dacriocistite

Dacriocistite acuta e cronica: cause, sintomi e terapia

Cristina Leone occhi Leave a Comment

La dacriocistite è un comune processo infiammatorio a carico delle vie lacrimali, caratterizzato da lacrimazione intensa e secrezioni. Più frequenti in età avanzata, le dacriocistiti hanno di solito un decorso cronico e sono quasi sempre precedute da una stenosi, cioè un restringimento, del dotto lacrimale. Il conseguente ristagno di lacrime nel sacco lacrimale (un piccolo serbatoio situato lungo le vie lacrimali) determina un’infiammazione della mucosa, che diventa così l’ambiente ideale per lo sviluppo di germi di vario tipo (generalmente germi piogeni, cioè germi che producono pus, rappresentati da streptococchi e stafilococchi).
Il sesso femminile risulta maggiormente colpito, probabilmente per la presenza di un dotto naso-lacrimale più stretto.

Dacriocistite: cause

La dacriocistite è un’infezione del sacco lacrimale causata essenzialmente da un’occlusione del dotto naso-lacrimale. È importante non confondere la dacriocistite con la dacrioadenite, un’ infiammazione delle ghiandole lacrimali poco comune, che colpisce soprattutto i bambini e si manifesta con gonfiore e dolore localizzati alla palpebra superiore.

Esistono forme di dacriocistite congenita e forme acquisite.

Nella dacriocistite congenita (la cosiddetta “dacriocistite del neonato”), l’ostruzione del dotto è dovuta alla mancata apertura di una membrana che normalmente si apre alla nascita. Questo fenomeno, estremamente comune nei neonati, tende però a risolversi  spontaneamente dopo i 12 mesi.
Nelle forme acquisite, che colpiscono il soggetto adulto, la dacriocistite si verifica invece per cause diverse, che possono essere:

  • di natura infettiva,
  • di natura infiammatoria (diffusione di processi infiammatori dalle regioni adiacenti, es. naso, seni paranasali, congiuntiva),
  • di natura neoplastica (infiltrazione di neoplasie rinofaringee, presenza di granulomi; si tratta di un’evenienza rara),
  • di natura traumatica (es. traumi rino-orbitari e pregressi interventi chirurgici sul naso e sul setto).

Condotto lacrimale chiuso: sintomi

Il primo sintomo di un’infiammazione del condotto lacrimale è l’eccessiva lacrimazione (epifora), la congiuntiva appare inoltre arrossata e presenta i classici segni di una congiuntivite.
La pressione sulla regione del sacco lacrimale (all’angolo dell’occhio), può determinare la fuoriuscita di pus. Dato che il secreto può risalire le vie lacrimali e arrivare alla congiuntiva e alla cornea, anch’esse possono infettarsi. Perciò, sono facilmente concomitanti alla dacriocistite congiuntiviti, infiammazioni del bordo palpebrale (blefariti) e infiammazioni della cornea (cheratiti).

Riassumendo, i sintomi includono:

  •  epifora o iperlacrimazione
  • arrossamento e gonfiore (localizzati soprattutto a livello dell’angolo interno dell’occhio)
  • secrezioni muco-purulente
  • dolore (è causato dall’accumulo di secrezione che distende il sacco; può irradiarsi alle tempie e alla fronte)
  • presenza di fistole
  • febbre

Dacriocistite acuta e dacriocistite cronica

Generalmente le dacriocistiti hanno carattere cronico con evoluzione lenta e sintomatologia attenuata (all’inizio è caratterizzata solo dall’epifora); talvolta, però, quando il ristagno della secrezione muco-purulenta è accentuato, l’infezione può diventare acuta. La forma acuta è infatti, solitamente, la complicanza di una forma cronica, anche se a volte esordisce come tale. Nella dacriocistite acuta, tutta la regione in corrispondenza della palpebra inferiore e del sacco lacrimale diventa gonfia, arrossata e dolente; spesso l’infiammazione si accompagna alla formazione di una fistola, che tende a chiudersi all’atto della guarigione e a riaprirsi in occasione delle recidive.

Dacriocistite: trattamento

Il trattamento della dacriocistite acuta prevede inizialmente l’ applicazione di impacchi caldi e la somministrazione di antidolorifici e antibiotici topici e sistemici. Se l’infezione non è responsiva alla terapia farmacologica, si può drenare chirurgicamente l’ascesso e successivamente modificare la terapia antibiotica sulla base dei risultati dell’esame microbiologico colturale.

In caso di dacriocistite cronica, il trattamento è invece essenzialmente chirurgico. L’unico trattamento risolutivo consiste infatti nella creazione di una comunicazione diretta tra il sacco lacrimale e la cavità nasale, in modo da ristabilire un facile deflusso delle lacrime, la dacriocistorinostomia. Nel video che segue vedremo in cosa consiste l’intervento chirurgico.

 

Dacriocistite: diagnosi

Per valutare l’ostruzione delle vie lacrimali viene di solito effettuata una procedura che prende il nome di sondaggio. Dapprima viene instillato un anestetico locale nel sacco congiuntivale, dopodiché si dilata il puntino lacrimale e mediante una cannula smussa e leggermente incurvata, montata su una siringa contenente soluzione salina, si irriga il sacco lacrimale. Se la soluzione salina passa nel naso, vuol dire che le vie lacrimali sono pervie (anche se possono essere stenotiche). L’impossibilità della soluzione salina di raggiungere il naso è invece indicativa di un’ostruzione totale del dotto naso-lacrimale.

