scoliosi

Scoliosi: cosa è nel dettaglio e qual è il trattamento di riferimento

Alessandra Sorano ortopedia

La scoliosi è una deformità della colonna vertebrale caratterizzata da una deviazione permanente della stessa dal suo asse di riferimento.
Nel dettaglio, per definire questa condizione patologica, è fondamentale prendere come punto di riferimento il piano frontale; normalmente, infatti, se provassimo a tracciare il profilo di ciascuna vertebra (posteriormente) otterremmo una linea dritta, mentre se ripetessimo la stessa operazione in un paziente affetto da scoliosi, noteremmo che questa linea immaginaria che abbiamo tracciato è curva, ed è spostata rispetto all’asse centrale.

Secondo alcuni autori, in effetti, esiste una forma di scoliosi che può essere ritenuta parafisiologica, quindi non patologica; e questa si manifesterebbe a livello del torace, dove probabilmente sarebbe il risultato dell’ingombro dato dalla presenza del cuore e dei grossi vasi che da esso si dipartono. Perché la deviazione venga considerata ancora accettabile, però, deve essere misurata al di sotto di circa 10°.

Nella definizione di una forma scoliotica è importante porre l’accento su un fattore: la perennità con cui si manifesta questa deformazione della colonna.
In particolare, infatti, si tratta di un dismorfismo (termine con il quale si indica la genesi strutturale della patologia) che deriva da un’anomala rotazione dei corpi delle vertebre che compongono il rachide (colonna). Questa condizione rende quasi impossibile il ripristino totale di una condizione fisiologica di allineamento delle vertebre, motivo per cui nella maggior parte dei casi la scoliosi non viene considerata come una patologia dalla quale si può guarire completamente. L’incapacità di risoluzione del quadro non sta tanto nella possibilità di ridurre la deviazione (cosa per altro assolutamente fattibile tramite terapia), ma risiede nell’impossibilità attuale di effettuare un atto di derotazione dei corpi vertebrali.
E’ utile tenere a meno questo elemento, poiché è il principale tratto distintivo della scoliosi, grazie al quale siamo in grado di fare diagnosi differenziale con forme di “paramorfismi”, forme correggibili e molto meno preoccupanti.

Epidemiologia e classificazione della scoliosi

Si stima che il 2-4% di soggetti in età compresa tra i 10 e i 16 anni presenti una forma di scoliosi lieve.
Effettivamente si tratta di una patologia ampiamente diffusa che può manifestarsi in qualsiasi momento nelle varie fasi di sviluppo nella vita di un soggetto, presentando di volta in volta caratteristiche e prognosi differenti.
Per quanto riguarda la predilezione di genere, invece, si considera un pari coinvolgimento di maschi e femmine, se la forma scoliotica si attesta intorno ai 10° di deviazione; mentre se valutiamo forme di scoliosi più avanzate (dai 20° in su), sembrerebbe che ad essere più colpito sia il sesso femminile con un rapporto di circa 5 ad 1.

Classificare una patologia come la scoliosi entro range ben definiti risulta abbastanza complesso, in quanto sono molteplici i punti di vista da cui possiamo approcciarla. Per esemplificare le cose, si propone il seguente schema basato sulla valutazione di quattro parametri cardine:

Età anagrafica del paziente affetto:

-Scoliosi Neonatale;
-Scoliosi Infantile;
-Scoliosi Giovanile;
-Scoliosi Adolescenziale.

Eziologia (causa scatenante):

-Scoliosi idiopatica, in altre parole associata a causa non nota;
-Scoliosi congenita, manifesta, quindi, fin dalla nascita;
-Scoliosi acquisita.

Sede della colonna in cui si evidenzia la deformità:

Cervicale, non molto frequente;
-Toracica;
Lombare;
-Toraco-lomabari o dorso-lombari;
-Cervico-dorsali.

Entità della deviazione della colonna dall’asse:

-Lieve;
-Moderata;
-Grave.

Siamo sicuri che si tratti proprio di scoliosi?

