tumore alla tiroide

Tumore alla tiroide: cos’è l’esame dell’ago aspirato?

Marco Giglia tumori

Struttura della tiroide

Prima di parlare del tumore della tiroide è necessario riconoscerne le principali caratteristiche strutturali e fisiologiche. La tiroide inizia il suo sviluppo a 4 settimane circa dal concepimento, originandosi alla base della lingua. Da qui durante lo sviluppo fetale discende lungo un condotto detto dotto tireoglosso nella sua sede naturale, ovvero al davanti dei primi anelli tracheali, sotto alla laringe. Nella maggior parte dei casi il dotto tireoglosso scompare, ma talora possono rimanere alcuni suoi residui, sotto forma di cisti del dotto tireoglosso.
Nell’adulto, la tiroide rappresenta la più grande ghiandola a secrezione endocrina, pesa circa 20 g, è costituita da 2 lobi laterali, da un istmo tra i due e, nell’80% circa dei casi, anche dal lobo piramidale; quest’ultimo si estende in alto per una distanza dalla parte sinistra del margine superiore dell’istmo. L’intera ghiandola è rivestita da una sottile capsula connettivale, dalla quale originano numerosi setti fibrosi che penetrano nella ghiandola, dividendola in numerosi lobi, che sono ulteriormente divisi in lobuli, ciascuno costituito da gruppi di 20-40 follicoli, uniti fra loro da una sottile pellicola di natura connettivale.
Ogni singolo lobulo, nutrito da una sua propria arteria e drenato dalla sua propria vena, rappresenta l’unità di base anatomica e funzionale della tiroide.
I follicoli si presentano come strutture grossolanamente sferiche, di circa 30 µ di diametro; sulle loro pareti sono allineate le cellule follicolari che circondano il secreto chiamato colloide. Questo secreto contiene la tireoglobulina, che rappresenta il precursore degli ormoni attivi.
Le cellule parafollicolari o cellule C, che si trovano nel contesto della tiroide, secernono la calcitonina e rappresentano il tipo cellulare predominante nel tumore midollare della tiroide.
La tiroide è riccamente vascolarizzata da un flusso ematico che rappresenta circa il 5% della gittata cardiaca; l’apporto ematico è garantito da 4 arterie: 2 arterie tiroidee superiori e 2 arterie tiroidee inferiori. Numerosi sono i vasi linfatici che dalla tiroide drenano in diverse stazioni linfoghiandolari. La prima zona di drenaggio linfatico è rappresentata dai linfonodi situati lungo la linea mediana al di sopra dell’istmo e dai linfonodi mediastinici superiori; una zona di drenaggio successiva è rappresentata dai linfonodi laterali del collo situati lungo le vene giugulari interne.

Funzioni della tiroide

La funzione endocrina della ghiandola tiroidea consiste nella sintesi e nella secrezione di calcitonina e ormoni iodati, sotto l’effetto degli ormoni ipofosari:
• La calcitonina, secreta dalle cellule C o parafollicolari, agisce elettivamente sul ricambio osseo e sul metabolismo calcio-fosforo, con effetto prevalentemente ipocalcemizzante, in antagonismo (effetto contrario) al paratormone, secreto dalle paratiroidi. La calcitonina è secreta in risposta ad un’ipercalcemia e sembrerebbe essere responsabile del deposito di calcio a livello del tessuto osseo, contribuendo così al mantenimento dell’integrità dello scheletro. La determinazione della concentrazione sierica di calcitonina può essere utile nella diagnosi di tumori midollari della tiroide. Nei pazienti affetti da tali tumori,i livelli di questo ormone nel siero e nelle urine sono solo lievemente aumentati
• Gli ormoni iodati sintetizzati dalla tiroide sono la tiroxina o T4 e la triiodotironina o T3. Lo iodio introdotto nell’organismo con gli alimenti e con l’acqua viene assorbito a livello della mucosa dell’intestino e portato nelle cellule epiteliali dei follicoli tiroidei, dove viene incorporato nell’aminoacido tirosina per formare le iodotirosine inattive (monoiodotirosina o MIT e diiodotirosina o DIT), che saranno combinate per formare gli ormoni finali.
• La sintesi e la secrezione degli ormoni tiroidei sono regolate da due fattori, uno secreto dall’adenoipofisi, il TSH (Thyroid Stimulating Hormone) ed uno ipotalamico, il TRH (Thyrotropin Releasing Hormone). L’equilibrio esistente tra ipofisi e tiroide si basa su un meccanismo di feedback negativo: quando aumenta la concentrazione degli ormoni tiroidei circolanti, si verifica un blocco della sintesi di TSH, mentre la diminuzione degli stessi è causa di una maggiore produzione di TSH. Il TRH, prodotto nell’ipotalamo, raggiunge le cellule tireotrope dell’ipofisi e stimola la sintesi e la secrezione di TSH

