Ipermetropia: come vede un ipermetrope

Alessandra Sorano occhi

L’ipermetropia è un vizio di rifrazione, o in altre parole è una patologia che appartiene a quel gruppo dei difetti oculari che compromette la normale capacità visiva del paziente.

Secondo le stime più aggiornate sembrerebbe che l’ipermetropia sia il terzo disturbo visivo più frequente nella popolazione generale, preceduta solo dall’astigmatismo e dalla miopia.
Si tratta di una patologia che nella maggior parte dei casi passa quasi inosservata, sia perché si manifesta con un carattere di lieve entità, sia perchè spesso riesce a essere compensata dal riflesso di accomodazione (si parla in questo caso di ipermetropia latente, quindi non ancora manifesta). Secondo le stime più aggiornate sembrerebbe che l’ipermetropia sia il terzo disturbo più frequente, preceduta dall’astigmatismo e dalla miopia.

Anatomia e cenni di funzionamento dell’occhio

L’occhio è un organo dall’architettura straordinaria.
Si compone di tre tonache:
Tonaca esterna: formata dalla cornea, che rappresenta la parte più esterna e trasparente dell’occhio, e la sclera, che costituisce invece la parte bianca dell’organo;
Tonaca media o anche detta tonaca vascolare: è conosciuta anche come uvea ed è costituita dalla coroide, deputata alla vascolarizzazione della retina; dal corpo ciliare, e dall’iride, che rappresenta la parte più pigmentata dell’occhio;
Tonaca interna o nervosa: è uno strato composto dalla retina, con cui s’identifica la parte più nobile dell’occhio, in quanto deputata alla percezione vera e propria della vista.

Da un punto di vista funzionale, come funziona l’apparato visivo?

Sebbene la retina rappresenti la regione deputata alla vista, la sua funzione non può prescindere dalla presenza di tutte quelle strutture accessorie che hanno la capacità di convogliare i raggi luminosi con la giusta angolatura e opponendo un filtro adeguato, per evitare un danneggiamento potenzialmente irreversibile della tonaca nervosa.
Nel dettaglio accade che: i raggi luminosi provenienti dall’ambiente esterno penetrano all’interno dell’occhio, attraversando in un primo momento soltanto la cornea. La cornea ha una struttura collagenica, costruita in maniera tale da poter cambiare la direzione dei raggi esterni e quindi indirizzare gli stessi verso strutture più interne. Il percorso dei raggi prevede il passaggio attraverso un foro modulabile, che coincide con la pupilla, e in ultimo l’impatto degli stessi sul cristallino.
Il cristallino è il perno dell’accomodazione visiva, poiché ha la morfologia di una lente biconvessa che variando il suo grado di curvatura può far convergere i raggi luminosi sulla retina.
A tal proposito potrebbe risultare utile un esempio pratico: quando guardiamo un oggetto molto vicino, prima che questo possa essere correttamente messo a fuoco passa qualche secondo. Perché?
Perché il cristallino deve avere il tempo di modificare la sua curvatura e in questo caso diventare più panciuto, in modo che i raggi possano convergere più vicino e posizionarsi a livello della retina, senza oltrepassarla (cosa che invece avverrebbe se non si attivasse questo meccanismo di accomodazione). Il meccanismo opposto in cui il cristallino tende ad appiattirsi, invece, si manifesta quando guardiamo oggetti posti in lontananza.
Lo scopo finale, insomma, è quello di far arrivare queste onde luminose in quelle aree della retina che sono ricche di recettori visivi, grazie ai quali l’informazione luminosa verrà convertita in un linguaggio comprensibile per i nostri neuroni (ovvero energia elettrochimica). La tappa finale del percorso, infine, è rappresentata dalla corteccia cerebrale (la sfera occipitale in particolar modo) dove, appunto, vengono veicolati i raggi luminosi al fine ultimo di interpretare i dati colti dall’ambiente esterno.
E’ importante sottolinare, infatti, che la nostra capacità visiva, quindi, può essere definita come una mera attività cerebrale. L’occhio, in tutte le sue strutture, rappresenta solo un mezzo attraverso il quale ottenere informazioni utili per costruire cerebralmente un’immagine a cui poi verrà attribuito un significato!

Cosa rende un occhio ipermetrope?

