Foro maculare: cause, terapia o intervento chirurgico

Alessandra Sorano occhi

Il foro maculare è una lesione a bordi netti che comporta una discontinuità strutturale a livello della retina. L’aggettivo “maculare” è fondamentale per definire la sede specifica in cui si rileva questo vero e proprio foro, ovvero la macula: quella regione centrale della retina che viene considerata come l’effettiva porzione funzionante di questo strato nervoso.

Foro maculare: un quadro generale

Se volessimo inquadrare la malattia da un punto di vista classificativo, potremmo inserirla nel contesto delle “sindromi dell’interfaccia vitreo-retinica”, poiché si tratta di un quadro patologico che deriva da un’anomalia strutturale a livello del corpo vitreo dell’occhio.

In termini epidemiologici, il foro maculare può essere definito come una malattia dell’età adulta-anziana, in quanto il picco di incidenza del quadro si manifesta oltre i 50 anni di età. Vi è, inoltre, una leggera predisposizione del genere femminile, che presumibilmente è da imputare alle variazioni ormonali post-menopausali.
E’ una malattia che tende a manifestarsi unilateralmente, coinvolgendo, quindi, nel 75-90% dei casi soltanto uno dei due occhi.

La patologia spesso si associa a malattie preesistenti, come il diabete o una forte miopia; e non sempre è possibile identificare una causa specifica che sia alla base della sua insorgenza. In tal caso, infatti, si parlerà di “foro maculare idiopatico”.
Da un punto di vista prognostico, si può dire che la formazione di un buco a livello della macula retinica comprometta notevolmente la capacità visiva del paziente, inducendo ad una riduzione del suo visus fino a 1/10. Al fine di evitare una condizione di cecità permanente, infatti, si consiglia di richiedere un consulto precoce, in modo da poter trattare la malattia tempestivamente e ridurre le possibili conseguenze.

Cenni di struttura dell’occhio

L’occhio è un organo privilegiato, dall’architettura complessa e dalla nobile funzione. Da un punto di vista strutturale possiamo identificare tre strati principali:

  • Tonaca nervosa: è lo strato più interno e coincide con la struttura della retina. Quest’ultima è composta da una serie di strati di epitelio nel contesto dei quali si inseriscono i cosiddetti fotorecettori, ovvero i coni e i bastoncelli. I coni sono deputati alla percezione dei colori, mentre i bastoncelli garantiscono la visione notturna o crepuscolare e ci consentono di avere un campo visivo. Questi corpuscoli vengono chiamati fotorecettori proprio in virtù della loro capacità di captare energia luminosa e trasformarla in energia elettrica, che sarà inviata alla corteccia dove sarà decodificata opportunamente.
    Un fattore interessante da sottolineare, infatti, è che la nostra capacità visiva non risiede nell’occhio, ma nella corteccia cerebrale; noi “vediamo con il cervello”, l’occhio è solo un mezzo attraverso il quale convogliare informazioni a strutture più specializzate!
  • Tonaca vascolare (uvea): è lo strato intermedio ed è composto dall’iride (parte pigmentata dell’occhio), dalla coroide, e dai corpi ciliari (deputati alla produzione di umore acqueo e responsabili dei movimenti del cristallino).
  • Tonaca fibrosa: è lo strato più esterno, e corrisponde ad un insieme di strutture come la sclera (parte bianca dell’occhio) e la cornea (parte trasparente).

Cos’è la macula?

La macula è la regione centrale della retina. A sua volta possiede un centro, conosciuto con il nome di fovea, che corrisponde alla sede di massima concentrazione dei coni. Questi fotorecettori sono fondamentali per avere una buona acuità visiva. Facciamo un esempio: se la fovea fosse distrutta e noi perdessimo i coni che vi sono presenti, non riusciremmo più a distinguere i dettagli di un viso, pur continuando a definirne i contorni e il profilo, grazie eventualmente ai bastoncelli ancora funzionanti. Ecco perché la macula è considerata come la reale porzione funzionante della retina!

Cause del foro maculare

Nella maggior parte dei casi il foro maculare è definito “idiopatico” in quanto si tratta di un quadro che insorge spontaneamente, e per il quale, al momento, non è possibile definire una causa scatenante. E’ in assoluto la condizione più frequente in cui si riscontra il foro maculare.
Altre plausibili cause sono: una condizione traumatica; l’evoluzione di un quadro preesistente di forte miopia; alterazioni vascolari, come ad esempio quelle microvascolari del diabete di lunga data; la retinopatia ipertensiva, o in ultimo, l’occlusione di vasi venosi.