Il nodulo tiroideo

È necessario distinguere i tumori dai noduli tiroidei. Un nodulo tiroideo è una piccola massa di tessuto tiroideo che può avere natura neoplastica o non neoplastica. Sono molto frequenti nella popolazione adulta, scoperti tramite palpazione della tiroide (irregolarità, piccola bozza della tiroide) o come incidentalomi durante altri esami. Possono essere multipli (questi sono spesso associati al gozzo endemico) o singoli (nodulo solitario); diverse ricerche asseriscono che i noduli solitari abbiamo una maggiore possibilità di essere neoplastici. I noduli tiroidei vengono discriminati tramite la scintigrafia tiroidea in “noduli caldi” e “noduli freddi”. La scintigrafia si esegue iniettando un mezzo di contrasto radioattivo (radionuclidi iodomimetici in genere) simile allo iodio captato dalle cellule follicolari. I noduli con una maggiore attività metabolica (che captano quindi più radionuclidi) vengono definiti caldi (ridotto rischio neoplastico), quelli con attività ridotta vengono definiti freddi (maggiore rischio neoplastico), quelli con un’attività nella media isocaptanti (molto ridotto ma non nullo rischio di essere neoplastici). Non essendo un esame completamente diagnostico, la scintigrafia tiroidea ha perso valore a favore dell’ecografia tiroidea, poco costosa, senza controindicazioni e facile da effettuare. I noduli vengono distinti in base a dimensioni,forma, ecogenicità, vascolarizzazione e altro in lesioni a basso rischio e lesioni ad alto rischio. Tuttavia l’esame con il maggiore significato diagnostico resta l’agoaspirato tiroideo.
La terapia dei noduli tiroidei consisteva nella soppressione con ormone tiroideo (grazie al meccanismo di feedback), nei casi di noduli multipli, che però è stata recentemente abbandonata perché solo pochi noduli mostrano una significativa riduzione delle loro dimensioni. Attualmente nella maggior parte dei centri non si ritiene che la tiroxina sia in grado di far regredire o di far scomparire noduli tiroidei solitari. La terapia chirurgica dei noduli tiroidei viene effettuata sulla base di alcune importanti indicazioni: sospetto di neoplasia; sintomi da compressione; ipertiroidismo; immersione retrosternale; alterazioni estetiche del collo. I noduli solitari freddi alla scintigrafia, solidi all’ecografia e sospetti all’indagine citologica devono essere asportati.

L’ago aspirato tiroideo

L’agobiopsia percutanea (o fine needle aspiration) è di grandissima utilità, se si dispone della competenza e dell’abilità di un citologo con esperienza specifica. I risultati dell’indagine citologica vengono solitamente classificati in base alla presenza di: cellule maligne, benigne, sospette o di difficile classificazione, materiale inadeguato o insufficiente; in quest’ultimo caso è opportuno ripetere l’indagine. L’incidenza di falsi positivi è rara, ma il 20% circa delle risposte riporta la presenza di cellule sospette o di difficile classificazione e il 5% di quelle definite benigne risultano essere maligne all’indagine istologica definitiva. L’agobiopsia percutanea non dovrebbe essere eseguita nei pazienti precedentemente irradiati al collo, poiché i tumori indotti da radiazioni pregresse sono nella maggior parte dei casi multifocali e pertanto una biopsia negativa non escluderebbe la presenza di una neoplasia. Recentemente sono state rilasciate nuove linee guida che identificano i noduli su cui eseguire l’agoaspirato in base ai segni ecografici: noduli di malignità di diametro ≥10mm, noduli con basso o intermedio rischio di malignità ≥20mm. Se il nodulo risulta di consistenza “eccessivamente” solida, si esegue la biopsia tiroidea, detta in inglese core needle biopsy (CNB), eseguita tramite aghi di calibro maggiore con i quali si preleva un frammento di tessuto dal nodulo. Il campione così prelevato viene dunque sottoposto all’esame citologico.

