cirrosi biliare primitiva

Cirrosi biliare primitiva: Sintomi, diagnosi e aspettativa di vita

Raluca Elena strachinariu Gastroenterologia

La cirrosi biliare primitiva è una malattia progressiva (ad evoluzione lenta dell’ordine di anni o decine di anni), cronica e alcune volte fatale che porta alla distruzione dei dotti biliari intraepatici di piccolo e medio calibro.cirrosi biliare primitiva

Il nome allude all’esito ultimo della malattia, il quale si manifesta solo in casi estremi ed è per l’appunto di tipo cirrotico ovvero si ha la formazione di tessuto fibroso che compromette la funzionalità epatica fino a portare all’insufficienza epatica.

Dal novembre 2015 la patologia è identificata come Colangite Biliare Primitiva.

Prima ancora è stata denominata anche colangite intraepatica non suppurativa, poiché prima di essere distrutte, le vie biliari sono caratterizzate da infiammazione, senza tuttavia l’emissione di pus. Esse trasportano la bile, liquido secreto dagli epatociti (cellule del fegato) per poi essere convogliato tramite dotti di dimensione sempre crescente nel dotto epatico comune che unendosi al dotto cistico (proveniente dalla cistifellea) dà origine al coledoco che a sua volta si unisce al dotto pancreatico per poi sfociare nella prima porzione dell’intestino tenue, il duodeno.

Questo percorso viene per l’appunto interrotto se all’interno del fegato viene ostacolato il flusso fisiologico della bile di vitale importanza per digerire i lipidi nel duodeno.

La compromissione del flusso biliare intraepatico prende il nome di colestasi intraepatica che comporta un accumulo patologico di bile.

La malattia è riscontrabile con maggiore frequenza nelle donne con una massima incidenza tra i 40 e 50 anni.

I soggetti affetti hanno una predisposizione genetica. Infatti, l’eziologia è di tipo autoimmune ed è stato dimostrato che si ha l’anomala produzione di autoanticorpi diretti contro i mitocondri e nello specifici contro enzimi presenti sulla loro membrana, il più importante dei quali è la piruvato-deidrogenasi.

In seguito ad un fattore scatenante di tipo ambientale o infettivo, si scatena la risposta autoimmune organo-specifica in cui i linfociti che dovrebbero difenderci da agenti estranei attaccano le cellule dei dotti biliari, danneggiandoli con conseguente infiammazione, cicatrizzazione e obliterazione.

Sintomi

La prima fase della malattia è di solito asintomatica oppure può manifestarsi clinicamente con prurito, poiché si accumulano sali biliari a livello cutaneo e astenia ovvero stanchezza fisica non attribuibile ad eccessive sollecitazioni fisiche.

In questa situazione la prognosi risulta estremamente favorevole con l’adeguata cura, mentre con l’avanzamento della malattia si possono avere i seguenti sintomi:

  • Bilirubinemia alterata: presenza aumentata della bilirubina nel siero;
  • Steatorrea: presenza eccessiva di grassi non assorbiti nelle feci;
  • Secchezza della bocca;
  • Ittero: manifestazione di un colorito giallastro cutaneo e della sclera (la parte bianca dell’occhio);
  • Ascite: accumulo di liquido a livello addominale;
  • Edemi: gonfiore dei piedi e delle caviglie;
  • Xantelasmi: accumulo di grassi intorno agli occhi e sotto le palpebre;
  • Xantomi: deposito di lipidi a livello delle ginocchia e dei gomiti;
  • Ipercolesterolemia;
  • Epatosplenomegalia: ingrandimento anomalo del fegato e della milza;
  • Ipertensione portale: aumento eccessivo della pressione a livello della vena porta che può portare ad emorragia intraddominale per via della rottura delle varici esofagee;
  • Osteoporosi: indebolimento osseo perché i danni epatici impediscono l’assorbimento normale della vitamina D;
  • Malassorbimento delle altre vitamine liposolubili K, E, A con conseguente denutrizione;
  • Encefalopatia epatica: confusione mentale dovuta all’istaurarsi dell’insufficienza epatica.

Va inoltre menzionato che la cirrosi biliare primitiva può comparire anche in concomitanza ad altre malattie a carattere autoimmune come la Sindrome di Sjògren (che presenza secchezza orale e a livello oculare), la sclerodermia, la tiroidite di Hashimoto, il fenomeno di Raynaud e l’artrite reumatoide.

