciò sta a significare che il vitreo si è distaccato.

In seguito al distacco posteriore del corpo vitreo le conseguenze possono essere due:

  1. la retina non si è rotta, ma il corpo vitreo continua ad effettuare trazione. In questo caso, una volta cessati i flash, bisogna ricontrollare la retina;
  2. la retina si è rotta.

In seguito alla rottura di retina, i sintomi sono:

  • Ombre: sono associate al distacco del corpo vitreo senza trazione della retina. compromettono la visione quando interessano la regione centrale dove vi è la macula la cui funzione è quella di garantire una visione distinta degli oggetti che si trovano sullo stesso campo visivo
  • Visus ridotto : con questo termine si intende il restringimento del campo visivo. il paziente ,in questo caso, ha la percezione di avere una tenda scura sugli occhi. La rapidità dell’interessamento del visus dipende dalla sede del distacco: ad esempio i distacchi superiori, per legge di gravità, vanno avanti più rapidamente; al contrario, i distacchi inferiori si trascinano per più tempo, perché il liquido va contro gravità.

I sintomi causati dal distacco del vitreo hanno generalmente una durata a breve termine. La durata media si aggira intorno ai 6 mesi ma vi sono casi che tendono ad autorisolversi nel giro di una settimana o a protrarsi fino ad un anno. la durata temporale non è direttamente proporzionale alla gravità: cioè, una sintomatologia che persiste per un anno non è detto sia più grave di una che dura soltanto una settimana.

Un pò di curiosità

Le prime tecniche risalgono al 1840 circa, epoca in cui un fisiologo tedesco miope, che portava occhiali con grosse lenti, fece una scoperta interessante in una situazione casuale.
Parlando con un amico sotto un lampione, vide la pupilla della persona con cui stava parlando illuminarsi di rosso: la luce del lampione si era riflessa sui suoi occhiali, infilandosi nell’occhio dell’amico (come se quindi gli occhiali fossero uno specchio semitrasparente che rifletteva la luce del lampione sull’occhio dell’amico).
Cosi si giunse al brevetto dell’oftalmoscopio. Questo strumento permette di valutare le opacità presenti sul fondo dell’occhio che sono tipici segni del distacco posteriore del corpo vitreo. Le opacità appaiono come macchie nere su un fondo rosso e si muovono con una rapidità più o meno grande con i movimenti del bulbo a seconda della consistenza del corpo vitreo. Le opacità meno dense si osservano meglio con una debole illuminazione. Quest’esame consente, inoltre, di diagnosticare, in tempi brevi e senza costi eccessivi, il distacco di retina, la complicanza più temuta del distacco del corpo vitreo.

 

Il trattamento del distacco del vitreo

Partendo dal presupposto che non esiste una terapia totalmente risolutiva in caso di distacco del corpo vitreo, in quanto si tratta di una patologia spesso dovuta al fisiologico processo di invecchiamento (in particolare se si tratta di un disturbo bilaterale), è bene informare il lettore che la sintomatologia tende verosimilmente nella quasi totalità dei casi a regressione spontaneamente. La regressione è da attribuire alla capacità che il nostro cervello possiede nell’ignorare stimoli continui tramite un processo di “rafforzamento” dei nostri neuroni, noto come plasticità sinaptica. Semplicemente i nostri neuroni non rilevano come nuovo tale stimolo e quindi non trasmettono il segnale alle aree cerebrali superiori implicate nella coscienza della percezione.

I trattamenti che comunque possono migliorare la sintomatologia sono:

  1. piccole dose di elettroliti in particolare ioduro di potassio
  2. iniezioni sottocongiuntivali di soluzione fisiologica allo 0,6% che permette una corretta idratazione della camera vitreale
  3. impacchi caldi
  4. idratazione per via orale: 1,5 l di acqua al giorno

La tecnica chirurgica invece è riservata alla complicanza più temuta: il distacco della retina secondario al distacco posteriore del corpo vitreo. Se si ha la fortuna di trovare solo la rottura (senza distacco) essa si circuisce con diverse applicazioni laser che, creando una barriera intorno alla retina, chiudono la rottura.

Spesso il soggetto non si accorge del distacco perché inizialmente la perdita del visus è periferica.Arriva all’osservazione dell’oculista quando già oltre allo strappo si è venuta a creare anche una falda di liquido che scolla ulteriormente la retina.