Teoria della trazione vitreo-maculare

Dal momento che la maggior parte dei quadri patologici in cui si forma un foro a livello della macula è definita idiopatica, cioè priva di causa nota, si è configurata negli anni la necessità di avanzare delle ipotesi circa il meccanismo con cui si innesca la formazione del foro.
Una delle teorie ad oggi più accreditate è quella della “trazione vitreo-maculare” che avverrebbe in senso antero-posteriore. Come si può spiegare ciò in parole più semplici? Innanzitutto capendo cosa sia il corpo vitreo.
Il vitreo è una sostanza gelatinosa, che talvolta viene menzionata con il nome di corpo ialoideo, e che risulta molto compatto (soprattutto nei neonati) e trasparente. E’ costituito da acqua e ialociti, ovvero cellule che producono collagene, acido ialuronico ed elettroliti come il sodio, il potassio, il calcio, etc.
La funzione di questo materiale simil-gel è quella di “tamponarela retina, o in altre parole, quella di tenere la retina in posizione. Oltre a questa mera funzione fisica, inoltre, ne assolve anche una metabolica: veicola, infatti, nutrienti al cristallino e alla superficie anteriore della cornea.
Con il procedere degli anni, accade che anche il corpo vitreo invecchia, mostrando una progressiva perdita di consistenza e diventando sempre più liquido e morbido. Questo indebolimento strutturale fa sì che il vitreo perda aderenza sulla retina, causando un’alterazione della vista.

Riprendendo il concetto di trazione vitreo-maculare, cosa accade? Perdendo consistenza, il vitreo perde anche aderenza con la retina a livello della macula, e visto che è sempre accollato alla retina, comincia a metterla in trazione finché questa non cede e si rompe. Rompendosi si crea un foro.

Stadi di formazione del foro maculare

  • Stadio I: è la fase iniziale della malattia e si presenta con il solo “distacco della fovea”. Il visus potrebbe abbassarsi fino a 4/10, ed è necessario ricorrere all’OCT (tomografia ottica a radiazione coerente ) per poter rilevare la condizione patologica. E’ una fase critica della malattia, perché se non viene tempestivamente trattata, nel 50% dei casi va incontro a progressione. Nonostante ciò è possibile che vada in contro a risoluzione spontanea. Secondo le attuali stime, inoltre, circa il 60% dei pazienti in questo stadio tende a formare il foro nei mesi a seguire.
  • Stadio II: questa fase è nota anche come “foro maculare a spessore parziale”, poiché vi è un’iniziale innalzamento della retina rispetto al suo piano naturale. Comincia quindi a complicarsi il quadro, in quanto, non viene coinvolta soltanto la macula, ma anche la retina circostante. Trattandosi già di una forma avanzata, il tasso di pazienti che tende ad evolvere verso la fase successiva, se non trattati, è di oltre il 75%.
  • Stadio III: è una fase particolarmente grave, in quanto avanzata. Si parla di un foro macularecompleto” in cui si evidenza il distacco del corpo vitreo. Le dimensioni del foro si attestano intorno ai 500 micrometri, e il visus tende a ridursi fino ad 1/10.
    La compromissione visiva diventa a questo punto invalidante.
    In linea di massima si può ritenere che la maggior parte dei pazienti in questa fase non tendano ad ulteriore progressione del quadro.
  • Stadio IV: è l’ultimo stadio definibile secondo le comuni classificazioni del foro maculare. In particolar modo si differenzia dal precedente in quanto vi è un totale distacco del corpo vitreo posteriore, con perdita a tutto tondo del contatto con il retrostante strato retinico. Infine, il foro a tutto spessore deve essere differenziato dal foro maculare lamellare, che corrisponde alla presenza di uno pseudo-foro, evidenziabile mediante l’autofluorescenza.

Sintomi del foro maculare

Il corteo sintomatologico cambia in funzione della fase in cui si trova il paziente: negli stadi iniziali, infatti, i disturbi saranno più sfumati e più spesso transitori; nelle fasi più avanzate, invece, si evidenziano sintomi più marcati e stabili nel tempo.
Esempi di sintomi comuni all’esordio sono:

  • Progressiva riduzione dell’acuità visiva;
  • Visione offuscata, soprattutto nella visione da vicino;
  • Metamorfopsie: il paziente accuserà una visione alterata con conseguente deformazione delle linee/immagini.

