scoliosi lombare

Scoliosi lombare

Alessandra Sorano ortopedia

La scoliosi è un quadro patologico nel quale la colonna vertebrale risulta disallineata rispetto all’asse centrale del corpo, comportando così una deformità di grado variabile.

Non esiste un limite in termine di sede riguardo alla sua presentazione; possiamo riscontrarla, infatti, a qualsiasi livello del rachide: dal tratto cervicale, superiormente, a quello lombare, inferiormente.
Si tratta di una patologia non completamente reversibile, poiché correlata non solo alla deviazione dei corpi delle singole vertebre dall’asse, ma anche caratterizzata dalla torsione di ciascuna vertebra coinvolta rispetto alla propria posizione fisiologica.

Quando si diagnostica una scoliosi strutturale (aggettivo fondamentale per distinguerla da quelli che sono semplici atteggiamenti posturali scoliotici), si ha la necessità di comprendere quale sia la causa che l’abbia generata, in modo da rendere la terapia scelta il più efficace possibile.
Nella stragrande maggioranza dei casi la scoliosi strutturale appare di natura idiopatica, o in altre parole non si è in grado di riconoscere una causa univoca che l’abbia provocata; nella rimanente percentuale dei casi, invece, si tratta o di una forma congenita (associata molto spesso a patologie a carattere neurodegenerativo, o in alternativa a malattie che compromettono il funzionamento dei tessuti connettivi più o meno specializzati del nostro corpo), o, infine, di una forma acquisita, in cui l’affezione compare in seguito ad un trauma o per esempio ad un’infezione.

Sedi in cui si manifesta la scoliosi

La scoliosi è il frutto di un mal posizionamento vertebrale e pertanto può strutturarsi a livello di qualsiasi distretto nel contesto del rachide.
Analizzando le forme di scoliosi idiopatica, che rappresentano la percentuale più presente nella nostra popolazione, rileviamo che le sedi coinvolte sono:

Sede cervicale: è una regione che di per sé ricopre soltanto l’1% delle forme totali di scoliosi idiopatica. Di fatto il segmento cervicale non è tra le regioni più colpite e solo occasionalmente può dare segno di sé con un tipico “mal di collo”.
Tipicamente, comunque, si manifesta a livello delle ultime vertebre cercivali.

Sede toracica o dorsale: rappresenta circa il 22% delle forme di scoliosi idiopatica nell’ambito di una popolazione di riferimento adulta. E’ forse la seconda regione più frequentemente colpita, che, proprio per la sua localizzazione e la stretta continuità con la antistante cavità toracica, rappresenta anche la forma che più facilmente si manifesta tramite complicanze viscerali toraciche (polmonari, cardiache, etc.).
La scoliosi toracica idiopatica, inoltre, tende più comunemente a strutturarsi con una convessità destra.

Sede lombare: la regione lombare è quella maggiormente colpita dalla patologia scoliotica, attestando la sua percentuale di frequenza intorno al 25% del totale delle forme idiopatiche. Inoltre, in più del 70% dei casi si manifesta con una curvatura (convessità) sinistra.

Sede toraco-lombare o dorso-lombare: si tratta di curve doppie, che pertanto presentano un tasso di peggioramento del quadro superiore.

A prescindere dalla sede coinvolta, è bene ricordare che non esistono soltanto curve singole o uniche; anzi è molto frequente il riscontro di curve doppie definite curve a “S italica”, in cui sono coinvolti due segmenti diversi del rachide, che presentano, però, due direzioni di curvatura opposte: una regione è convessa a destra e l’altra a sinistra, o viceversa.
Il fatto che la curva sia doppia rappresenta un parametro prognostico negativo, in quanto sembrerebbe che questa tipologia di curve presentino una maggiore tendenza alla progressione rispetto a quelle singole.

Colonna vertebrale lombare

La colonna vertebrale è costituta dalla ripetizione in successione di un modulo che si mantiene costante: vertebra-disco intervertebrale-vertebra.
A livello di ciascun distretto, però, la morfologia di ciascuna vertebra avrà caratteristiche proprie che la contraddistinguono dagli altri segmenti.
Nel dettaglio, a livello lombare riscontriamo 5 vertebre che si frappongono tra la regione toracica e quella sacrale.
Fisiologicamente le vertebre lombari hanno una morfologia a cuneo, caratterizzata, quindi, da un maggiore spessore del corpo della vertebra anteriormente che non posteriormente.
In linea generale, la grandezza del corpo (vertebrale) cresce in termini di dimensioni man mano che proseguiamo dalla regione cervicale a quella lombo-sacrale. E in effetti la dimensione del corpo delle vertebre a quello livello è massiccia: si tratta di corpi vertebrali molto voluminosi.

