celiachia

Cinque modi per fare una diagnosi di celiachia

Francesca Rallo Varie

Chi di voi non ha un amico, un conoscente o un parente celiaco? Scommetto nessuno, o quasi. La relazione annuale al Parlamento sulla celiachia del 2014, ha stimato che in Italia sono stati diagnosticati 172.197 celiaci ma che il numero teorico di celiaci “inconsapevoli” si aggira intorno ai 600.000.

La malattia celiaca è diffusa soprattutto nella razza caucasica e prevalentemente nelle donne con un rapporto di 2 a 1.

L’unica cura efficace è adottare una dieta priva di glutine.  In presenza della patologia si rende infatti necessario eliminare alcuni cereali contenenti il complesso proteico (il glutine) come orzo, frumento, segale, farro, grano Khorasan (conosciuto come Kamut), spelta e triticale. Questo permette ai villi intestinali danneggiati di rigenerarsi.

Per questo motivo tutti gli esami utili per la diagnosi della malattia o sprue celiaca devono essere effettuati senza interrompere l’assunzione di glutine.

C’era una volta la gliadina, una proteina contenuta nel glutine. Negli individui sani la gliadina segue il normale processo di metabolizzazione fino al totale assorbimento. Nei soggetti celiaci invece la glidina, una volta metabolizzata all’interno delle cellule intestinali, viene esposta sulla loro superficie per mezzo dei geni DQ2 e/o DQ8 del complesso maggiore di istocompatibilità HLA, rendendosi in questo modo riconoscibile dai linfociti T. Questi attivano una risposta immunitaria, provocando un processo di infiammazione, l’attivazione di linfociti B e la conseguente attivazione di anticorpi (immunoglobuline A e immunoglobuline B).

L’infiammazione porta alla regressione dei villi intestinali, presenti nella parete interna dell’intestino e la cui funzione è quella di assorbire le sostanze nutritive, causando quindi scompensi e malnutrizione.

Le origini della malattia celiaca non sono soltanto dovute a predisposizioni genetiche e alla assunzione di glutine ma spesso subentrano anche fattori ambientali, quali il tipo di  microbioma intestinale,  la  nutrizione durante l’infanzia e le modalita’ del parto.

Esame obiettivo

Un’anamnesi iniziale, effettuata dal medico di base mira ad evidenziare i sintomi principali che in base al tipo di celiachia sono molto vari sia per tipologia che per intensità.

Nella celiachia tipica i sintomi riguardano soprattutto:

  • disturbi intestinali cronici: dolore addominale, stipsi, diarrea, meteorismo, alvo alterno;
  • disturbi tipici della sindrome da malassorbimento: uno scarso assorbimento di carboidrati e grassi provoca perdita di peso negli adulti e assente aumento di peso nei bambini.

La celiachia atipica oltre ad intaccare l’intestino coinvolge anche altri organi.

I sintomi possono indicare una situazione di comorbilità oppure possono essere gli effetti della carenza nutritiva, i più comuni sono:

  • Sintomi dovuti a carenze nutritive: stomatite aftosa ricorrente, ipoplasia dello smalto dentario, scarso accrescimento staturale, ipertransaminasemia, anemia sideropenica (dovuta ad un cattivo assorbimento di Ferro) e anemia megaloblastica (per assenza di vitamine B9 e B12), stanchezza cronica, rachitismo, la carenza di Calcio e Vitamina D può essere causa di osteopenia e osteoporosi, difetti della coagulazione per la poca presenza della vitamina K;
  • Manifestazioni cutanee come la dermatite erpetiforme e l’ orticaria ricorrente;
  • Sintomi neurologici: epilessia con calcificazioni endocraniche, atassia, polineurite, anoressia nervosa.

Data la varietà dei sintomi e il fatto che sono in comune anche con altre patologie quali  la Sindrome da contaminazione batterica del tenue, il Morbo di Crohon, la Sindrome del colon irritabile e l’Insufficienza pancreatica, è necessario fare un’analisi approfondita per  una  diagnosi differenziale.

Breath Test al sorbitolo

Poichè la maggior parte dei sintomi della malattia celiaca sono dovuti ad un malassorbimento delle  sostanze nutritive nell’intestino tenue, è importantissimo verificare se questo avviene correttamente durante l’assunzione di carboidrati.

Quando assumiamo carboidrati, durante il processo della digestione, questi vengono metabolizzati (scissi) al fine di ottenere macromolecole, che poi vengono assorbite per la gran parte nel tenue attraverso i villi intestinali e da qui passano nel sangue. Quando questo   non avviene, nel caso della malattia celiaca per un’ infiammazione della parete intestinale, i carboidrati continuano il loro cammino verso il colon, dove arrivano in grandi quantità.  Qui vengono metabolizzati con produzione di gas CO2 (anidride carbonica) , CH4(metano) e H2(idrogeno).

Mentre la CO2 vine prodotta da tutte le cellule del nostro organismo, CH4 ed H2 vengono prodotti esclusivamente da alcuni batteri presenti nel colon.

Il breath test è un esame per niente invasivo che mira a verificare l’eventuale presenza di questi gas (CH4 e H2) durante gli atti espiratori.  Il substrato più utilizzato per la diagnosi di celiachia è il sorbitolo, polialcool con funzione dolcificante.

Il test si esegue somministrando 5g di sorbitolo in 200ml di acqua. Nelle successive 4 ore verranno effettuati dei prelievi di aria espirata ogni 30 minuti.

È stata sottolineta l’importanza di questo test di screening anche nei casi di celiachia silente (asintomatica) dove è stata vista la maggiore sensibilità per alcuni anticorpi rispetto ai test sierologici.

