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Glaucoma e tecniche chirurgiche a confronto: iridotomia, iridectomia e trabeculectomia

Cristina Leone occhi 0 Comments

Iridotomia, Iridectomia e Trabeculectomia
Rappresentano le principali tecniche chirurgiche attualmente in uso nel trattamento del glaucoma, una grave malattia dell’occhio caratterizzata da un aumento del tono oculare, cioè della pressione all’interno dell’occhio, il cui valore normale è di circa 20 mm/Hg.

Cos’è il glaucoma?

Il glaucoma prende il suo nome dal colorito verdastro o verde-bluastro che può assumere la pupilla nei soggetti affetti da tale patologia. Si considera caratterizzato da tre sintomi fondamentali: aumento della tensione intraoculare, particolari alterazioni del fondo dell’occhio e restringimento del campo visivo.

L’occhio può essere considerato una sfera dall’elasticità molto limitata e la pressione al suo interno è determinata dalla quantità di liquido contenuto. Nell’occhio sono presenti l’umor vitreo (gelatinoso e in quantità costante) e l’umor acqueo (liquido posto tra la faccia posteriore della cornea e l’iride e il cristallino). L’umor acqueo viene prodotto dal corpo ciliare, quindi, passando attraverso la pupilla, arriva nella camera anteriore dove viene riassorbito da una struttura chiamata angolo di drenaggio o trabecolato corneo-sclerale. Se si ha un aumento di produzione o una diminuzione dell’assorbimento dell’umor acqueo si determina una maggiore pressione all’interno dell’occhio. Questo spiega l’ipertono oculare alla base del glaucoma.

Da un punto di vista clinico l’ipertono si può istituire in seguito ad alterazioni anatomiche o in seguito ad affezioni oculari in evoluzione, in questo caso si parla di glaucoma secondario. Più frequentemente, però, l’ipertono si istituisce spontaneamente, senza altre cause che lo giustifichino: si tratta allora di glaucoma primitivo. L’evoluzione è variabile: può evolvere sotto forma di piccole crisi, nel qual caso la prognosi è favorevole, oppure può evolvere in una forma cronica e allora porta inevitabilmente alla cecità.

Quante forme di glaucoma esistono?

Quando si parla di glaucoma in realtà ci si riferisce a un gruppo di patologie piuttosto eterogeneo. Oltre al glaucoma secondario, conseguenza di diverse patologie oculari, e al glaucoma congenito, che si manifesta fin dalla prima infanzia ed è piuttosto raro, esistono diverse forme di glaucoma primario. Semplificando, è possibile distinguere due forme principali:

  • glaucoma primario ad angolo aperto: è la forma più comune di glaucoma. La sua evoluzione è così insidiosa che il malato si accorge di essere diventato cieco da un occhio senza mai aver avuto il minimo disturbo. Il primo segno che può attirare l’attenzione è un leggero annebbiamento. L’acuità visiva è normale ma pian piano il campo visivo si restringe e quando si approda alla diagnosi la vista spesso è già in parte compromessa. È possibile con la terapia mantenere stazionaria questa forma per parecchi anni.
  • glaucoma primario ad angolo chiuso (detto anche ad angolo stretto): è una forma acuta di glaucoma caratterizzata da un drastico e improvviso aumento della pressione endoculare dovuto alla chiusura dell’angolo di drenaggio, cioè della naturale via di deflusso dell’umor acqueo presente all’interno dell’occhio. La forma acuta si presenta in persone apparentemente in buona salute e in un occhio che sembra sano. Nulla lascia pensare che possa sopraggiungere un attacco, se non il fatto che la crisi è talvolta preceduta da piccoli attacchi detti “in miniatura” che possono presentarsi come cefalee notturne che scompaiono al risveglio o, altre volte, sotto forma di una visione annebbiata che persiste tutta la mattina. L’attacco vero e proprio può manifestarsi con annebbiamento della vista, dolore oculare, mal di testa, nausea e vomito. In questi casi, è di fondamentale importanza un trattamento rapido, poiché la pressione intraoculare, se troppo elevata, può provocare danni permanenti al nervo ottico, il nervo responsabile della trasmissione delle informazioni visive al cervello.

