Terapia antalgica: in cosa consiste la terapia del dolore?

Raluca Elena strachinariu Varie

Che cos’è il dolore e come si misura?

Il dolore è un’esperienza soggettiva che travolge l’individuo, spingendosi oltre i limiti fisici e corrodendo varie dimensioni della vita come la dimensione sociale, spirituale, psichica, lavorativa e che può portare a ulteriori sensazioni negative come depressione, ansia, rabbia se non viene gestito nel modo più proficuo, poiché può impedire al paziente di portare a compimento tranquillamente le azioni che svolgerebbe in caso di benessere psico-fisico e sociale.fuoco

Può manifestarsi fisicamente con un aumento del battito cardiaco (tachicardia), ipertensione (aumento della pressione sanguigna), sudorazione algida, pallore, midriasi (dilatazione pupilla in assenza di luce) fino a portare ad una perdita di sensi in casi estremi.

Secondo l’O.M.S. viene definito come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”.

Esso può essere classificato a seconda della durata temporale come:

  •    Transitorio: c’è soltanto in presenza di stimoli nocicettivi.
  •    Acuto: presenta una localizzazione precisa ed è limitato nel tempo; cessa una volta curata la causa.
  •    Cronico: ha una durata temporale che supera nella maggior parte dei casi i tre mesi e presenta un’intensità non correlata alla causa; esso viene classificato come inutile poiché non è un campanello d’allarme che qualcosa non va, ma destabilizza oltre modo la vita del paziente.

Quando viene effettuata l’anamnesi del paziente è diventato obbligatorio a partire dalla legge 38/2010 articolo 7 rilevare l’intensità del dolore percepita dal paziente e riportarla sulla cartella clinica. Esso rappresenta ormai il quinto parametro vitale e viene rilevato tramite diverse scale a seconda dell’età del paziente. Nell’età adulta vengono usate principalmente:

  •    La NRS (numerical rating scale): il paziente indica verbalmente l’intensità del dolore che viene tradotta in un numero;
  •    La VAS (visual analogue scale) è costituita da una linea dalla lunghezza di 10 cm che permette di valutare l’intensità del dolore come lieve, moderata o severa a seconda di quale punto della linea il paziente va ad indicare.

Queste due scale vengono usate anche in età pediatrica tra i 7 e 18 anni, anche se nei bambini tra i 2 e 12 anni si tende a preferire l’uso della FPS (face pain scale) che consiste in una serie di espressioni facciali allineate l’una vicino all’altra che vanno da “nessun dolore” a quella che descrive il “peggior dolore”.

In età neonatale si preferisce l’EVENDOL, scala di misurazione il cui acronimo sta per “evaluation, enfant, douleur” e che è valida fino ai 7 anni. Essa tiene conto dell’espressione facciale e vocale, dei movimenti, della postura e di come il bambino interagisce con l’ambiente.

Che cos’è la terapia antalgica e in cosa consiste da un punto di vista farmacologico?

La terapia antalgica o algologia rappresenta la terapia del dolore che è diversa a seconda del tipo del dolore e dell’intensità.

Nel 1996 l’O.M.S. ha predisposto delle linee guida da seguire dalla medicina del dolore a seconda del punteggio riportato dai pazienti nella scala NRS. Se il paziente riporta un punteggio compreso tra:

  •    1-4: il dolore è definito lieve e va trattato con non oppioidi;
  •    5-6: il dolore è lieve-moderato e sono prescritti oppioidi deboli;
  •    7-10: il dolore è grave ed è prevista la somministrazione di oppioidi forti.

Oltre a questi vengono prescritti anche farmaci adiuvanti che potenziano gli effetti dei farmaci sopra citati. Vanno infatti ricordati i corticosteroidi (es. betametasone, desametasone) e alcuni antiepilettici (carbamazepina), anticonvulsivanti (gabapentin) e antidepressivi triciclici (amitriptilina).

Pertanto una corretta valutazione del dolore permette la prescrizione del trattamento più efficace con una minore o maggiore potenza analgesica che viene scelta con estrema attenzione, dal momento che gli effetti collaterali dei farmaci scelti possono gravare in malo modo sui pazienti. Inoltre la terapia antalgica farmacologica viene valutata nella sua efficacia, tenendo conto del criterio ex adiuvantibus ovvero monitorando se ci sono miglioramenti nel paziente, oltre a registrare scrupolosamente la frequenza respiratoria, cardiaca e gli altri parametri vitali del paziente.

Cosa sono gli analgesici non oppioidi?

Vengono impiegati i non oppioidi ovvero i FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei) che sono più di 50 e vengono classificati come:

  •    Salicilati: aspirina, salicilato di sodio, difluvinal
  •    Acidi indolici: indometacina
  •    Acidi etanoaril-acetici: tilmentin, ketorolac
  •    Acidi arilpropionici: ketoprofene, buprofene, oropofene, flubiprofene
  •    Acidi antranilici
  •    Acidi enolici: oxicam, pirezolidindioni
  •    Alcaloni: nabutamene

Essi hanno un’azione antiinfiammatoria, analgesica e antipiretica e quindi rientrano tra le terapie antiflogistiche volte proprio a ridurre l’infiammazione. L’ASA (acido acetilsalicico) ha anche un’azione antiaggregante nei confronti delle piastrine e quindi viene usato come anticoagulante.

Anche il paracetamolo è un non oppioide, ma non presenta un’azione antiinfiammatoria. È largamente impiegato per la sua azione analgesica e antipiretica.

I non oppioidi agiscono riducendo la quantità di prostaglandine in circolo che aumentano la sensibilità al dolore. Essi non risultano efficaci se il dolore non è associato a infiammazione, non producono dipendenza fisica e sono pressoché interscambiabili tra di loro in materia di efficacia terapeutica.