Un errore in cui spesso s’incorre è quello di ritenere che qualsiasi forma di apparente deviazione della colonna dall’asse centrale rappresenti un caso di scoliosi strutturale. In realtà dobbiamo sempre porre una differenziale tra una scoliosi strutturale, appunto, ovvero descritta sulla base di una problematica fisica (organica) vera e propria; e una forma conosciuta con il nome di “paramorfismo” che consiste più che altro in un atteggiamento posturale non corretto.
In altri termini si definisce paramorfismo quell’inclinazione laterale del rachide (colonna) senza che vi sia una contestuale rotazione dei corpi delle vertebre.
La deviazione è visibile sempre sull’asse frontale e non necessariamente deve essere considerata come un preludio di una scoliosi strutturale; anzi, nel 90% dei casi circa, questa evoluzione non si verifica proprio.
Le cause di una scoliosi non strutturale o paramorfismo, sono principalmente:
Postura non consona;
Eterometria: è una condizione che si ha quando i due arti inferiori hanno lunghezze differenti. Generalmente, se la differenza non è eccessiva, si corregge il disturbo con semplici rialzi plantari;
Posizioni antalgiche: pensiamo a condizioni come il “colpo della strega” o la presenza di un’ernia del disco, o ancora la presenza di infiammazioni della colonna o la presenza di tumori; sono tutte patologie che costringono il paziente ad assumere una postura scorretta che nel tempo può predisporre a questa deviazione della colonna;
Di compenso: l’asimmetria del bacino, per esempio, impone un compenso posturale della schiena mirato al mantenimento dell’equilibrio;
Isteriche.

Scoliosi idiopatica

L’80% delle forme di scoliosi è idiopatica. In altri termini la patologia viene considerata idiopatica quando si presenta in un soggetto che può essere definito altrimenti sano.
Compare generalmente tra i 10 e 12 anni, anche se abbastanza frequentemente si diagnostica in femmine nella fase di sviluppo adolescenziale. Non si sa ancora quale sia il motivo di questa predilezione di genere, anche se si ipotizza che possa essere correlata alla maggiore velocità di accrescimento delle femmine rispetto ai maschi proprio in fase puberale; oltre a questo, per altro, si ipotizza che possa rientrarci anche una genesi ormonale.

Le plausibili (ma non accertate univocamente) cause di scoliosi idiopatica sono:

Genetica: sono stati condotti diversi studi a riguardo che dimostrano come ci sia una sorta di ereditarietà della patologia. In effetti si pensa che la figlia di una madre scoliotica abbia il 50% di possibilità di manifestare la stessa patologia (si considera in tal senso soltanto una parentela di primo grado).
E’ importante sottolineare però, che si sta parlando soltanto di una maggiore frequenza con cui si rileva in queste tipologie di pazienti la scoliosi; ciò significa che non si sta parlando di uguale gravità o tasso di evolutività della patologia.
Facendo un esempio pratico per chiarire il concetto: la madre può avere avuto una scoliosi grave, di oltre 40°, e la figlia (se la eredita), può manifestare una forma più blanda e per nulla progressiva. Si può ereditare quindi la predisposizione alla malattia e non la stessa forma di patologia in termini di grado o gravità!

Fattori ossei-muscolari-legamentosi: appartengono a questa categoria sia le alterazioni della strutturazione delle ossa del nostro corpo durante la fase di accrescimento; sia patologie del collagene o forme patologiche che si associano a un indebolimento generalizzato della muscolatura;

-Fattori ormonali: potrebbero essere coinvolti nella misura in cui sono i diretti responsabili dell’accrescimento corporeo durante le varie fasi di sviluppo.
Si ritiene, infatti, che un rapido accrescimento possa influire sull’insorgenza della patologia. E’ comune l’idea che la scoliosi sia, infatti, la patologia dei soggetti alti;

Fattori posturali.

In ultimo, è bene fare riferimento a una teoria in via di formazione negli ultimi anni, secondo cui la genesi della scoliosi idiopatica sarebbe da ricercare in una non corretta integrazione dei sistemi deputati al mantenimento dell’equilibrio, della postura e del movimento.

Scoliosi congenita

E’ una forma grave che si manifesta fin dalla nascita del bambino.
Può essere dovuta a più fattori, i principali dei quali sono:
-Imperfetta formazione della struttura di una vertebra;
-Dismorfismo (deformità) della regione lombo-sacrale;
Spondilolisi: è un fenomeno che comporta lo scivolamento della vertebra superiore su quella inferiore;
Spondilolistesi: è una condizione che nasce da una frattura di una porzione della vertebra (istmo) che comporta lo scivolamento della vertebra sovrastante su quella sottostante.