La causa principale dell’ipermetropia è l’alterazione delle dimensioni del bulbo oculare: questo risulta, infatti, più piccolo del normale (inoltre è stato evidenziato come nella maggior parte dei casi questa riduzione volumetrica si manifesti quasi sempre come un difetto assiale, ovvero correlato alla lunghezza antero-posteriore del bulbo).
In realtà ciascuno di noi nasce con questo disturbo: nella storia naturale della nostra crescita, però, così come tutte le altre strutture del nostro corpo, anche l’occhio sarà soggetto a un rimodellamento in funzione dell’accrescimento e, nel caso specifico, visto che tenderà all’allungamento, il difetto tenderà a rientrare, venendo totalmente annullato. Se così non dovesse essere, ecco che si pone il problema dell’ipermetropia.
Proprio per questa sua caratteristica, infatti, l’ipermetropia viene considerata come l’unica anomalia strutturale oculare che può diminuire o scomparire totalmente con l’avanzare dell’età del paziente.

L’occhio ipermetrope comporta una visione alterata perché la dimensione ridotta del bulbo fa sì che gli stimoli luminosi non riescano a cadere sulla retina (dove si concentrano i fotorecettori visivi), ma tendano a concentrarsi dietro la stessa.
Fortunatamente il nostro organismo riesce a mettere in atto una serie di meccanismi di compenso, grazie ai quali, giocando sul grado di curvatura del cristallino, si riesce a ridurre l’entità del difetto.

Uno dei meccanismi di compenso più utili in tal senso è il riflesso di accomodazione, che consiste nell’attivazione dei muscoli ciliari, posti ai lati dell’iride, che a loro volta sono responsabili dello stato di curvatura del cristallino. Se i raggi luminosi tendono a cadere oltre la retina, cosa deve fare questo sistema per garantire una visione corretta? Riportarli sulla retina, facendoli convergere prima. Ciò è possibile proprio grazie all’aumento della curvatura del cristallino che diventando più panciuto induce i raggi a coincidere più anteriormente sull’area retinica di pertinenza.

Sintomi dell’ipermetropia

L’ipermetropia è una di quelle poche patologie che non da’ particolari disturbi; è di frequente riscontro, infatti, la visita di pazienti adulti che non erano minimamente a conoscenza di avere questa problematica. Ciò è possibile in quanto esiste il meccanismo di accomodazione, che da solo è in grado di dare un pieno compenso del difetto fino a 3 diottrie.
Non tutti i pazienti, ovviamente, presentano lo stesso grado della patologia, ma in linea di massima si ritiene che fino alle tre diottrie l’ipermetropia passi inosservata; oltre le tre diottrie, invece, cioè quando il disturbo è più consistente, parte di questo disturbo può essere nascosto dall’accomodazione, e parte, invece, verrà avvertito dal paziente sotto forma di alterazione visiva.

Quando il riflesso di compenso non è attivo o quando non è sufficiente a contrastare il problema, possono comparire dei sintomi che rientrano nel quadro di un’astenopia accomodativa, definita in altri termini come una sensazione di stanchezza associata all’atto visivo.
I sintomi caratteristici sono:
Mal di testa: è un sintomo caratteristico di questo disturbo, correlato molto spesso a specifiche attività, come la lettura prolungata o la visione continuativa della televisione;
Senso di pesantezza oculare: anche se il paziente non se ne rende conto, l’occhio fa grande fatica per poter attivare costantemente il riflesso di compenso grazie al quale viene garantita la visione. Dal momento che il meccanismo ha come base sempre l’attivazione di un muscolo (il muscolo ciliare nello specifico), è comprensibile come il senso di affaticamento oculare possa essere il frutto di una precoce fatica muscolare;
Visione sfocata: è un sintomo che tende a manifestarsi quando l’occhio è stanco e stremato per il lavoro forzato cui è impropriamente sottoposto. Nelle forme lievi d’ipermetropia si manifesta preferenzialmente quando il soggetto è stanco, quindi di sera (in cui per altro può esservi una scarsa illuminazione e quindi si aggiunge un’ulteriore difficoltà), e soprattutto nelle visioni da vicino.
Nelle forme più avanzate, invece, le immagini saranno perennemente sfocate, a prescindere dalla distanza dell’oggetto.
Bruciore oculare: fattore che si rileva soprattutto dopo massicci sforzi oculari;
Strabismo: è un sintomo che deriva dal fatto che il riflesso dell’accomodazione è collegato al riflesso di convergenza. Se lo sforzo accomodativo richiedo è esagerato, l’occhio affetto può strabizzare.