Paramorfismo e dismorfismo a livello lombare

Molto frequentemente il paziente si rivolge al medico perché avverte un fastidioso (e talvolta anche incessante) mal di schiena a livello lombare. Ma siamo sicuri che si tratti sempre di scoliosi?
Per rispondere a questa domanda, analizziamo le più comuni cause di mal di schiena nel soggetto adulto.

  • Contratture muscolari: le cosiddette contratture antalgiche, ovvero frutto di una risposta nei confronti del dolore provato per un motivo di qualsiasi natura.
    Il muscolo va in contro a uno stato di accentuata contrazione per attuare un puro meccanismo di difesa: se quel distretto è bloccato dalla contrattura, non possiamo muoverlo, e non muovendolo evitiamo di creare ulteriori danni e/o peggioramenti del quadro.
    La contrattura antalgica può essere generata in virtù della presenza di un’ernia del disco per esempio (condizione molto frequente nel paziente adulto), oppure può derivare dalla presenza di un’infezione a livello del rachide che genera infiammazione, richiamo di cellule del sangue e produzione di fattori algogeni (che stimolano appunto il dolore). Altre condizioni plausibili per cui si manifesta una contrattura di difesa sono i tumori presenti a livello del corpo delle vertebre; in particolar modo questi possono essere tumori primitivi a carattere erosivo o destruente, o tumori secondari (metastasi), come per esempio a questo livello metastasi che provengono dal carcinoma polmonare o da quello di prostata e mammella, per esempio.
    Infine, possono rientrare sempre in questa categoria condizioni di dolore meccanico come ad esempio il noto “colpo della strega”.
  • Ernie del disco: è una condizione molto frequente a livello lombare, probabilmente sia perché si tratta di una regione che più di altre è sottoposta a un carico, sia perché è una parte della colonna estremamente mobile. Inoltre, da un punto di vista strutturale, esiste a questo livello anche un fattore “predisponente“ l’erniazione: la conformazione del legamento longitudinale posteriore (struttura che accompagna la colonna per tutta la sua lunghezza). Questo legamento ha una forma vagamente triangolare, in cui la punta della figura è rivolta verso il basso. Normalmente la sua funzione è quella di dare stabilità alla colonna, creando inoltre una barriera protettiva che si oppone all’eventuale dislocamento del disco intervertebrale. Dal momento che, però, inferiormente (quindi a livello lombare) ha una sezione ridotta, è più facile che rimanga uno spazio libero, scoperto sui lati, che in presenza di fattori predisponenti, “facilita” la fuoriuscita del nucleo polposo del disco (più che facilitarla in realtà, non si oppone semplicemente all’erniazione).

Il termine “ernia” giustifica appunto il concetto di erniazione del nucleo centrale del disco intervertebrale dalla sua fisiologica localizzazione. Dislocandosi dalla sua sede canonica può entrare a contatto con strutture nervose ivi passanti e irritarle o, nella peggiore delle ipotesi, danneggiarle.
Anche in questo caso, in realtà, si avrà una contrattura riflessa (antalgica) e anche in questo caso vi sarà un’importante limitazione funzionale della colonna.

  • Lombosciatalgia e lombocruralgia: l’infiammazione del nervo sciatico o del nervo crurale può predisporre alla percezione di un dolore lombare, la cui caratteristica è la irradiazione alla gamba e al piede (quest’ultimo però è solo il caso dello sciatico danneggiato).
  • Tumore osseo: il tumore, come precedentemente detto, può essere tanto primitivo quanto secondario.
  • Postura scorretta: la postura nasce dall’integrazione di più sistemi cooperanti, come il cervello, l’apparato vestibolare e l’apparato di recettori osteo-muscolo-tendinei periferici. Può essere definita come l’insieme di atteggiamenti che il soggetto assume nello spazio in un determinato momento.

Quando la postura non è ottimale, perché per esempio il paziente deambula male e scarica il peso in maniera impropria sulla colonna, o perché ad esempio il soggetto è affetto da un’eterometria degli arti inferiori (che hanno lunghezze differenti), o un’asimmetria del bacino; accade che la postura è anomala e ciò che ne risulta è una deviazione della colonna dall’asse.