Scoliosi acquisita

La scoliosi è definita “acquisita” quando si manifesta in seguito ad un trauma o all’insorgenza di una qualsiasi patologia correlabile.
Le forme più frequenti sono quelle che hanno una base neurologica, come ad esempio la poliomielite o la siringomielia.
Nel primo caso si tratta di una patologia che quando si manifesta agli arti inferiori può compromettere fortemente la capacità deambulatoria del paziente; mentre può indurre una gravissima cifo-scoliosi, se ha un esordio vertebrale.
Il bersaglio del virus della Poliomielite sono i neuroni di moto che, perdendo la loro funzionalità, non possono rendere trofico e performante il muscolo. Il soggetto, quindi, sperimenterà passo dopo passo un collasso della sua struttura di sostegno.

La siringomielia, invece, è una patologia non particolarmente frequente che nasce da una dilatazione progressiva del canale che accoglie il midollo spinale nel contesto della colonna vertebrale.

Forme di scoliosi correlate a patologie genetiche

Sindrome di Marfan: è una patologia che deriva dalla compromissione del tessuto connettivo, e oltre ai sintomi caratteristici, come la lassità muscolo-legamentosa, problemi cardiaci, problemi oculari e deformità strutturali, si associa anche alla presenza di scoliosi.

Neurofibromatosi: è una patologia che colpisce sia le cellule nervose sia quelle muco-cutanee, inducendo la formazione di numerose macchie caffè-latte e piccoli tumoretti benigni della pelle (fibromi) e del tessuto nervoso (neurofibromi). Queste ultime formazioni sono in grado di erodere l’osso di cui è composta una vertebra inducendo una deformità strutturale che coincide, appunto, con la scoliosi;

Patologie neurodegenerative: tra cui un esempio classico è rappresentato dalla distrofia di Duchenne.

Età critica: qual è?

L’età d’insorgenza della scoliosi è un fattore molto importante in ambito diagnostico, poiché condiziona la storia clinica della patologia.
Si ritiene che la fase più critica in assoluto sia quella pre-adolescenziale: perché?
Perché si manifesta in soggetti che hanno ancora davanti diversi anni di vita prima di raggiungere la maturità scheletrica (che si ottiene in fase post-puberale) e quindi, si tratta di una scoliosi che ha un margine di peggioramento maggiore, proprio perché man mano che il bambino/ragazzo cresce, può “crescere” con lui/lei anche il grado di scoliosi.
Le forme che si presentano in età adolescenziale, infatti, hanno un’evoluzione molto più controllabile e lenta, proprio perché si strutturano in colonne che stanno già terminando il loro accrescimento.

La forma più rara è forse quella che si rileva già in epoca infantile e fortunatamente nella maggior parte dei casi tende a risolversi da sola, meritando per tal motivo l’appellativo di “resolving scoliosis”.

Sedi maggiormente colpite

Le sedi maggiormente coinvolte sono: quella toracica, quella lombare e quella toraco-lombare.
La regione cervicale, di per sé, non è tra le sedi più frequentemente colpite, anche se non è rara la presentazione della deformità tra le ultimissime cervicali e le prime toraciche.

La forma toracica, così come quella toraco-lombare, tende a presentarsi in più del 90% dei casi a destra; mentre le forme lombari si localizzano più frequentemente a sinistra.

N.B: Quando si legge che la curva scoliotica è strutturata a destra, si fa riferimento al lato verso il quale rileviamo una convessità, o in altri termini, una deviazione dall’asse. Nel caso dell’esempio, quindi, la convessità si presenta sul lato destro.

Come si evince dalla descrizione precedente, è molto frequente la presenza della deformità a livello di più regioni contemporaneamente; e in linea di massima si ritiene che quanto più grande sia la curva di deviazione (cioè tante più vertebre coinvolga nella colonna), minore sarà la gravità del quadro. Sebbene questo dato possa sembrare paradossale, non dobbiamo dimenticarci che ciò che rende più o meno grave la curva in termini di evolutività, è proprio l’ampiezza dell’angolo di curvatura di questa deviazione. Si tratta di un parametro semplice da reperire, infatti è un dato (l’ ampiezza dell’angolo di Cobb, così definito) direttamente estrapolabile da un radiografia della colonna.

