exoforia o esoforia

Exoforia o esoforia: Cosa è? Si può curare? Sintomi e cause

Alessandra Sorano occhi Leave a Comment

Exoforia e esoforia rappresentano due condizioni patologiche che colpiscono uno o entrambi gli occhi e che comportano una deviazione dell’asse visivo. Nel dettaglio, in oftalmologia, si definisce esoforia quella forma di strabismo che si caratterizza per una deviazione oculare verso l’interno, in direzione naso (medialmente), ed exoforia quella varietà di strabismo che causa una deviazione oculare verso l’esterno, in direzione tempie (lateralmente).

Il significato di exoforia o esoforia

Queste due affezioni sono classificate nell’ambito delle eteroforie poiché si rendono manifeste solo in determinate circostanze (motivo per cui vengono definite anche come forme di strabismo latente): nel caso in cui il soggetto sia particolarmente stressato, affaticato o abbia fatto abuso di alcool; o nell’eventualità in cui un qualsiasi ostacolo, che sia una benda o una schermatura, interrompa la visione bioculare(che sfrutta entrambi gli occhi).

Perché avviene ciò? Perché normalmente il nostro cervello ottiene dati sull’ambiente circostante da ciascuno dei due occhi, li integra e genera un’immagine unica. Se l’occhio coperto o debilitato non riesce più a inviare dati relativi al suo lato, però, questo meccanismo di sovrapposizione di informazioni verrà meno. Entro un certo limite, il cervello riuscirà comunque a compensare, continuando a garantire la formazione di un’immagine unica; superato lo stesso, si percepirà una visione con immagini sdoppiate, la diplopia.

Nel caso dell’esoforia parliamo di un movimento non fisiologico di convergenza, proprio perché l’occhio affetto punta lo sguardo su un fuoco centrale, intermedio tra i due occhi. Nel caso dell’exoforia, invece, parliamo di un movimento di divergenza, di tendenza opposta, in cui la direzione dello spostamento dell’occhio è esterna.
La prima si presenta nella maggior parte dei casi nella forma lieve, che consente una visione bioculare normale, mentre in una ristretta minoranza diventa sintomatica portando a una deviazione permanente. Anche l’exoforia può manifestarsi in gradi diversi: nella forma lieve non deve essere necessariamente considerata come un disturbo debilitante, nella forma medio-alta/alta invece, può presentarsi con diplopia, che richiede un trattamento terapeutico mirato.

Quando la deviazione dell’occhio diventa palesemente manifesta e sarà quindi indipendente dallo stato psicofisico del soggetto, si parlerà di eterotropie: esotropia (deviazione convergente), exotropia (deviazione divergente). Si tratta di condizioni che possono essere congenite o derivare dalla degenerazione di forme di exo/eso-forie.

Ogni forma di strabismo può poi essere classificata come:

  • COSTANTE (MONOCULARE), se riguarda sempre lo stesso occhio
  • ALTERNANTE, se l’affezione colpisce una volta l’occhio destro, una volta quello sinistro (senza un ordine ben preciso)
  • INTERMITTENTE, quando la deviazione è saltuaria
  • CONCOMITANTE, quando l’entità della deviazione oculare rimane approssimativamente eguale, a prescindere dalla direzione dello sguardo (frequente nei bambini)
  • INCOMITANTE, quando la deviazione varia a secondo della posizione degli occhi, è maggiore dove agisce il muscolo deficitario (prevalente negli anziani)

Exoforia o esoforia: le cause

In linea teorica possiamo identificare le seguenti cause:

  • genetiche
  • anatomiche (forma dell’orbita, caratteristiche del muscolo)
  • anomalie oculari (spesso correlabili a disturbi come la cataratta o l’opacità corneale)
  • rifrattive/accomodative (legate a patologie quali l’ipermetropia e la miopia)

Qualsiasi condizione che comprometta l’integrità e la funzionalità delle strutture preposte alla vista può indurre strabismo manifesto nel paziente. E’ il caso, tipicamente in un soggetto adulto, di trauma cranico, patologie sistemiche con interessamento oculare come il diabete, l’ipertensione arteriosa e le patologie tiroidee, trattamenti farmacologici, patologie neoplastiche, vascolari o infettive/virali.