Inoltre l’esame è molto utile non solo nella diagnosi, ma anche nel follow-up in quanto è rapido e facilmente ripetibile.

Esame sierologico

La risposta immunitaria contro la gliadina porta all’attivazione di alcuni anticorpi, soprattutto immunoglobuline di tipo A e di tipo B. In particolare gli anticorpi che vengono attivati sono: Anticorpi anti-gliadina (AGA), Autoanticorpi anti-endomisio (EMA), Autoanticorpi anti-transglutaminasi (tTGA).

L’individuazione di alti livelli di questi anticorpi nel sangue costituisce allora un indicatore posivito di celiachia, in quanto sta ad indicare che vi è in corso una risposta immunitaria contro la gliadina.

L’esame consiste in un classico prelievo di sangue da una vena del braccio del paziente. In laboratorio verrà poi effettuata l’estrazione del siero e la sua analisi.

Il siero è un liquido di colore giallo chiaro estratto dal sangue, simile al plasma (sangue privo di cellule: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine). È composto dagli stessi elementi di quest’ultimo meno i fattori della coagulazione.

L’esame ha una specificità dell’80-90%, varia in base al tipo di anticorpo.

Questo esame può essere usato anche per il monitoraggio di pazienti in corso di dieta aglutinica. Infatti, eliminando il glutine dalla dieta si dovrebbe ottenere un abbassamento dei livelli ematici dei suddetti anticorpi, se questo si verifica la terapia funziona.

Con l’approvazione del “Protocollo per la Diagnosi e il Follow up della celiachia” pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 191/2015, nei pazienti pediatrici, in presenza di una serie di condizoni, quali:

  • i livelli plasmatici di anticorpi anti-transglutaminasi superiori di almeno 10 volte rispetto al limite più alto della norma,
  • anticorpi anti-endomisio positivi all’esame sierologico,
  • positività del fattore di rischio DQ2/8 alla tipizzazione dell’HLA e
  • graduale diminuizione dei sintomi caratteristici della celiachia dopo avere assunto una dieta senza glutine.

non è necessaria l’esecuzione della biopsia duodenale, in quanto può essere già fatta dagnosi di celiachia.

Quando invece il paziente è un adulto la duodenoscopia con biopsia della mucosa duodeale si rende necessaria per la dagnosi e per fare diagnosi differenziale con alcune patologie che subentrano in età adulta.

Tipizzazione HLA

Quando l’esame sierologico risulta negativo ma il paziente presenta comunque delle alterazioni della mucosa intestinale o nel caso in cui il paziente con diagnosi dubbia abbia già cominciato una dieta senza glutine può essere fatta la tipizzazione dell’HLA.

La tipizzazione dell’HLA (ovvero l’MHC nell’uomo) è un test di suscettibilità che serve a valutare la maggiore o minore predisposizione genetica a sviluppare la malattia.

Alcuni geni dell’HLA presentano dei fattori di rischio (DQ2, DQ8 o DQB1*02) in presenza dei quali la probabilità che si sviluppi la malattia aumenta. Se invece i fattori di rischio non sono presenti è quasi impossibile che il paziente diventi celiaco.

Questo test viene utilizzato anche per escludere la patologia celiaca in alcuni gruppi di pazienti a rischio, ovvero quei pazienti che hanno almeno una delle seguenti caratteristiche:

  • Familiarità di I grado per celiachia. Il fratello di un celiaco ha infatti almeno il 10% in più di sviluppare la malattia.
  • Deficit selettivo IgA sieriche
  • Patologie autoimmuni associate (soprattutto diabete tipo 1 e tiroidite)
  • Sindrome di Down
  • Sindrome di Turner
  • Sindrome di Williams

 

È stato visto che le patologie autoimmuni hanno una percentuale di incidenza del 13,9% superiore nei malati di celiachia rispetto agli individui sani.

 

Questo test così come quelli visti in precedenza ci danno informazioni sulla probabilità della malattia, ma non ci danno certezza della sua comparsa. L’unico esame che può farlo è la Biopsia duodenale.

 

Biopsia duodenale

Se i primi tre erano esami di screening, la biopsia duodenale è ancora oggi considerata il gold standard per la diagnosi di celiachia.  È il più invasivo degli esami precedenti, infatti normalmente viene eseguita mediante esofago-gastroduodenoscopia, ovvero inserendo una sonda per via orale fino a raggiungere la parete interna dell’intestino.

Non prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti.

Verranno prelevati dei minuscoli campioni di parete intestinale in più zone, in quanto le alterazioni della mucosa intestinale potrebbero avere una distribuzione non omogenea.

La sonda è collegata a dei monitor con i quali è possibile avere una visione macroscopica dell’intestino. In presenza del morbo celiaco, la parete intestinale ha un aspetto alterato, i villi possono avere una morfologia anomala e/o possono presentare atrofia, inoltre si può notare iperplasia delle cripte ghiandolari.

Alla biopsia segue l’esame istologico, nel quale vengono analizzati i campioni prelevati  in fase di biopsia. In questo modo è possibile misurare i linfociti presenti nell’epitelio intestinale e individuare eventuali depositi di IgA. Il cui aumento costituiscono un valido parametro per la diagnosi di celiachia.

La celiachia è una malattia sociale in quanto coinvolge non solo l’individuo affetto dalla patologia, ma anche le famiglia, le scuola, i sistemi sanitari, gli ambienti lavorativi e il settore alimentare. Per questo motivo un’ adeguata formazione alla dieta senza glutine, unica terapia possibile, è  auspicabile in tutte le istituzioni e i settori coinvolti.

 

 

 

Francesca Rallo