L’esame citologico della tiroide

Il referto citologico è un referto di tipo descrittivo ma permette anche di attribuire al paziente una categoria diagnostica ben definita ed identificabile con un codice numerico. Attualmente viene al momento raccomandato ai citopatologi e agli endocrinologi italiani l’impiego della Classificazione della Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica (SIAPEC) che prevede 5 categorie:
-TIR1 (10-20%) o non diagnostico: in genere dovuto a errore nel prelevamento o del processamento del campione; occorre ripetere la manovra, a meno che la lesione non sia rappresentata da una cisti pura. Ove possibile, attendere almeno un mese.
-TIR2 (60-75%) o benigno: si esegue un follow-up clinico-ecografico; occorre ripetere l’agoaspirato in caso di lesioni sospette all’ecografia tiroidea.
-TIR3 (15-20%) o lesione follicolare: è necessaria l’asportazione chirurgica nella maggioranza dei casi; il follow-up viene raccomandato solo nelle lesioni di piccole dimensioni prive di caratteri di sospetto.
-TIR4 o diagnosi di sospetto: comprende lesioni che suggeriscono un certo grado di malignità, è necessaria l’exeresi chirurgica.
-TIR5 (5% circa) o maligno: diagnosi di carcinoma papillare, carcinoma midollare, carcinoma anaplastico, linfomi, metastasi. In caso di carcinoma differenziato si raccomanda il trattamento chirurgico, ulteriori accertamenti invece in caso di linfoma, lesioni metastatiche o carcinoma anaplastico.

Tumore della tiroide

Il tumore della tiroide è una patologia per la quale si muore molto raramente. Ha una percentuale molto bassa (2% circa) anche se oggi le statistiche dicono che i tumori follicolari sono in aumento. I tumori tiroidei raramente metastatizzano e prediligono il sesso femminile perché risentono dell’effetto degli estrogeni. Vengono distinti in tumori differenziati e tumori indifferenziati, in base al grado di differenziamento della cellula tumorale. I tumori originano nella maggior parte dei casi dalle cellule follicolari (che compongono il tessuto tiroideo insieme alle cellule parafollicolari o C) e si distinguono in:
Carcinoma papillare: è la forma più frequente di carcinoma differenziato della tiroide (circa il 75%). Presenta una crescita lenta e può dare luogo a metastasi che interessano i linfonodi del collo. In alcuni pazienti il tumore è multifocale e può interessare entrambi i lobi della tiroide.
Carcinoma follicolare: rappresenta circa il 15% dei carcinomi differenziati della tiroide e può dare luogo a metastasi a distanza; colpisce per lo più persone di età superiore ai 50 anni. La tiroide appare in un primo momento normale, tuttavia le cellule epiteliali sono modificate con rapporto nucleo/citoplasma sempre a favore del nucleo e con una capacià di crescita abbastanza notevole anche se limitata alla tiroide (senza che vengano infiltrate le zone circostanti).
Carcinoma midollare: origina dalle cellule parafollicolari (o cellule C) e si caratterizza per la presenza di elevati livelli circolanti di calcitonina.
Carcinoma anaplastico: è un tipo di tumore raro (<1% dei tumori della tiroide) ma particolarmente aggressivo e di difficile gestione, in quanto dà metastasi a distanza molto precocemente. Non vi è completamente nulla del tessuto originario poiché il sovvertimento delle caratteristiche cellulari ha origine nelle mutazioni a livello di cellule staminali totalmente non differenziate. In alcuni casi il tumore anaplastico ha un aspetto insulare e da questo prende il nome (carcinoma insulare).
Altre neoplasie: il linfoma tiroideo è relativamente raro e insorge in genere in una ghiandola già affetta da tempo da tiroidite autoimmune di Hashimoto. È importante giungere ad una diagnosi di precisione di questa neoplasia, perché essa risponde bene alla radioterapia e ad altri schemi chemioterapici. Le neoplasie secondarie localizzate alla tiroide sono relativamente frequentie sono secondarie a metastatizzazione per via ematica di tumori primitivi solitamente localizzati alla mammella, al polmone, al rene oppure provenienti da melanoma maligno.
In oncologia è importante parlare di stadiazione di un tumore, in quanto questa oltre che stabilire la gravità della malattia, fornisce utili indicazioni chirurgiche e terapeutiche. Nel caso del tumore della tiroide esistono due differenti della stadiazioni, in base all’età del paziente:
Stadiazione sopra ai 45 anni:
– STADIO 1: neoplasia confinata alla ghiandola;.
– STADIO 2: coinvolgimento dei linfonodi regionali (molto raro, lo si trova nel caso del tumore anaplastico o del papillare).;
– STADIO 3: invasione dei tessuti adiacenti;
– STADIO 4: metastasi a distanza.
Stadiazione sotto ai 45 anni:
– STADIO 1: tumore senza metastasi a distanza;
– STADIO 2: tumore con metastasi a distanza.
La terapia d’elezione è l’asportazione chirurgica. Successivamente all’intervento si fa una scintigrafia per essere sicuri che il collo sia privo di qualsiasi residuo tiroideo. Nel caso in cui la scintigrafia sia negativa si agisce con la terapia sostitutiva, se la scintigrafia è positiva esiste un residuo di cellule tiroidee. In quest’ultimo caso o si reinterviene (raramente) o si effettua la siderazione: si procede come una semplice scintigrafia ma si utilizza lo iodio radioattivo. Lo iodio radioattivo ha una duplice funzione: permette di identificare eventuali metastasi e di trattare le cellule tumorali (captanti lo iodio) con radioterapia. La siderazione è molto efficace e bastano soltanto 2/3 siderazioni effettuate una volta all’anno e queste sono sufficienti per distruggere le metastasi.