Tanto l’esoforia, quanto l’exoforia possono manifestarsi sia nella visione da vicino che nella visione da lontano. Frequentemente si correlano a disturbi visivi quali l’ipermetropia, che rende difficoltosa la messa a fuoco di oggetti vicini, e la miopia che al contrario impedisce una chiara visione da lontano. Questa stretta associazione è dovuta al fatto che nell’ipermetrope, pur di ottenere un’immagine nitida da vicino, l’occhio non solo tenta di convergere più del dovuto (indirizzando lo sguardo medialmente, verso il naso), ma prova anche a modificare la curvatura del cristallino, che è quella componente dell’occhio grazie alla quale mettiamo a fuoco oggetti posti a distanze differenti. Tutto ciò causerà un affaticamento muscolare così marcato da condurre a una deviazione oculare che sarà prevalentemente interna (esoforia). Nel miope, invece, accadrà l’opposto, infatti sarà più probabile lo sviluppo di una forma di deviazione esterna (exoforia). In realtà però, esistono anche forme congenite di miopia infantile in cui l’occhio si sforza così tanto di convergere da finire con il deviare internamente, al pari di un soggetto ipermetrope.

Ulteriori cause di exoforia sono attribuibili sia a un deficit di convergenza oculare, nel momento in cui si tenterà di mettere a fuoco un oggetto vicino, sia a un eccesso di divergenza, che sarà stimolata maggiormente quando il paziente guarderà in lontananza.

Nel caso dell’esoforia, oltre al possibile legame con deficit visivi (ipermetropia o miopia), si aggiunge, tra le cause, un eventuale spasmo muscolare che deriva dall’uso protratto della vista soprattutto quando si guarda da vicino, come nel caso della lettura di un libro o dopo l’uso prolungato del computer. In queste circostanze l’occhio si affatica perché tenta di modificare impropriamente la curvatura del cristallino.

Exoforia e esoforia: quali sono i sintomi?

Generalmente il paziente lamenta disturbi come: affaticamento oculare, senso di pesantezza delle palpebre, bruciore, fotofobia (maggiore sensibilità all’esposizione alla luce) e lacrimazione. E’ frequente la percezione di un mal di testa localizzato prevalentemente sulla fronte e sulla nuca, avvertito soprattutto a fine giornata.
Il fatto che giungano poi informazioni diverse a livello delle due fovee retiniche, genera confusione e diplopia (sdoppiamento delle immagini).
Nel soggetto adulto, inoltre, si possono avvertire sintomi come vertigini e difficoltà di orientamento nello spazio dovuti alla visione poco nitida, e soprattutto si possono assumere posizioni anomale del capo (con conseguente torcicollo per lo sforzo muscolare) nel tentativo di correggere la diplopia.
Con l’avanzare dell’età, inoltre, lì dove si evidenzia presbiopia (che causa irrigidimento del cristallino e quindi maggiore difficoltà nella vista da vicino), non è raro che lo strabismo aggravi il senso di pesantezza oculare.

Exoforia diagnosi

La diagnosi si consegue tramite due fasi: mediante colloquio con il paziente, al fine di valutare le abitudini del soggetto, eventuali patologie familiari e le caratteristiche del disturbo in esame, e mediante visita strumentale, con lo scopo di mettere in rilievo l’eventuale patologia.

La metodica più utilizzata, sia per una questione di costi, sia perché poco invasiva per il paziente, è quella del COVER TEST: si copre l’occhio in esame con una benda e si chiede al paziente di fissare con l’occhio scoperto punti che di volta in volta saranno posti a distanze decrescenti. In base al movimento effettuato dall’occhio affetto, una volta tolta la copertura, si fa diagnosi di strabismo. L’esame ha una buona accuratezza diagnostica anche se eseguito su bambini di età compresa tra uno e tre anni. Inoltre può essere eseguito con l’ausilio di prismi, in modo da avere informazioni più dettagliate sul tipo di strabismo.

Exoforia o esoforia: bambini

Si stima che circa il 4-5% di bambini è affetto da forme di strabismo. L’età di insorgenza è variabile: l’exotropia si manifesta di solito verso i 10 anni, mentre l’esotropia appare prima, tra i 2 e i 3 anni, nel periodo in cui si va sviluppando la visione bioculare. Esistono, infatti, forme come quella dello strabismo concomitante che si caratterizza per una deviazione oculare uguale in tutte le posizioni dello sguardo; e forme come quella della esotropia congenita che si contraddistingue spesso per il grado di deviazione così elevato da richiedere un intervento chirurgico tempestivo. Entrambe le patologie interessano il periodo neonatale.