Altri sintomi che il paziente accuserà più tipicamente nelle fasi avanzate della malattia sono:

  • Perdita della vista: nelle fasi avanzate, infatti, il visus può raggiungere anche 1/10;
  • Scotoma: visione di una macchia scura, che si rileva a livello della porzione centrale del campo visivo;
  • Incapacità di riconoscere i dettagli: viene meno, infatti, la fondamentale funzione svolta dai coni.

E’ bene precisare che nonostante la presenza di questi sintomi sia in assoluto la condizione più frequente, è anche possibile che il paziente sperimenti un quadro dai sintomi più sfumati. In ultimo, un altro fattore da evidenziare, è che la malattia non si associa a dolore; ciò che infatti viene compromessa è proprio la capacità visiva del paziente.

Diagnosi del foro maculare

La diagnosi deve necessariamente essere precoce in modo da consentire un intervento tempestivo. Il medico di riferimento è l’oftalmologo.
L’analisi della patologia prevede un iter diagnostico semplice e basato primariamente sull’utilizzo di apparecchiature e strumenti che possono evidenziare visivamente la presenza di una foro a livello della retina.
Nel dettaglio, il medico ricorre alle seguenze possibilità:

  • Esame del fundus: è un esame banale che ormai rientra a pieno titolo nella routine delle visite oculistiche. L’oculista utilizza uno strumento, l’oftalmoscopio, per proiettare una luce a livello della retina e guardare, quindi, la sua struttura.
    L’oftalmoscopio può propagare questa luce direttamente nell’occhio (dopo aver iniettato una soluzione midriatica sotto forma di collirio per poter dilatare la pupilla), oppure può propagarla indirettamente, ciò con una lente frapposta tra l’apparecchio che emana questa luce e l’occhio del paziente.
    In questo secondo caso l’esame può essere effettuato in modo più completo, poiché si riescono a delineare meglio anche le porzioni più periferiche della retina.
  • OCT (tomografia ottica computerizzata): è un esame fondamentale per diagnosi del foro maculare. In linea di massima si tratta di una metodica poco invasiva, che sfrutta un fascio laser (non lesivo per il paziente) per mettere in evidenza due fattori: le dimensioni del foro creatosi e lo spessore della retina. Sulla base di questi due parametri sarà, infine, possibile stadiare la malattia e conoscerne il grado evolutivo.
  • Fluoroangiografia retinica: è una metodica poco invasiva che richiede l’utilizzo di un colorante, utilizzato come tracciante (paragonabile ad un mezzo di contrasto), al fine di evidenziare le caratteristiche delle componenti vascolari di tale distretto retinico.
    Non si tratta, comunque, di un esame indispensabile, pertanto non sempre sarà richiesto (dipende ovviamente dalle condizioni del paziente).
  • Microperimetria: si tratta di un esame che può risultare talvolta utile per migliorare l’eventuale approccio chirurgico.

Terapia del foro maculare

Il trattamento del foro maculare è di tipo chirurgico, e nel dettaglio prevede l’esecuzione di una vitrectomia. Si tratta di un intervento che dura in media un’ora e mezza/due e che comporta un successo post-operatorio in circa il 90% dei casi.
Purtroppo è necessario sottolineare che non per tutti i pazienti è considerabile come un’opzione valida, perché si tratta pur sempre di un intervento con possibili complicanze, che non tutti potrebbero essere in grado di sopportare.

L’obiettivo dell’intervento è quello di rimuovere il corpo vitreo, in modo da poterlo sostituire con del gas o eventualmente con dell’olio di silicone la cui funzione è quella di ripristinare i rapporti anatomici persi.

Complicanze vitrectomia

Le possibili complicanze dell’intervento prevedono:

  • Distacco della retina;
  • Endoftalmite;
  • Danneggiamento permanente delle cellule dell’epitelio pigmentato della retina (su cui poggiano coni e bastoncelli);
  • Formazione di un secondo foro retinico.

Prognosi post intervento

La prognosi dell’intervento microchirurgico è ottimale, perché garantisce la chiusura del foro in più del 90% dei casi. Per quanto riguarda, invece, la “riacquisizione” della capacità visiva, invece, non è possibile fare delle stime in termini generici, perché la prognosi varierà in base alla condizione di partenza.

Fonti: Manuale di oftalmologia, Minerva Medica

Alessandra Sorano