Cheratocongiuntivite allergica e virale

Alessandra Sorano occhi

In medicina si ricorre al termine di cheratocongiuntivite in riferimento ad una condizione patologica a livello oculare che interessa sia la cornea che la congiuntiva.

Le forme più comuni di cheratocongiuntivite

In termini epidemiologici è una malattia che può manifestarsi a qualsiasi età, e in linea di massima, senza predilezione di genere.
Il quadro può essere classificato sulla base di una serie di criteri prettamente clinici, dei quali il più rilevante è quello di natura eziologica.
Nello specifico, infatti, è possibile individuare delle forme di cheratocongiuntivite che risultano più frequenti nell’ambito della popolazione generale.
Tra queste ricordiamo:

  • Cheratocongiuntivite vernal: questa forma viene anche definita come “primaverile” poiché tende ad avere un andamento stagionale;
  • Cheratocongiuntivite virale (chiamata anche epidemica): in tal caso l’agente patogeno che più frequentemente si associa a questo quadro è l’adenovirus;
  • Cheratocongiuntivite secca: è una delle forme in assoluto più frequenti, anche perché spesso si correla a malattie a carattere sistemico, come la sindrome di Sjogren;
  • Cheratocongiuntivite flittenulare: tale denominazione deriva dalla presenza di multipli flitteni (vescicole) a livello della cornea, della congiuntiva e del limbus.

Le forme meno frequenti di cheratocongiuntivite

Per completezza d’informazioni, è opportuno sottolineare che esistono anche altre varianti eziologiche di cheratocongiuntivite che seppur meno frequenti, risultano altrettanto importanti da conoscere.
Tra queste citiamo:

  • Cheratocongiuntivite gigantopapillare: è un quadro patologico che si rileva spesso nei pazienti che usano regolarmente le lenti a contatto;
  • Cheratocongiuntivite atopica: è una forma di malattia oculare che spesso si associa alla dermatite atopica, eczema e asma;
  • Cheratocongiuntivite attinica: indotta dall’esposizione intensiva/prolungata a raggi solari o da altre forme di radiazioni (per esempio causata da lampade abbronzanti).

Cenni di anatomia oculare

L’occhio è un organo di senso che può essere annoverato tra le componenti dell’apparato visivo.
Da un punto di vista strutturale si articola in tre tonache, ciascuna dotata di caratteristiche proprie. Nello specifico le tre tonache sono:

  • Tonaca fibrosa: è lo strato più esterno, a diretto contatto con l’ambiente. E’ composto dalla sclera (parte bianca) e dalla cornea;
  • Tonaca vascolare o uvea: è la componente oculare deputata all’irrorazione delle cellule che prendono parte alla struttura dell’occhio. Si articola in tre elementi: iride, corpi ciliari e coroide;
  • Tonaca retinica: è uno strato di natura nervosa e come tale rappresenta il vero perno del funzionamento dell’occhio. A questo livello, infatti, è possibile trovare i coni e i bastoncelli, che sono dei fotorecettori essenziali per la conversione delle onde luminose in energia elettrica, comprensibile per i nostri neuroni a livello cerebrale.

Al fine di comprendere le caratteristiche della cheratocongiuntivite, ci interessa porre la nostra attenzione su due strutture principalmente: cornea e congiuntiva.

La congiuntiva è una membrana che ritroviamo su due livelli: a livello palpebrale (congiuntiva palpebrale), dove costituisce lo strato più interno, a diretto contatto con il bulbo oculare; a livello del bulbo (congiuntiva bulbare) dove si dispone in modo rivestire la sclera.
Il compito della congiuntiva è quello di proteggere le strutture più interne; rappresenta, infatti, un’interfaccia con l’ambiente esterno.

La cornea è un tessuto ricco di collagene che ritroviamo anteriormente sulla superficie dell’occhio; una delle sue caratteristiche più importanti è la trasparenza, motivata dall’assenza di vasi a questo livello. E’ la prima struttura che cambia la direzione dei raggi luminosi che provengono dall’ambiente esterno e pertanto ha un ruolo fondamentale nella convergenza della luce a livello della retina, lì dove sono presenti quei fotorecettori deputati alla conversione della stessa luce in energia elettrica.