Ciascuna di queste condizioni che comportano mal di schiena, comunque, più che trovare una correlazione con la scoliosi strutturale, tende a provocare quadri di paramorfismi: ovvero atteggiamenti posturali non fisiologici che risultano correggibili a seguito di adeguato trattamento.

Quand’è, quindi, che il mal di schiena può essere ricondotto ad una scoliosi lombare?

Nel momento in cui evidenziamo sia clinicamente sia radiograficamente, la presenza di una rotazione dei corpi delle vertebre lombari (che possono per altro avere in tale patologia una morfologia alterata) associata alla deviazione del rachide dall’asse centrale.

Sintomi della scoliosi lombare

I sintomi della scoliosi lombare tendono a essere manifesti soltanto nei casi di scoliosi più eclatanti, ovvero nei casi più severi e accentuati. E’ difficile che una forma di pochi gradi infici la qualità di vita del paziente.
Qualora dovessero essere presenti, i sintomi caratteristici sarebbero:
Mal di schiena;
Turbe intestinali: la dislocazione del tratto lombare della colonna può limitare lo spazio a disposizione delle anse intestinali nell’ambito della cavità addominale, predisponendo a turbe del funzionamento dell’apparato digerente;
Limitazione funzionale: soprattutto correlate alla presenza di contratture muscolari protettive.

Diagnosi radiologica

La lastra radiografica rappresenta ad oggi l’unico strumento in grado di condurci ad una diagnosi di certezza della scoliosi; partendo dal presupposto, però, che la valutazione clinica del paziente sia sempre il primo passo utile per la valutazione del quadro patologico.

L’esame obiettivo viene fatto senza indosso indumenti (eccezion fatta per le mutande) in modo da evitare che la presenza di corpi estranei possa inficiare la valutazione clinica. L’esame viene fatto sia in piedi, che in posizione supina e seduta.

L’esame radiografico viene fatto richiedendo sia una proiezione antero-posteriore, che una latero-laterale se vi è il contestuale sospetto di una cifosi.
L’esame viene ripetuto sia in posizione supina, sia all’in piedi, sia in “bending”, ovvero durante l’inclinazione laterale della colonna.

Il referto riporterà le seguenti tipologie di descrizione (esempi):
(roto-)scoliosi lombare dx convessa
scoliosi lombare sx convessa
scoliosi a s italica, etc.

In altri termini: scoliosi che si manifesta a livello lombare, e in cui la convessità della curva di deviazione è rilevabile a destra (o sinistra); oppure: scoliosi caratterizzata da due curve primarie (entrambe sedi di deformità, quindi)in sequenza, etc.

Possibilità terapeutiche

Il trattamento viene scelto in funzione del grado di scoliosi che il paziente presenta, e tiene conto sia dell’età anagrafica del soggetto, che dell’età scheletrica dello stesso.

Le possibilità terapeutiche sono molteplici, sebbene in realtà nessuna cura attualmente è in grado di ripristinare una totale condizione di normalità della colonna.

  • Nelle forme più lievi si consiglia un percorso riabilitativo di chinesiterapia, associato ad un attento follow up del paziente.
  • Nelle forme moderate si suggerisce l’associazione di chinesiterapia e utilizzo del corsetto (busto ortopedico).

Ciascun corsetto ha delle peculiarità che lo contraddistinguono dagli altri, e che lo rendono più o meno adeguato a impieghi differenti.
A livello lombare, in particolar modo trovano indicazione corsetti come:
il “Lapadula” che è costruito in polietilene e che necessita di una buona riducibilità della curva; il corsetto “Cheneau” che può arrivare fino a circa la quarta vertebra toracica, e il corsetto “Riviera” considerato ottimale, in quanto per la sua fisionomia non compromette la integrità strutturale delle coste anteriori.

Infine, è importante sottolineare quanto possa essere utile, soprattutto per la modulazione dei sintomi e per la prevenzione di possibili complicanze, l’affiancamento di una terapia prettamente fisiatrica a quella ortopedica standard.
La fisiatra propone in quest’ambito dei programmi riabilitativi che mirano, sebbene tramite tecniche differenti, a riassestare le tensioni muscolari, in modo da dare un valido sostegno strutturale alla colonna vertebrale.

 

Fonti:

Core Curriculum di Gallinaro, D’Arienzo, Innocenti: Ortopedia e traumatologia;

Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione a cura di N. R. Gatto e M. Monticone

 

 

 

 

Alessandra Sorano