Carcinoma papillare tiroideo

È il tumore maligno più frequente della tiroide, rappresentando l’85% di tutti i carcinomi tiroidei. Colpisce prevalentemente giovani adulti tra i 30 e i 40 anni di età. Il tumore ha la tendenza a rimanere localizzato nella ghiandola tiroidea e, quando metastatizza, si diffonde localmente alle stazioni linfoghiandolari del mediastino superiore ed a quelle cervicali. L’80% dei bambini ed il 20% degli adulti presentano linfonodi palpabili da localizzazione secondaria. Spesso i linfonodi sede di metastasi sono di dimensioni molto superiori rispetto al tumore primitivo, che talora può non essere rilevato alla palpazione.
Da un punto di vista prognostico, ancora più grave della diffusione linfatica è il superamento della capsula tiroidea, che, seppur raramente, può giungere sino all’invasione di importanti strutture adiacenti (esofago, trachea, nervo laringeo ricorrente). Per via ematogena (tramite il sangue) il tumore può metastatizzare a polmoni ed ossa. L’adenocarcinoma papillare può presentarsi come nodulo solitario, oppure, più frequentemente nei bambini, essere di tipo multicentrico. Il nodulo è piccolo, talora piccolissimo (4-5 mm), di colorito bianco-grigiastro, dalla superficie irregolare, di consistenza solida o cistica. La superficie di taglio è ruvida per la frequente presenza di numerosi piccoli depositi di calcio; se esistono formazioni cistiche nel suo contesto, il loro contenuto è rappresentato da un fluido acquoso di colorito bruno. Al microscopio si osservano strati singoli o multipli di elementi cellulari di tipo cuboidale o colonnare, con nuclei chiari particolarmente voluminosi, spesso con modeste atipie e scarse mitosi. Queste cellule rivestono formazioni arboriformi di tipo fibrovascolare, che protrudono all’interno di cavità cistiche o anche in tessuto apparentemente normale. Nel 40% dei casi, nel contesto dello stroma delle ramificazioni papillari si trovano delle formazioni rotondeggianti dette “corpi psammomatosi”, costituite da lamelle concentriche di tessuto che vanno incontro a processi di calcificazione che le rendono visibili all’esame radiologico. La loro presenza è quasi patognomonica per carcinoma e starebbe anche ad indicare che il tumore è di vecchia data. Esistono molte varianti istologiche del carcinoma papillare. La presenza di formazioni follicolari consente di identificare una forma di carcinoma misto o variante follicolare del carcinoma papillifero. L’adenocarcinoma papillifero è un tumore che cresce assai lentamente, è certamente uno dei carcinomi a prognosi più favorevole (sopravvivenza a 5 anni superiore al 90% ed a 10 anni di circa l’80%); ciò nonostante non può essere trascurata la potenzialità di questo tumore di trasformarsi nel tempo in una forma neoplastica a malignità più elevata. La maggior parte dei tumori papilliferi non modifica le proprie caratteristiche strutturali per un lungo periodo di tempo; ma alcuni, dopo una latenza di 20-30 anni, improvvisamente entrano in fase di anaplasia, aumentano la loro invasività sia locale sia a distanza e possono provocare morte per metastatizzazione loco-regionale e diffusa.