Diagnosi

Spesso la diagnosi avviene mentre vengono eseguiti esami di routine, dal momento che nella fase asintomatica della malattia, i valori ematici della fosfatasi alcalina, del colesterolo e delle immunoglobuline IgM risultano eccessivamente elevati.

Questi campanelli d’allarme fanno sì che il medico prescriva altri esami ed accertamenti, invitando inoltre il paziente a rivolgersi a centri specializzati per le malattie autoimmuni del fegato.

Infatti, sono richiesti:

  • esami ematici per rilevare la funzionalità epatica (transaminasi AST e ALT, gamma-GT);
  • analisi sierologica per determinare la presenza degli anticorpi antimitocondriali (AMA), di anticorpi antinucleari (ANA) e di anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA). I primi risultano positivi in 90% dei casi, i secondi in 20% e gli ultimi in 40 % dei casi.

Questi valori alterati vanno inseriti in un quadro di colestasi persistente da più di 6 mesi, poiché quest’ultima alterazione è di per sé sufficiente a far sospettare la presenza della malattia, qualora risultassero negativi gli anticorpi sopra elencati.

In quest’ultimo caso il paziente va sottoposto ad un colangiografia (esame radiologico che analizza la pervietà delle vie biliari) e alla biopsia epatica.

Quest’ultimo identifica 4 stadi:

  • stadio 1: si ha la distruzione dei dotti biliari interlobulari e la presenza di granulomi;
  • stadio 2: perdita irreversibile dei dotti con ristagno a livello epatico di sostanze;
  • stadio 3: ulteriori dotti sono affetti da fibrosi;
  • stadio 4/terminale: stato cirrotico con danno permanente epatico.

Possono essere di utilità diagnostica anche l’esecuzione di un’ecografia addominale, della risonanza magnetica e della tomografia computerizzata.

Aspettative di vita

La cirrosi biliare primitiva è una malattia cronica, com’è stato specificato prima, e in quanto tale la terapia da impostare ha lo scopo di diminuire la comparsa e la gravità dei sintomi.

Infatti, la cura impostata prevede l’assunzione dell’acido ursodesossicolico (UDCA) che non agisce sull’eziologia della malattia, ma riduce la tossicità della ritenzione degli acidi biliari e rallenta l’ulteriore distruzione dei dotti biliari oppure impedisce la comparsa di queste complicazioni nel caso in cui la malattia sia stata diagnosticata in uno stadio precoce.

Ergo risulta evidente come la prognosi favorevole o meno dipenda dal momento della diagnosi, in quanto l’impostazione precoce della cura garantisce una sopravvivenza prolungata (fino a 15 anni se i primi sintomi sono comparsi).

Se il prurito è persistente e insopportabile si può assumere la colestiramina che elimina parte dei sali biliari.

Ci sono inoltre casi in cui l’UDCA non ha effetti positivi, fatto che può essere rilevato tramite una misurazione ematica dei valori della bilirubina e della fosfatasi alcalina. In queste situazioni si possono ricorrere a farmaci immunosoppressori, non così efficaci come l’UDCA.

Inoltre di recente è stato introdotto l’acido obeticolico (OCA), disponibile negli USA e che verrà venduto anche in Italia a partire dal 2018. Quest’ultimo può essere per l’appunto impostato come monoterapia oppure può essere assunto in sinergia con UDCA, potenziando così gli effetti benefici.

Diversa è la situazione nel caso in cui la diagnosi è fatta in uno stadio terminale. Infatti, la sopravvivenza è di massimo 3 anni e l’unica cura possibile è un trapianto di fegato.

La velocità di evoluzione della patologia dipende anche dall’età di insorgenza (con risvolti negativi se è avanzata) e dalla presenza o meno di altre malattie autoimmuni che possono alimentare i danni epatici. Rivolgendosi ai centri specializzati è possibile avviare un iter volto alla minimizzazione dei danni patologici e alla massimizzazione della qualità della vita.

Infatti, seguendo delle linee guida si può tardare la progressione patologica. Sono fortemente consigliati:

  • un indice di massa corporea nella norma che quindi prevede una dieta sana ed equilibrata per evitare l’accumulo eccessivo di grassi;
  • la vaccinazione contro l’epatite A e B che possono danneggiare il fegato;
  • l’assunzione limitata di farmaci epatotossici come gli antiinfiammatori FANS;
  • l’astensione dagli alcolici;
  • l’assunzione per via orale delle vitamine liposolubili K, E, D, A per evitare le conseguenze indesiderate del loro malassorbimento.
Avatar

Raluca Elena strachinariu