Glaucoma: come si cura?

Il glaucoma può essere trattato, perlomeno agli inizi, con terapia farmacologica basata essenzialmente sulla somministrazione di miotici, ovvero colliri che provocano il restringimento della pupilla e hanno anche la proprietà di abbassare la pressione endoculare favorendo l’eliminazione dell’umor acqueo. Qualora la terapia medica non fosse sufficiente, è necessario ricorrere al trattamento chirurgico che consiste di interventi che facilitano il riassorbimento dell’umor acqueo o che ne limitano la produzione.
I trattamenti più utilizzati sono:

  • Trabeculectomia. Considerato l’intervento standard per il trattamento del glaucoma. La trabeculectomia prevede la creazione di una apertura artificiale (denominata “sportello sclerale”) che collega la camera anteriore, cioè lo spazio compreso tra la cornea e l’iride, con lo spazio subcongiuntivale. L’intervento consiste nel praticare delle incisioni a livello della sclera, cioè la parte bianca dell’occhio, per delimitare un’area che permetta poi di far fuoriuscire l’umor acqueo in eccesso e ripristinare i normali livelli pressori all’interno dell’occhio. La lamella sclerale che viene asportata viene poi suturata al resto della sclera circostante e ricoperta dalla congiuntiva. Se lo sportello sclerale funziona correttamente, l’umor acqueo comincia a defluire attraverso di esso fino a formare un piccolo rigonfiamento che prende il nome di “bozza filtrante”. Se l’intervento viene effettuato correttamente, la bozza filtrante rimane permeabile per tutta la vita. L’intervento viene effettuato in regime ambulatoriale, in anestesia locale, e richiede in genere un paio d’ore. L’occhio operato deve rimanere bendato per alcuni giorni, successivamente, per alcune settimane, deve essere protetto da occhiali da sole durante il giorno e da una protezione a conchiglia durante il sonno. La maggior parte dei pazienti non riferisce particolari fastidi, a parte un lieve offuscamento della vista e, talvolta, fotofobia e sensazione di corpo estraneo nell’occhio. Le complicanze sono rare e comunque gestibili. In generale, si presenta come un intervento sicuro ed esente da rischi.
  • Iridotomia YAG laser. È indicata soprattutto per prevenire o trattare un attacco di glaucoma acuto. L’iridotomia si avvale di un particolare tipo di laser, il laser YAG, definito “laser freddo” poiché non produce un effetto termico ma è in grado di creare delle microlesioni simili a quelle di un bisturi a elevatissima precisione. L’iridotomia laser deve essere eseguita tempestivamente nei pazienti in cui si è manifestato un glaucoma ad angolo chiuso a progressione rapida ed è fortemente consigliato anche a coloro che presentano fattori di rischio per questa patologia a scopo preventivo. Tali interventi si effettuano in ambulatorio. Il paziente viene invitato a sedersi di fronte all’apparecchio laser. Viene effettuata una anestesia locale e successivamente applicata una lente a contatto sull’occhio utile per focalizzare i raggi laser. Il laser realizza una piccola apertura a livello dell’iride periferica (una sorta di foro della grandezza di una punta di spillo) che fungerà da via di drenaggio per l’umor acqueo, consentendo l’abbassamento della pressione intraoculare. La procedura richiede pochi minuti e non è invasiva. Dopo il trattamento laser il paziente può tornare a casa dopo qualche minuto. Nella maggioranza dei casi il decorso post-operatorio è indolore. Soltanto nelle ore immediatamente successive all’intervento, l’occhio può apparire arrossato e leggermente dolente e può manifestarsi un lieve annebbiamento della vista. Le complicanze intra e post-operatorie sono rare.
  • Iridectomia. È praticata nel caso in cui l’iridotomia non sia sufficiente, consiste nella asportazione chirurgica di un frammento di iride. L’iridectomia viene effettuata in sala operatoria. Il chirurgo apre con un piccolo bisturi la camera anteriore, tagliando la cornea per circa 1/5 della sua circonferenza. Aperta la camera anteriore e sollevata la cornea, il chirurgo, con una particolare pinzetta, afferra l’iride e, dopo averla stirata verso l’alto, la seziona, il più vicino possibile alla radice. Riposti i bordi dell’iride, si sutura la cornea con uno o due punti. L’intervento ha lo scopo di riaprire la via di deflusso dell’umor acqueo, stirando l’iride in modo da aprire l’angolo irido-corneale, cioè la zona di riassorbimento dell’umor acqueo, che si era saldato. Poiché di solito il glaucoma con il passare del tempo colpisce entrambi gli occhi, l’operazione può essere bilaterale, anche se i sintomi si sono sviluppati soltanto in un occhio. L’intervento richiede circa 30 minuti e dopo l’operazione vengono di regola somministrati dei farmaci per arrestare il processo infiammatorio e l’occhio viene coperto con una benda che può essere rimossa già dopo pochi giorni. I tempi di recupero sono brevi, dopo alcuni giorni di convalescenza, infatti, il paziente è in grado di riprendere le sue normali attività. Occorre comunque tenere presente che l’iridectomia raramente si rende necessaria, poiché nella maggior parte dei casi il glaucoma ad angolo chiuso viene risolto con successo mediante l’iridotomia.
  • ALT (trabeculoplastica argon laser). È un trattamento che sfrutta l’azione termica di un laser ad argon (“laser caldo”) per ottenere un allargamento del tessuto trabecolato, favorendo la fuoriuscita dell’umor acqueo e quindi l’abbassamento della pressione intraoculare. Questo tipo di trattamento risulta efficace nella maggior parte dei casi ma non è sempre prevedibile se l’abbassamento della pressione sarà sufficiente a impedire lo sviluppo del glaucoma o un ulteriore danno a carico del nervo ottico. Spesso, infatti, il risultato dell’ALT è solo transitorio e richiede di ripetere il trattamento. La trabeculoplastica è un trattamento indolore e assolutamente non invasivo. Soltanto nelle ore immediatamente successive all’intervento la vista può risultare annebbiata ma, in genere, non vengono riscontrate altre problematiche. La trabeculoplastica viene in genere utilizzata come prima linea di trattamento e può essere affiancata alla terapia farmacologica. Gli effetti collaterali sono estremamente rari e l’evenienza più grave può essere rappresentata da un danno alla cornea, all’iride o alla retina causato dal laser. L’ALT è oggi considerata dalla maggior parte degli specialisti una metodica ormai superata e ad essa viene spesso preferita la SLT.