Se c’è già il distacco, non serve più il laser (il laser serve per prevenire il distacco in fase di rottura). Se il distacco è avvenuto da pochi giorni, si può optare per la chirurgia episclerare. la tecnica utilizzata consiste nello spingere la sclera dall’esterno all’interno al fine di far aderire nuovamente la retina alla parete bulbare e riportarla nella sua posizione anatomica naturale. Per realizzare quest’adesione si usa un cuscinetto di silicone rigido sulla sclera, fuori dall’occhio, in corrispondenza della rottura, e si imprime una pressione sul cuscino che fa chiudere la rottura (può essere messa in senso trasversale, radiale, tangenziale a seconda della posizione del buco );
Il cuscinetto viene inserito sotto visione oftalmoscopica e poi fissato con un cerchiaggio, un cinturino che viene messo all’equatore del bulbo.
Il liquido della falda esce e ciò permetterà il riappianamento della retina e la riunione dei diversi strati.
Gli svantaggi sono i seguenti:

  • È una tecnica molto difficile: prima della vitrectomia era l’unica eseguita, ed è a tutt’oggi valida. Gli americani la chiamano “lost art” perché non lo sa fare più nessuno.
  • Bisogna individuare esattamente la rottura, e in quel punto andare a mettere questa spugnetta, perché basta sbagliare di poco il posizionamento e l’intervento fallisce.
  • Comprimendo il bulbo oculare per riparare il distacco , contemporaneamente avviene un allungamento dell’occhio per cui si acquisiscono da 2 a 4 diottrie di miopia in più.
  • Se si stringe troppo il cerchiaggio, comincia un dolore molto forte causato dalla costrizione dei nervi ciliari per cui in questi casi si è costretti a tagliare il cerchiaggio.

Proprio per tutti questi svantaggi, ormai quasi sempre si procede alla vitrectomia miniinvasiva. Il vantaggio è quello di avere una perfetta visione del punto della rottura a seguito della quale si procede alla rimozione del corpo vitreo che ,spesso, nei distacchi di retina ,comincia ad addensarsi, formando questi addensamenti che si chiamano proliferazioni vitreo-retiniche. Esse si oppongono alla ricostituzione del profilo retinico, cioè tendono a far rimanere la retina distaccata. Rimuovere il vitreo aumenta quindi la possibilità di successo della tecnica, inoltre non c’è nessun cerchiaggio da mettere e ,quindi, nessun dolore dolore. inoltre, non abbiamo un peggioramento dei difetti di rifrazione ovvero non aumenta la miopia. L’unico svantaggio è che una volta tolto il vitreo, bisogna mettere un tamponante interno, l’olio di silicone perché una volta tolto il vitreo, la retina rimane staccata, anzi si stacca ancora di più diventando ancora più bollosa.

Per riportare la retina sul piano, si usa un liquido che si chiama PFCL (perfluorocarbonato liquido): un liquido che si inietta al livello del nervo ottico con una siringa, ed è talmente pesante che schiaccia la retina, la appiattisce e fa uscire attraverso il buco tutto il liquido che si era accumulato sotto la retina. Una volta spianata la retina, si utilizza di nuovo il laser attorno alla lacerazione. Questo liquido deve essere rimosso perché può stare solo per pochi giorni a contatto con la retina in quanto è tossico; pertanto, è necessario sostituirlo e non rimuoverlo completamente perché prima che si chiuda la rottura definitivamente occorrono circa 15 giorni . La sostituzione del liquido avviene con l’olio di silicone, che può stare nell’occhio per 4/6 mesi, tempo in cui la retina si consolida, Lo svantaggio della vitrectomia è che bisogna tenere per i prossimi 6 mesi con l’olio all’interno dell’occhio. Si spera nei prossimi anni di trovare un tamponante riassorbibile che si può tenere all’interno dell’occhio per tutta la vita.

Distacco del vitreo: cosa fare e cosa non fare

Se la sintomatologia compare in maniera improvvisa, soprattutto se inizia con flash luminosi, la prima cosa da fare è una visita oculistica.

Per i lettori che hanno bisogno di chiarezza sulle attività sportive e il distacco del corpo vitreo, partiamo da presupposto: l’attività sportiva può essere condotta normalmente. Questo è verosimilmente esatto se si pratica sport che non preveda la possibilità di traumi al cranio e se soprattutto non vi sia stata la necessità di eseguire un intervento di laser o vitreoctomia. In tal caso è assolutamente consigliato un riposo per almeno 15 giorni. Per gli sport che prevedano una forte probabilità di traumi cranici quali calcio,basket e arti marziali è bene utilizzare dei dispositivi di protezione individuali per evitare che il danno posso perpetuarsi.

Per quanto riguarda lo stile di vita,è fortemente raccomandato il consumo di cibi quali frutta e verdura( essendo alimenti ricchi di antiossidanti). La funzione degli antiossidanti è proprio quella di rallentare il fisiologico processo di invecchiamento delle membrane e dei tessuti. A tal proposito ,è possibile in alternativa assumere giornalmente intergratori alimentari c a base di aminoacidi (lisina, arginina, carnitina), sali minerali (potassio, magnesio), vitamine (B1, B2, B6, B12, PP, Ac. Pantotenico).

La degenerazione dell’acido ialuronico responsabile della maggiore fluidità dell’umor vitreo e quindi del distacco dello stesso è accelerata dall’esposizione ai raggi uv. Pertanto,il paziente è tenuto a portare occhiali da sole quando si espone al sole per la tutta la durata dell’esposizione.

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