colangite sclerosante primitiva

Che cos’è la colangite sclerosante primitiva?

Raluca Elena strachinariu Gastroenterologia

La colangite sclerosante primitiva (primary sclerosing cholangitis PSC) è una malattia colestatica a decorso cronico, caratterizzata dall’infiammazione delle pareti, progressiva fibrosi e distruzione dei dotti biliari intra- ed extraepatici di tutte le dimensioni.colangite sclerosante primitiva

Infatti, la formazione del tessuto fibroso ha un effetto sclerotico sulle pareti che diventano più dure fino a provocarne l’ostruzione. Dal momento che i dotti trasportano la bile sintetizzata nel fegato, una loro alterazione patologica fa sì che la bile ristagni a livello epatico con conseguenti malfunzionamenti nella digestione dei grassi, nel trasporto del colesterolo e nell’eliminazione della bilirubina, prodotto di scarto proveniente dalla distruzione dei globuli rossi. In 80% dei pazienti la malattia è associata a malattie croniche intestinali come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa.  

Essa si manifesta per lo più tra i 30 e i 50 anni con maggiore frequenza negli uomini rispetto che nelle donne. Si è per di più notato un picco di prevalenza nei paesi scandinavi.

Quali sono i sintomi?

Spesso i pazienti vengono diagnosticati ad uno stadio asintomatico, poiché sono stati rilevati negli esami sanguigni valori elevati di fosfatasi alcalina, un livello alto di bilirubina e valori eccessivi di colesterolo.

Tuttavia, con il decorrere della malattia compaiono i primi sintomi che comprendono:

  • Prurito cutaneo per via dell’accumulo dei Sali biliari non smaltiti correttamente;
  • Stanchezza e deperimento fisico per le ragioni sopra elencate e perché le vitamine liposolubili K, E, D, A non vengono assorbite correttamente;
  • Mancanza di appetito;
  • Dolori addominali nell’ipocondrio destro, sede del fegato;
  • Episodi febbrili con sudorazioni notturne;
  • Ittero: colorazione giallastra anomala della pelle e della sclera oculare;
  • Per di più è stato dimostrato che si possono avere delle complicanze specifiche. Infatti:
  • Fino al 30% dei malati possono sviluppare il colangiocarcinoma, tumore maligno dei dotti biliari, che una volta diagnosticato presente una sopravvivenza inferiore ai 12 mesi.
  • Può insorgere la calcolosi biliare per via del rallentamento del flusso biliare, da trattare tramite rimozione dei calcoli.
  • I pazienti hanno un rischio elevato di sviluppare colangiti batteriche acute ricorrenti.

Se la malattia non viene tenuta sotto osservazione o se non viene diagnostica in uno stadio precoce si possono avere come esiti fatali la cirrosi epatica o l’insufficienza epatica.

L’instaurarsi della cirrosi dà manifestazione clinica di sé tramite la seguente sintomatologia:

  • Edemi: gonfiore delle caviglie e dei piedi;
  • Ipertensione portale;
  • Ascite: accumulo liquido nell’addome;
  • Emorragia intestinale come conseguenza della rottura delle vene esofagee su cui viene esercitata una pressione eccessiva per via del danno epatico;
  • Encefalopatia epatica: alterazione dello stato mentale per l’accumulo dei prodotti di rifiuto nel sangue.

Eziopatogenesi e cura:

La malattia presenta un’eziologia autoimmune. Infatti, una disfunzione genetica di tipo immunitario può far scatenare la manifestazione clinica in concomitanza con un fattore infettivo o tossico.

La base autoimmune è stata confermata dalla presenza di autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) in 65% dei casi. 6% dei pazienti possono risultare positivi agli autoanticorpi antinucleari (ANA), mentre risultano negativi alla presenza degli AMA (autoanticorpi antimitocondriali), situazione opposta a quanto accade in presenza della cirrosi biliare primitiva, epatopatia cronica che colpisce solo i dotti biliari intraepatici di piccole e medie dimensioni.

Di recente è stato dimostrato che i pazienti affetti da PSC presentano un livello alto di una proteina detta UBASH3A.

Perché possa essere effettuata una diagnosi accurata e precisa vanno effettuati:

  • test ematici per verificare la funzionalità epatica volti a misurare i livelli della fosfatasi alcalina, bilirubina, gammaGT;
  • test per rilevare la presenza di autoanticorpi;
  • colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) che permette di analizzare l’albero biliare dopo aver iniettato un mezzo di contrasto; a diagnosi accertata la colangiografia può essere associata ad una risonanza magnetica, sfruttando il contrasto naturale degli acidi biliari: infatti, la bile appare biancastra, senza che ci sia bisogno di iniettare un ulteriore mezzo di contrasto;
  • biopsia epatica ( non sempre necessaria per la diagnosi): da un punto di vista istologico viene rilevata fibrosi intorno ai dotti o loro scomparsa (duttopenia), compatibile con la patologia.

Una volta che è stata confermata la diagnosi dal medico specialista il paziente può richiedere l’esenzione per quegli esami che dovrà effettuare di frequente per controllare lo stato della sua malattia rara.

Per quanto riguarda la cura da impostare va tenuto in considerazione che oggigiorno non esistono cure efficaci per far rigenerare i dotti o per far regredire la fibrosi.

Si possono assumere farmaci che proteggono i dotti e ritardano gli effetti della malattia che ha come esito l’insufficienza epatica a 12 anni da una diagnosi asintomatica in assenza di cura.

Le statistiche invece dimostrano che a 16 anni dalla diagnosi il paziente in cura presenta un tasso di sopravvivenza superiore al 70%. Dunque risulta evidente come una diagnosi precoce porta con sé una prognosi quanto più favorevole possibile.

I farmaci in grado di controllare il prurito sono gli antistaminici e la colestiramina, ma anche l’acido ursodesossicolico contribuisce a questo, oltre ad avere l’effetto di ritardare il decorso della malattia.

È ancora in fase di dimostrazione l’efficacia potenziata dell’acido ursodesossicolico se viene assunto insieme all’acido obeticolico. Inoltre si stanno effettuando studi clinici per dimostrare in quanta misura l’anti-LOXL2 (anticorpo monoclonale anti-fibrotico) può contribuire la formazione della fibrosi.

In caso di infezioni batteriche delle vie biliari ricorrenti si prescrivono antibiotici da assumere necessariamente.

Un altro intervento a volte necessario è l’inserimento di stent (tubi) per dilatare il tratto biliare ostruito o ristretto che può essere effettuato tramite intervento chirurgico oppure per via endoscopica, usando come guida l’ERPC. Se le parti occluse non sono diffuse possono essere rimosse chirurgicamente per poi ricollegare i dotti. Tuttavia, se i danni sono diffusi o in caso di insufficienza epatica conclamata l’unica soluzione è il trapianto di fegato, adoperato anche nel caso in cui le infezioni delle vie biliari non regrediscono sotto terapia antibiotica.

Per evitare questi interventi drastici è necessario controbattere il progresso infausto della patologia tramite i seguenti accorgimenti:

  • dieta equilibrata povera di grassi saturi;
  • assunzione per via esogena delle vitamine liposolubili;
  • vaccinazione contro epatite A e B;
  • nessun consumo di alcool o fumo;