Un altro fattore da considerare sulla sede in cui si struttura la scoliosi è la stabilità della curva. Si è visto, infatti, che i dismorfismi lombari tendono a essere più instabili quando sono presenti in età post-adolescenziale; mentre le curve conosciute con il nome di “s italica” (così chiamate perché caratterizzate da due curve primarie in continuità che hanno direzioni diverse), tendono ad essere più stabili in età adulta e più instabili in età infantile.
Un esempio di curva doppia o a s italica è quella che presenta una convessità prima a destra e poi, più in basso, a sinistra o per esempio viceversa.

Sintomi

In termini sintomatologici non è facile delineare un profilo unico, in quanto esistono diverse forme di scoliosi che in base alla loro sede o gravità, per esempio, comporteranno un corteo di sintomi variabile.
Sicuramente possiamo identifare elementi comuni e in una certa misura ricorrenti, come:
-Mal di schiena, nel caso delle forme più accentuate;
-Senso di affaticamento precoce;
Poca stabilità durante la deambulazione, visibile solo nelle forme più severe;
Difficoltà respiratorie: legata alla possibile riduzione dell’ampiezza della gabbia toracica che a sua volta limita l’espansione dei polmoni durante l’atto respiratorio.

Diagnosi: come valutare la presenza della scoliosi

La diagnosi si avvale di due strumenti: la valutazione clinica del paziente (esame obiettivo) e la conferma dell’ipotesi basata sull’effettuazione di una radiografia alla colonna.

La visita del paziente prevede che quest’ultimo sia spogliato dei suoi vestiti, per evitare che la presenza degli stessi (fatta eccezione per gli slips) possa interferire con la valutazione fedele di eventuali anomalie strutturali.
Il paziente va visitato a tutto tondo e l’occhio esperto del medico saprà cogliere non solo la presenza di eventuali deformità tanto della colonna, quanto per esempio di altri distretti corporei; ma saprà anche ampliare la ricerca di eventuali condizioni patologiche che possano essere la causa della scoliosi.

Quali parametri possono essere messi in evidenza?

  • Asimmetria delle spalle;
  • Asimmetria importante delle mammelle: ecco perché è utile non indossare un reggiseno che potrebbe mascherare questa condizione;
  • Asimmetria del bacino;
  • Asimmetria dei “triangoli della taglia”: compresi tra il margine esterno del torace e quello interno del braccio, in posizione di riposo;
  • Gibbo: si tratta di un’accentuata curvatura (convessità) che si rileva nella sede in cui si manifesta la scoliosi. In altre parole: dato che i corpi vertebrali sono ruotati rispetto alla loro posizione normale, nel lato in cui sporge il corpo della vertebra si ha una convessità che viene appunto definita “gibbo”; nel lato opposto, invece, si crea un’area concava ( definita dalla presenza dei processi spinosi delle vertebre). Il gibbo viene valutato soprattutto attraverso il test di Adams, in cui il paziente viene invitato a flettere il tronco in avanti in modo da rendere più evidente la presenza di questa sporgenza dorsale.
    Spesso, infine, la presenza del gibbo causa una maggiore tendenza delle coste a disporsi orizzontalmente.

La conferma definitiva della diagnosi viene fatta attraverso un esame radiografico. Lo specialista richiederà una tipologia di lastra peculiare in modo che si abbia una fotografia abbastanza ampia e completa (comprensiva anche di bacino e gambe) ai fini della corretta identificazione del problema.
Generalmente viene richiesta soltanto la proiezione antero-posteriore, mentre verrà abbinata a quest’ultima una proiezione latero-laterale quando si ipotizzerà anche la presenza di una possibile cifosi (deviazione della colonna visibile però di profilo, non dal dorso).

L’immagine radiografica non solo consente di evidenziare la sede della deformità, la sua entità e il lato su cui si struttura la curva; ma è anche un validissimo mezzo diagnostico attraverso il quale conosciamo l’età scheletrica del paziente (tramite un’indagine chiamata “test di Risser”). Quest’ultimo parametro, in particolar modo, condizionerà molto la scelta del trattamento da proporre: perché è ovvio che non si potrà proporre una terapia con apparecchi “rimodellanti” se sappiamo già che le ossa sono saldate e non sono più in fase di accrescimento!

Trattamento della scoliosi: si può curare?