Un altro strumento diagnostico è la dacriocistografia (DCG), che consiste nell’indagine radiologica delle vie lacrimali. Nella dacriocistografia viene dapprima iniettato un mezzo di contrasto all’interno dei canalicoli, attraverso l’uso di una cannula, e dopo vengono effettuate delle radiografie che consentono di visualizzare la sede dell’eventuale ostruzione.

Dacriocistite intervento chirurgico: dacriocistorinostomia

È l’intervento che garantisce la maggior percentuale di successo, anche se è il più complesso. L’intervento viene effettuato in anestesia generale e consiste nel creare una via di comunicazione tra la parete mediale del sacco lacrimale e la mucosa nasale, dopo avere abbattuto la parete ossea presente fra le due strutture. Il bypass così creato consente alle lacrime di defluire nella cavità nasale, superando l’ostruzione del dotto naso-lacrimale. I risultati sono eccellenti in una percentuale elevatissima di casi e le complicanze sono rare. Quest’ultime possono in includere: la formazione di cicatrici cutanee, danni a carico delle strutture ossee, emorragie, cellulite orbitale (infiammazione delle cellule adipose dell’occhio).

È utile sottolineare un aspetto: la dacriocistorinostomia, di solito, si rende necessaria una volta che l’infezione è sotto controllo; infatti, poiché il rischio di infezioni oculari (es. endoftalmite) è alto, è sempre saggio rimandare un intervento chirurgico intraoculare in attesa che l’infezione delle vie lacrimali sia stata trattata.

Un’alternativa alla dacriocistorinostomia tradizionale sono la dacriocistorinostomia endoscopica e la dacriocistorinostomia laser. 

  • La DCR endoscopica, eseguita per via endonasale, rappresenta una valida alternativa alla DCR tradizionale. In virtù dei suoi numerosi vantaggi, la dacriocistorinostomia endoscopica costituisce attualmente una delle tecniche più utilizzate nel trattamento della dacriocistite cronica. I vantaggi dell’endoscopia delle vie lacrimali rispetto alla tecnica tradizionale comprendono la mancanza di incisioni cutanee, tempi operatori più brevi, minore rischio di interferire con il meccanismo fisiologico della pompa lacrimale, minima perdita ematica.
  • La DCR laser, eseguita mediante laser YAG, è una procedura semplice, che può essere effettuata in anestesia locale, e per questo particolarmente indicata in pazienti anziani. La percentuale di successo non è alta ma dal momento che non sovverte la normale anatomia, in caso di fallimento, non pregiudica un futuro intervento chirurgico.

Dacriocistite neonato

La stenosi del dotto lacrimale nel neonato è un’affezione piuttosto comune, anche se in realtà l’espressione più appropriata è quella di canalizzazione ritardata del dotto naso-lacrimale, visto che spesso si risolve spontaneamente. La causa più frequente è la mancata apertura di una membrana posta nella porzione terminale delle vie lacrimali, a livello della valvola di Hasner. L’occlusione del dotto naso-lacrimale è una delle cause più frequenti di lacrimazione in età pediatrica e il classico segno è l’epifora, cioè la lacrimazione eccessiva. Fortunatamente la stenosi si risolve spontaneamente nella maggior parte dei casi entro il primo anno di vita.
In caso di ostruzione persistente, i trattamenti consigliati sono:

  •  il massaggio delle vie lacrimali. Nell’effettuare questa manovra il dito indice va appoggiato sopra al canalicolo comune, così da impedire il reflusso attraverso i puntini lacrimali, e il massaggio va eseguito dall’alto verso il basso. Bisognerebbe praticare dieci massaggi quattro volte al giorno, sempre accompagnati dalla pulizia delle palpebre. Gli antibiotici andrebbero somministrati solo in caso di congiuntivite da sovrainfezione batterica, che è estremamente rara;
  • il sondaggio delle vie lacrimali. Il sondaggio andrebbe posticipato fino all’età di 12-18 mesi dal momento che la canalizzazione si verifica spontaneamente in più del 90% dei casi. Se eseguita nel corso dei primi uno-due anni ha una percentuale di successo molto alta, dopodiché la sua efficacia diminuisce. La manovra viene di solito eseguita in anestesia generale. Dopo avere forzato la membrana che ostruisce il dotto naso-lacrimale a livello della valvola di Hasner, viene eseguita l’irrigazione con soluzione salina. Dopo l’intervento si somministra un antibiotico per via topica. Se dopo alcune settimane non si riscontra alcun miglioramento, si può ripetere il sondaggio. I risultati sono di solito ottimi e il 90% dei bambini viene curato con il primo sondaggio. Il fallimento è di solito legato ad anomalie anatomiche che possono essere solitamente identificate per la difficoltà nell’avanzare della sonda.

Se i sintomi persistono nonostante due sondaggi tecnicamente riusciti, possono essere utili l’intubazione temporanea con sottili tubi in silicone o la dilatazione mediante palloncino del dotto naso-lacrimale. Se il piccolo non risponde a queste cure può essere trattato mediante una dacriocistorinostomia eseguita tra i 3 e i 4 anni.

Fonti:

J.J. Kanski, Oftalmologia clinica (sesta edizione)

R. Frezzotti-R. Guerra, Oftalmologia essenziale

 

 

Cristina Leone

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