Complicanze associate all’ipermetropia

L’occhio ipermetrope è anche definito “occhio piccolo”, perché effettivamente è caratterizzato da una riduzione delle dimensioni dell’organo a ogni livello: è piccolo il bulbo, è ristretto lo spazio tra la cornea e l’iride, così come è ristretta la camera anteriore (interposta tra la faccia interna della cornea e la parte più anteriore del cristallino). Questa peculiare condizione anatomica è un fattore predisponente per il glaucoma. Esistono diverse tipologie di glaucoma, ma quella che affligge l’occhio ipermetrope ha una genesi specifica e viene chiamato pertanto “glaucoma primario acuto da chiusura d’angolo”. In questi soggetti capita che per motivi variabili, dovuti per esempio ad un eccesso di adrenalina in circolo o all’utilizzo di colliri atropino-simili (hanno sempre il tappo rosso), si abbia una forte dilatazione della pupilla che, visto il poco spazio a disposizione, comporta l’accollamento tra la stessa iride e il cristallino. In altre parole non vi è più possibilità di deflusso per l’umore acqueo, che accumulandosi, induce un incremento pressorio che può raggiungere i 50/60 mmHg (dai 10 di partenza).
Non è un fatto estremamente frequente, ma quando si manifesta comporta in acuto un dolore trafittivo intenso, associato a sintomi neurovegetativi come nausea e vomito.
La diagnosi è immediata e richiede l’ausilio di una semplice lampada, grazie alla quale si mette in evidenza la congestione dell’occhio con annesso blocco pupillare.
Il trattamento è innanzitutto farmacologico, con l’obiettivo di utilizzare sostanze, come ad esempio il mannitolo per endovena, che possano aiutare lo smaltimento del liquido ritenuto; lì dove questo approccio fosse fallace, si potrebbe sempre proporre un intervento chirurgico, a caldo se l’evento è acuto, o a freddo (dopo tempo) se si considera la predisposizione che ha il soggetto ipermetrope.

Ipermetropia e astigmatismo

L’astigmatismo è un difetto della forma della cornea. Normalmente (la cornea) ha la forma di una semisfera in cui tutti i meridiani hanno la stessa ampiezza e quindi la stessa curvatura; quando, invece, uno di questi assi ha una curvatura più accentuata degli altri, ne deriva una struttura deforme che clinicamente comporta l’insorgenza dell’astigmatismo.
Si tratta di una patologia in cui sono presenti due fuochi, perché i due assi con curvatura diversa faranno sì che i raggi luminosi in ingresso subiscano due diversi direzionamenti sulla retina. Il risultato sarà che il paziente avrà una visione sfocata, proprio perché è come se l’immagine fosse spalmata tra due punti (quando normalmente dovrebbe coincidere con uno solo di essi).
Quando un fuoco cade sulla retina e l’altro cade dietro la stessa, si parla di “astigmatismo ipermetropico semplice”; mentre si definisce “astigmatismo ipermetropico complesso” la condizione in cui i due fuochi cadono entrambi oltre la retina.

Ipermetropia e presbiopia

La presbiopia è una condizione parafisiologica che si associa all’epoca senile, avendo un picco di insorgenza oltre i 50 anni di età.
La condizione patologica deriva dalla riduzione della capacità accomodatoria del cristallino, che appare, infatti, fortemente irrigidito. Il paziente ipermetrope, quindi, con l’avanzare dell’età (diventerà presbipe), sperimenterà non solo il problema di vista da vicino (che in giovinezza veniva occultato dal riflesso di accomodazione funzionante), ma anche un difetto da lontano, sempre imputabile alla scarsa correzione attuabile ad opera della lente (del cristallino) ormai usurata.

Diagnosi della condizione d’ipermetropia

La diagnosi d’ipermetropia può essere proposta da un medico oculista specializzato, che attraverso una semplice visita di controllo potrà evidenziare l’anomalia strutturale.
Molto spesso capita che rivolgendosi a specialisti differenti, si ottengano misurazioni diverse dello stesso quadro patologico: non pensiate che si tratti di professionisti poco competenti!
Proprio perché nel paziente ipermetrope la capacità visiva effettiva dipende essenzialmente dalla capacità accomodativa, a secondo del grado di stanchezza dell’occhio o per esempio delle condizioni di luminosità dell’ambiente (che richiedono sforzi diversi), può capitare che in un momento il soggetto metta a fuoco meglio rispetto ad un altro. In ogni caso si tratta sempre di valori che variano poco gli uni rispetto agli altri.
Nella realtà dei fatti, l’unico esame attraverso il quale “smascherare” tale meccanismo, prevede l’introduzione nell’occhio di una goccia di simil-atropina che inibisce il movimento compensatorio del cristallino e permette di quantificare in maniera più veritiera l’entità del difetto visivo.