L’idea tradizionale vuole che la risposta sia: no. La scoliosi nasce come una deformità strutturale, quindi non è una condizione ampiamente modificabile. Una guarigione che miri al 100% è in quest’ambito quasi impossibile. E’ovvio, però, che si debba sempre fare una distinzione tra forme più lievi, che in alcun modo inficiano la qualità di vita del paziente; e forme più gravi che possono risultare piuttosto limitanti e per le quali è necessaria l’attuazione di un trattamento più cruento.
L’obiettivo del trattamento medico in questo contesto è quello di limitare le conseguenze ed evitare che la patologia sia in continua evoluzione.
Appare evidente, quindi, come non tutte le forme di scoliosi siano debilitanti o abbiano un carattere progressivo: esistono infatti forme più blande che entro una certa misura possono essere minimizzate tramite trattamento riabilitativo.

Su cosa si basa il trattamento? Per capirlo bisogna fare una differenza tra i vari gradi di scoliosi:

  • Forma lieve (0°-20°): il paziente viene tenuto in osservazione e viene suggerito un trattamento di chinesiterapia. E’ importante istruire la famiglia del bambino (spesso l’età colpita è questa), in modo da fare controlli ripetuti con una cadenza variabile, ma giustificata da un concetto di base: quanto più piccolo è il bambino, tanto più probabile sarà il peggioramento della sua scoliosi, e quindi tanto più frequentemente lo si dovrà controllare.
  • Forma moderata (20°-45°): si opta per un trattamento conservativo associato sempre alla chinesiterapia. In questa fase si introduce l’utilizzo del corsetto.

Ne esistono diversi modelli adattabili in base alle esigenze del paziente; per esempio:

  • Corsetto Charlestone, utilizzabile durante la notte;
  • Corsetto Milwaukee: usato per scoliosi toraciche; prima prevedeva un aggancio sulla mandibola, ma visto che spesso era causa di malformazioni a questo livello, oggi viene costruito con una presa sull’osso ioide;
  • Corsetto La Padula: è più utilizzato per le forme basse di scoliosi, per esempio, dall’ottava vertebra toracica in giù.

Esistono diverse scuole di pensiero relative al tempo necessario affinché il corsetto indossato faccia effetto, e sembrerebbe che la più accreditata al momento suggerisca un uso continuativo dello stesso per circa 22-23/24h.
Da un punto di vista strutturale, in genere ciascun corsetto presenta una protuberanza chiamata “pelotte” che ha la funzione di schiacciare il gibbo, esercitando una pressione che di volta in volta viene regolata da un tecnico specializzato.

Bisogna, inoltre, tenere in considerazione che non tutti i pazienti sono buoni candidati all’utilizzo del corsetto; e tra le controindicazioni principali troviamo:

  • Maturità scheletrica: non si può modificare ciò che è già saldato;
  • Forme di scoliosi gravi, con angolo maggiore di 45°;
  • Lordosi a livello toracico;
  • Paziente poco collaborante.
    In linea di massima il corsetto viene fornito gratuitamente ogni due anni, ma qualsiasi cambio precoce è a discrezione del medico e avviene a spese del paziente.

Forma grave (>45°): si consiglia l’intervento chirurgico.

Vi sono diverse opzioni chirurgiche da considerare:

  • Atrodesi vertebrale: è un intervento che mira a fondere i corpi delle varie vertebre lasciando libere soltanto quelle delle regioni più basse a livello lombo-sacrale per favorire la possibilità al paziente di continuare a flettersi in avanti;
  • Tecnica di Hurrington: è un approccio che oggi viene proposto sempre meno frequentemente perché soppiantato da tecniche più innovative;
  • Isola o Cotrel-Dubousset: tecniche di terza generazione. Nel dettaglio si prediligono perché inseriscono dei supporti, come viti o uncini per esempio, grazie ai quali il chirurgo da stabilità a piccoli gruppi di vertebre deformate. Sono tecniche molto innovative e ottimali perché non richiedono gesso post-operatorio, conferiscono grande stabilità alla colonna e hanno maggiori capacità correttive.