Esistono poi forme infantili, come quella dell’exotropia intermittente, che colpiscono bambini di età superiore a un anno e che si accentuano con la visione da lontano.

Indipendentemente dalla tipologia di deviazione, nel bambino si innesca un meccanismo protettivo in cui il cervello sopprime le informazioni provenienti dall’occhio deviato, in modo da evitare la comparsa dei sintomi. E’ tipicamente caratteristico di queste fasce di età perché solo in queste fasi il sistema visivo, al pari dei circuiti cerebrali, è ancora immaturo, perché in via di sviluppo, e per questo ha un margine di adattamento superiore. Presumibilmente lo stesso disturbo in un soggetto adulto avrebbe generato diplopia e confusione visiva. Bisogna sempre considerare, infatti, che la stessa patologia se contratta in tenera età presenterà caratteristiche e indici di gravità differenti rispetto a quando si manifesta in età adulta.

Sopperire allo strabismo con un meccanismo d’inibizione cerebrale come questo, nel tempo, conduce a un ridotto utilizzo dell’occhio affetto da strabismo, con conseguente riduzione della sua acuità visiva (disturbo definito AMBLIOPIA). In termini più comuni si parla di occhio pigro, ovvero di un occhio che per una qualsiasi causa smette di lavorare e sfruttando l’attività dell’occhio opposto, vive di rendita. In questo caso è opportuno intervenire tempestivamente attraverso la copertura dell’occhio sano, in modo da sollecitare quello poco funzionante.

Qualora il bambino dovesse lamentare un qualsiasi disturbo a livello oculare (frequentemente riferisce una visione sdoppiata delle immagini), si consiglia di non sottovalutare alcun sintomo e richiedere un parere medico rivolgendosi in primo luogo al proprio medico di famiglia e solo in un secondo momento, se ritenuto necessario, ad uno specialista.

Exoforia o esoforia: come si cura?

La necessità di un trattamento mirato entra in gioco quando il grado dello strabismo è elevato, quando dà problemi di natura estetica o in alternativa quando tende a progredire verso forme più gravi. Un esempio a tal riguardo è dato dalle forme di microstrabismo, in cui pur essendo l’angolo di deviazione estremamente piccolo, si rileva una certa tendenza alla progressione verso forme di eso/exo-foria conclamate.

Quando alla base dello strabismo vi è un difetto di natura visiva (ipermetropia, miopia), si mira alla correzione del disturbo di base mediante utilizzo di lenti.

Quando invece il problema è di tipo muscolare e il grado di deviazione non è piccolo, può essere necessario un intervento chirurgico. Questo può avvenire secondo modalità diverse: con l’intervento di recessione si opera il muscolo interessato reinserendolo in un punto che si trova posteriormente rispetto la sede originale, quindi l’obiettivo sarà quello di favorire l’indebolimento del muscolo che era affaticato perché era iperfunzionante; l’altra opzione è quella della resezione che al contrario comporta il rinforzo del muscolo poco funzionante, accorciandolo e reinserendolo nella posizione originaria. In entrambi i casi non rimarranno cicatrici permanenti. Dopo la chirurgia spesso i pazienti accusano però fastidi come rossore oculare, bruciore, lacrimazione, tutti sintomi normali che scompaiono nel giro di poco tempo.

In ogni caso, in base alla gravità della patologia diagnosticata, il medico può anche suggerire l’esecuzione di esercizi ortottici, utilissimi nel caso di deviazioni manifeste, ma poco efficaci nel caso di forme latenti.

Infine, un altro possibile trattamento di un paziente strabico e in maggior misura in quelle forme manifeste in cui la deviazione è diretta verso l’interno, è quello di ricorrere all’applicazione di prismi. Sebbene utili sul piano teorico, molto spesso la loro efficacia si riduce progressivamente nel tempo (nell’arco di pochi minuti o nel giro di qualche giorno), perché il cervello attua una sorta di meccanismo di compensazione che lo porta a ripristinare la situazione iniziale di strabismo, in cui paradossalmente, seppur nella malattia, si era già adattato. Si tratta per altro di casi in cui anche la chirurgia non dà risultati soddisfacenti.

Fonti:

Liuzzi, Luciano Manuale di oftalmologia 4 ed. Torino Minerva Medica 2002
Miglior, Mario Oftalmologia Clinica 4 ed. Bologna Monduzzi 2006
Prof. Emanuele Lauricella Dizionario Medico, USES edizioni scientifiche Firenze

Alessandra Sorano

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