Segni e sintomi del tumore alla tiroide

La malattia può esordire in modo assai diverso da un paziente all’altro. Il paziente si presenta solitamente al medico con importanti segni neurologici e psichici, quali irritabilità, nervosismo, labilità emotiva, irrequietezza e iperattività; spesso riferisce una riduzione del rendimento lavorativo e/o scolastico. Caratteristico e frequente è il tremore, solitamente di piccola ampiezza e limitato alle mani. Nei casi più gravi possono osservarsi scosse muscolari diffuse a tutto il corpo. Il paziente, nell’esposizione della sua storia, si esprime con apprensione in modo rapido e concitato. Vi è iperattività dei riflessi osteo-tendinei. La cute è calda e umida, soprattutto alle mani e ai piedi; la vasodilatazione dei capillari cutanei può provocare improvvisi arrossamenti al volto, al collo e alla parte superiore del torace. L’intensa sudorazione e l’intolleranza al caldo comportano un notevole aumento della sete, che è spesso accompagnata da poliuria. I segni e i sintomi cardiovascolari sono spesso trascurati dai pazienti più giovani, ma possono costituire il quadro clinico dominante nei più anziani.
Le modificazioni emodinamiche che si verificano sono le seguenti: aumento della frequenza cardiaca e della contrattilità miocardica; aumento della gittata sistolica e della gittata cardiaca; diminuzione delle resistenze periferiche per vasodilatazione. Queste alterazioni comportano, sul piano clinico, sensazioni di cardiopalmo, extrasistolia, crisi di tachicardia parossistica e fibrillazione atriale. Nei pazienti anziani è frequente l’associazione di fibrillazione atriale e scompenso cardiaco. La perdita di peso malgrado un forte appetito è frequente, sebbene nei più giovani si possa osservare un incremento ponderale quando l’assunzione di cibo superi le richieste metaboliche (il cosiddetto fenotipo Basedow grasso). Nei pazienti anziani, invece, l’anoressia e gravi perdite di peso sono di più comune riscontro. La motilità gastrointestinale è aumentata, con aumentata frequenza di scariche, ma solo raramente con diarrea franca. Nella donna in età fertile i cicli mestruali sono conservati, sebbene in talune possa osservarsi oligoamenorrea. Nell’uomo non è raro riscontrare ginecomastia e talora una diminuzione della libido (desiderio sessuale), che peraltro sarebbe da porsi in relazione ai disturbi neuropsichici dell’ipertiroidismo. Molteplici e di diverso tipo sono le alterazioni oculari (oftalmopatia basedowiana) che possono riscontrarsi nell’ipertiroidismo. L’esoftalmo costituisce la manifestazione infiltrativa più comune dell’oftalmopatia. Anatomicamente esso è caratterizzato da aumento di volume dei muscoli orbitali e del cellulare orbitario, che è infiltrato da mucopolisaccaridi idrofili (acido jaluronico) e da cellule mononucleate, in prevalenza linfociti. Nei casi più gravi la reazione fibroblastica conduce alla scleroialinosi dei tessuti infiltrati: questo processo provoca un aumento del contenuto endorbitario con proptosi (protrusione del bulbo oculare), edema periorbitale, congestione congiuntivale, fotofobia, chemosi (edema congiuntivale), lagoftalmo (chiusura incopmleta della rima palpebrale). L’infiltrazione dei muscoli estrinseci può provocare oftalmoplegia e di conseguenza diplopia. I gradi maggiori di proptosi oculare mettono in pericolo l’integrità dell’occhio per il facile associarsi di ulcere corneali e/o compressione del nervo ottico con compromissione del visus sino alla cecità. L’oftalmopatia basedowiana è nella maggior parte dei casi bilaterale, anche se non sempre simmetrica; attualmente la sua evoluzione può essere valutata e monitorata oltre che con l’esoftalmometria, con la TC delle regioni orbitarie, l’ecografia ad alta risoluzione dell’orbita e la RMN. Il mixedema pretibiale è un segno raro, ma tipico dell’ipertiroidismo in fase attiva o trattato precedentemente. Si presenta come un indurimento cutaneo irregolare, talora con superficie a “buccia d’arancia”, localizzato bilateralmente in regione pretibiale e sul dorso dei piedi. L’aspetto è simile a quello del linfedema, ma diversamente da questo non consente la formazione del segno della fovea alla compressione digitale. La lesione è costituita dalla deposizione nello spessore del derma di sostanze mucinose che contengono glicosaminglicani, condroitinsolfato e acido ialuronico.

Fonti:
Il tumore della tiroide, lez. a cura della dott.ssa Matilde Todaro, docente di Patologia Oncologica presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli studi di Palermo

Medicina interna, Claudio Rugarli
Chirurgia generale, Renzo Dionigi

Marco Giglia