Tecniche di riabilitazione

Lo scopo del trattamento riabilitativo è quello di migliorare la qualità di vita del malato. L’obiettivo è di curare il paziente non solo sul fronte fisico, lì dove sarà fondamentale farà rieducazione posturale e riequilibrare la tensione dei muscoli paravertebrali; ma soprattutto prevenire, sul fronte psicologico, eventuali danni che derivano dalla natura stessa della condizione che lo affligge. In ultimo, ma non per importanza, il fine del trattamento sarà di ridurre il dolore, lì dove questo è presente.
Di quali strumenti si avvale la fisiatria?
Esistono diverse tecniche di riabilitazione, quelle più utilizzate in tale contesto sono:
Tecnica di Mézières: basata sul ripristino della simmetria del corpo;
Tecnica di Souchard: fondata primariamente su principi di propriocezione (equilibrio nello spazio).

La prima tecnica mira ad allungare i muscoli e prevede una serie di esercizi volti a limitare la presenza di contratture o di aree muscolari meno sviluppate per via della posizione; la seconda, invece, sfrutta meccanismi fisiologici per ridurre il tono in eccesso dei muscoli antigravitari, ovvero quei muscoli che consentono il raggiungimento di un equilibrio statico, prima di tutto.

Il fisiatra suggerirà una serie di esercizi:
Esercizi volti al rinforzo muscolare, in modo da garantire un supporto ulteriore per la colonna vertebrale;
Esercizi respiratori: è fondamentale istruire il paziente in modo che sappia coordinare la respirazione con il movimento, sfruttando al massimo le sue potenzialità;
Esercizi posturali: è importante che il paziente sia in grado anche di autocorreggersi; un tipico strumento cui si ricorre, infatti, è lo specchio quadrettato (i quadrati servono come punti di riferimento), proprio perché attraverso il confronto tra la propria percezione di se stessi nello spazio e l’inequivocabile visione di quella che è effettivamente la reale posizione del corpo rispetto allo spazio circostante, il paziente può correggersi e migliorare autonomamente.

Fattori aggravanti

E’ possibile identificare dei fattori che influenzano negativamente la prognosi, perché inducono un maggiore carattere evolutivo della patologia.
Questi sono:
Genere femminile (e annessa età del menarca);
Età anagrafica e scheletrica: quanto più precocemente si manifesta la scoliosi, tanto peggiore sarà il quadro per la sua maggiore tendenza evolutiva;
Sede della curva: ad esempio le toraciche e le dorso-lombari sono quelle che hanno un andamento più progressivo;
Grado di deviazione della curva dall’asse;
-Entità del quadro: come già detto, una curva ad ampio raggio ha una prognosi migliore.

Sfatiamo qualche mito sulla scoliosi!

-La scoliosi non è causata dall’utilizzo di zaini pesanti: anche se ovviamente, è bene non sovraccaricare la colonna vertebrale di un bambino, per evitare che questa subisca uno stress eccessivo;
-Non è provocata dall’utilizzo di materassi non adeguati;
Non tutte le scoliosi sono progressive: esistono innumerevoli casi di scoliosi che nascono come forme lievi e rimangono tali per tutta la vita;
-Non tutti i dolori riferiti a livello lombare in fase adolescenziale devono essere ricondotti alla scoliosi;
-Il dolore alla schiena non è un sintomo caratteristico della scoliosi, di solito lo si riscontro solo nelle forme più gravi;
-La scoliosi deriva da una non fisiologica rotazione dei corpi delle vertebre, quindi non è correlabile ad una patogenesi infiammatoria, come può essere quella dell’osteoporosi per esempio;
Il bambino scoliotico deve praticare sport, alla stregua di qualsiasi suo coetaneo. Uno sport ottimale nella fase di prevenzione (se di prevenzione si può parlare in una patologia di questo tipo) potrebbe essere il nuoto, perché consente un allenamento simmetrico e a 360° che dovrebbe rafforzare il tono muscolare, migliorando anche l’aspetto della dinamica.
In realtà esistono pareri contrastanti circa la tipologia di sport più adeguati: c’è chi ritiene infatti che debbano essere sconsigliati gli sport asimmetrici come la scherma o il tennis, e chi, invece, suppone che questi possano essere utili nell’indurre un maggiore sviluppo della parte poco tonica.
La scelta dell’attività fisica più indicata, in conclusione, dovrebbe essere presa di comune accordo con lo specialista, poiché è funzione non solo del tipo di curva, ma anche del tipo di soggetto che si ha davanti.

Fonti:

Core Curriculum di Gallinaro, D’Arienzo, Innocenti: Ortopedia e traumatologia;

Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione a cura di N. R. Gatto e M. Monticone

 

Alessandra Sorano