Tuttavia si assume l’uno o l’altro a seconda della risposta individuale del paziente. Essi presentano anche un effetto tetto di analgesia, raggiunto il quale si deve assumere un farmaco più forte poiché non hanno più alcun effetto benefico. Quando si consiglia l’assunzione, si inizia sempre con delle dosi basse per evitare gli effetti collaterali correlati ad essi. Le più comuni manifestazioni indesiderate si riscontrano da un punto di vista gastroenterico e sono la nausea, il vomito e la diarrea. A lungo termine la loro tossicità gastroenterica risulta elevata con probabilità di sanguinamento.

Anche gli effetti nocivi renali sono da prendere in considerazione, poiché si può addirittura arrivare a insufficienza renale. Va in ultimo ricordato che i FANS non vanno assunti dai soggetti affetti da ulcera peptica o insufficienza cardiaca.

Cosa sono gli oppioidi deboli?

Sono adoperati per il dolore moderato e anch’essi presentano un effetto tetto analgesico come i non oppioidi. In questa categoria rientrano la codeina e il tramadolo, ampiamente impiegati in pazienti oncologici anche insieme al paracetamolo che ne potenzia l’azione. Possono portare a stitichezza, leggera assuefazione, crisi epilettiche e in caso di non risposta al trattamento, le dosi non possono essere aggiustate, ma va considerata la prescrizione di un altro farmaco più potente.

Cosa sono gli oppioidi forti?

Essi sono usati in caso di dolore acuto grave, dolore cronico di tipo neoplastico e non neoplastico. Tra questi citiamo la morfina, la buprenorfina, l’ossicodone, il metadone, il fentanyl.

La loro azione analgesica non ha ipoteticamente un limite nel senso che la dose può essere aumentata finché il dolore non passa. Nella realtà dei fatti ciò non è possibile in quanto con il crescere della dose aumentano anche gli effetti collaterali caratteristici come nausea, vomito, sedazione o insonnia, vertigini fino ad arrivare a depressione respiratoria che è grave nei soggetti già affetti da apnea o con problemi polmonari.

Il dosaggio è attentamente sottoposto a controllo medico per evitare assuefazione così come anche l’interruzione della terapia deve essere graduale per evitare la sindrome d’astinenza da oppiacei.

Quando si fa la terapia del dolore e a chi rivolgersi?  

La terapia del dolore è volta a curare qualsiasi tipo di dolore e come spiegato fin’ora è gestibile in modo diverso a seconda del tipo di dolore. Infatti, una lieve algia acuta presenta un’immediata cura antalgica tramite l’utilizzo dei FANS, ma tante sono le condizioni che purtroppo presentano un dolore cronico di varia intensità che va gestito nel tempo tramite un percorso terapeutico mirato.

Ciò è possibile se il paziente viene sottoposto ad una visita algologica che consiste in una serie di valutazioni che l’algologo fa per poter prescrivere la migliore cura del dolore. Infatti, perché la visita antalgica possa essere efficace il terapista del dolore deve capire la causa del dolore così come la sede, la durata, l’intensità e la tipologia.

Risulta così fondamentale l’impiego delle scale del dolore per un’anamnesi completa. La visita può avvenire anche all’interno di un ambulatorio e dopo aver inquadrato la tipologia del dolore si prosegue con un adeguato trattamento.

Tra le patologie associate ad un dolore cronico si ricordano:

  •    I tumori: a seconda dell’intensità del dolore possono essere impiegati tutti i farmaci sopra citati, anche se nella maggior parte dei casi oncologici prevede l’uso degli oppiacei forti. È frequente anche l’impiego della radioterapia per alleviare il dolore o circoscrivere le metastasi.
  •    La fibromialgia: il dolore è diffuso in tutto il corpo ed è comune l’insonnia; come trattamento si consigliano alcuni antidepressivi, antiepilettici e miorilassanti.
  •    L’ernia di disco con conseguente dolore alla schiena: viene valutata la persistenza del dolore e l’intensità per poter prescrivere al paziente dei non oppioidi oppure degli oppioidi deboli. In caso di persistenza algica, il paziente può essere sottoposto a infiltrazioni peridurali che riducono il mal di schiena, poiché i farmaci cortisonici iniettati riducono più in fretta l’infiammazione causata dal nucleo polposo fuoriuscito che preme su un nervo lombare. Le infiltrazioni vengono usate anche in nevralgie intercostali e nevriti.
  •    L’herpes zoster: in caso di riattivazione è comunemente conosciuto come fuoco di Sant’Antonio e porta spesso a complicazioni come la nevralgia post-erpetica che si caratterizza per via di un dolore cronico che può essere gestito tramite farmaci ad uso topico come la capsaicina, cerotti a base di lidocaina, antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti e in casi estremi si può arrivare all’uso di oppioidi.  

Il dolore cronico delle ultime tre patologie può essere gestito anche grazie all’utilizzo di:

  •    TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): invia impulsi elettrici alla pelle mediante placche che conducono questi impulsi. Essi agiscono sui recettori del dolore e stimolano il rilascio di beta-endorfine che hanno un’azione analgesica.
  •    Blocchi antalgici: consistono nell’iniezione di basse dosi di anestetico e di farmaci antiflogistici in vicinanza di un nervo.

Oltre a contribuire al restauro fisico del paziente attraverso l’uso di tutte le terapie del dolore elencate, l’algologo ha un fondamentale ruolo nello stimolare le risorse interne del paziente per far sì che il dolore sia il meno deprivante possibile di qualità di vita.

Raluca Elena strachinariu