Trattamento chirurgico di ultima generazione: SLT

L‘ SLT (laser trabeculoplastica selettiva) è un trattamento laser di ultima generazione che utilizza un particolare sistema laser che stimola in maniera termica solo alcune cellule del trabecolato (esclusivamente le cellule pigmentate), al fine di lasciare intatto il tessuto circostante. Spesso viene preferito all’argon laser in quanto meno invasiva, più efficace e per i rischi praticamente assenti. Come conseguenza della stimolazione laser selettiva, si attivano dei meccanismi di reazione del tessuto trabecolare che portano ad aumentare la sua permeabilità all’umor acqueo e, quindi, a un abbassamento della pressione intraoculare. La procedura richiede pochi minuti e il laser è applicato utilizzando una lampada a fessura simile a quella utilizzata per le visite oculistiche. Il trattamento è estremamente delicato, è indolore e non ha effetti collaterali. È opportuno, però, sottolineare un aspetto: la SLT, così come la ALT, riduce la pressione intraoculare ma non è risolutiva del problema, per questo è indicata nel trattamento del glaucoma primario cronico ad angolo aperto (e soprattutto in pazienti giovani e che presentino un ipertono moderato) ma non nei casi di glaucoma acuto.

Fonti:
humanitas.it
soiweb.com

Cristina Leone

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