Trattamento: cosa propone l’oculista?

Esistono diverse linee di pensiero circa il trattamento dell’ipermetropia: c’è chi ritiene, in effetti, che non sia necessario proporre alcuna correzione, visto che naturalmente il corpo è in grado di far fronte al problema (ovviamente si fa riferimento alle forme cliniche più lievi); e c’è chi, invece, opta per una correzione totale delle diottrie, perché ipotizza che così facendo si possa far rientrare il problema. Spesso, per altro, i medici che evitano l’introduzione di lenti correttive, propongono l’utilizzo di “occhiali riposanti”, che potrebbero essere d’aiuto in tutte quelle occasioni di maggiore affaticamento oculare.

In linea di massima, comunque, a prescindere dalla scuola di pensiero, lì dove si attua una correzione si consiglia sempre di lasciare almeno una dottria non corretta, in modo da non disabituare il paziente alla correzione spontanea del disturbo; elemento che potrebbe tornare utile in una seconda fase della patologia.
Ci sono soggetti che hanno un efficientissimo sistema di accomodazione e quindi su 4 diottrie mancanti (è un esempio), sono capaci di tollerare la correzione di una diottria, perché le altre tre saranno corrette naturalmente.
Accade anche che il paziente possa avere un difetto visivo più consistente, ipotizziamo di 5-6 diottrie; in questo caso è probabile che una parte del difetto venga corretta da meccanismi riflessi di compenso, mentre la parte restante deve essere trattata tramite l’applicazione di lenti correttive apposite.

Alternative terapeutiche

Le opzioni terapeutiche di cui dispone il medico specialista sono fondamentalmente quattro:
-Nelle forme più lievi, nonchè le più frequenti, si può pensare di lasciare che il difetto visivo venga “corretto” automaticamente da parte del cristallino. In questo caso specifico il disturbo non verrà avvertito dal paziente, se non occasionalmente in condizioni ben precise che sottendono uno sforzo oculare o intellettivo smisurato;
-Un’alternativa valida è quella che propone l’utilizzo delle lenti correttive. Come esposto precedentemente, le lenti non dovrebbero sostituirsi completamente alla capacità accomodativa del paziente, pena lo scarso utilizzo del cristallino nel contesto del meccanismo di compenso.
Le lenti che vengono utilizzate per il difetto dell’ipermetropia sono lenti sferiche ( a differenza di quelle utilizzate nell’astigmatismo che sono invece cilindriche), ovvero lenti che agiscono in egual misura su tutti i meridiani della cornea.
Nella prescrizione del medico troveremo scritto: +1 o +2,etc. La denominazione indica che le lenti sono convesse e quindi positive, quindi costruite ad hoc per la correzione dell’ipermetropia ( a differenza delle lenti del miope che sono concave e negative); il numero, invece, fa riferimento all’entità della correzione. Se il paziente ha 2 diottrie di ipermetropia, per esempio, le lenti verranno prescritte come lenti +2.
Le diottrie, infatti, altro non sono che una stima dello spessore della lente correttiva; denotano indirettamente l’entità del difetto visivo.
In ultimo è bene aprire una piccola parentesi per quel che riguarda i pazienti più grandi che manifestano principi di presbiopia. In tal caso, infatti, non solo si propone l’utilizzo delle lenti da vicino, ma anche delle lenti da lontano. Una possibilità, infatti, è quella di indossare occhiali dotati di lenti progressive che fanno coesistere entrambe le modalità di correzione in un’unica struttura;
-Una opportunità terapeutica che per certi versi rientra nell’opzione precedente è la prescrizione di lenti a contatto. Si tratta di un materiale che una volta poggiato sulla cornea, ne altera il potere rifrattivo, permettendo così di far convergere i raggi luminosi correttamente ( ovviamente il processo visivo prevederà sempre l’attivazione del cristallino).
-L’ultima opzione in esame prevede, infine, l’attuazione di un intervento chirurgico. L’optimum sarebbe quello di utilizzare il laser a eccimeri per rimodellare la cornea secondo la necessità, e allo stesso modo dell’attività svolta da una lentina, ma in maniera permanente, ripristinare i giusti piani di convergenza.
Le tecniche più utilizzate, ad oggi, sono la Lasik e la PRK.

 

Fonti: Liuzzi, Luciano Manuale di oftalmologia

Dizionario Medico, USES edizioni scientifiche

Alessandra Sorano