Il nutrimento della cornea avviene sia attraverso la lacrima, che la umetta dall’esterno; sia attraverso l’umore acqueo che la nutre dall’interno dell’occhio. E’ importante che la cornea abbia sempre un livello di acqua adeguato nella sua struttura perché altrimenti si rischia di percepire importanti alterazioni della vista.
Infine, tutte le condizioni di infiammazione della cornea verranno definite come cheratiti.

Cheratocongiuntivite secca

La cheratocongiuntivite secca è una delle varianti più frequenti di patologia oculare a livello di cornea e congiuntiva. L’elemento caratterizzante di tale quadro è l’insufficienza del film lacrimale a livello oculare. Da un punto di vista eziologico, infatti, è possibile mettere in evidenza principalmente due cause implicate nell’insorgenza di tale quale quadro. Nello specifico queste sono:

  • Deficit di lacrimazione dovuto ad un’insufficiente produzione di film lacrimale;
  • Deficit di lacrimazione causato dall’evaporazione delle lacrime prodotte a livello oculare.

Nel primo caso si può fare riferimento tanto a quadri definibili come idiopatici, perché non associati a una causa a oggi nota; quanto a quadri secondari, correlabili quindi a patologie sistemiche.
Nel dettaglio, le forme secondarie possono associarsi a patologie quali:

  • Sindrome di Sjogren: si tratta di una malattia autoimmune a carattere cronico causata da un’impropria attivazione del sistema immunitario contro le sue stesse componenti. Nello specifico vengono attaccate tutte le ghiandole esocrine del corpo, e tra queste anche le ghiandole lacrimali;
  • Artrite reumatoide;
  • Lupus eritematoso sistemico (LES);
  • Condizioni che danneggiano le ghiandole lacrimali: per esempio radioterapia localizzata; infezioni oculari; patologie disautonomiche (con alterazione del sistema nervoso autonomo che fisiologicamente controlla la secrezione delle nostre ghiandole);
  • Patologie che inducono una progressiva chiusura dei condotti lacrimali: penfigoide cicatriziale, sindrome di Steven-Jonhnson, tracoma, etc.
  • Età avanzata: spesso nel paziente anziano si ha una situazione parafisiologica di occhio secco.

Per quanto riguarda, invece, le forme di cheratocongiuntivite secca dovute all’evaporazione del film lacrimale, queste sono correlabili a un’anomala composizione delle lacrime prodotte. Nello specifico, infatti, la lacrima è composta di un mezzo liquido/acquoso e da una parte lipidica: le ghiandole lacrimali sono responsabili della produzione della componente acquosa; mentre le ghiandole del Meibonio sono le produttrici della componente mucosa e lipidica. Queste due parti normalmente si fondono dando vita a quel film lacrimale che fisiologicamente ha il ruolo di lubrificare sia la cornea che la congiuntiva, garantendo quindi il loro benessere.
In alcuni pazienti accade che il materiale lipidico sia meno rappresentato nel mezzo lacrimale, con conseguente riduzione della “pastosità” delle lacrime prodotte, che perdono quell’elemento che garantisce loro la permanenza a livello oculare. In altre parole, ciò che permette la stabilità della lacrima sull’occhio è proprio il materiale lipidico/mucoso, che conferisce una consistenza al secreto.

Infine, è bene sottolineare che esistono anche altre condizioni patologiche che possono rendere l’occhio secco. Tra queste ricordiamo: il morbo di Parkinson, che comporta una riduzione dell’ammiccamento (azione con cui strizzando l’occhio favoriamo lo spargimento della lacrima su tutta la superficie oculare); il lagoftalmo notturno (è una malattia che rende inefficiente la chiusura delle palpebre, provocando una perenne esposizione dell’occhio all’aria), la paralisi del nervo faciale, etc.

Sintomi e segni della cheratocongiuntivite secca

  • Senso di corpo estraneo;
  • Rossore oculare;
  • Bruciore;
  • Prurito moderato;
  • Fotosensibilità: non sempre presente;
  • Affaticamento oculare.

In genere i sintomi sono intermittenti e tendono ad acuirsi in occasione di determinate condizioni come l’esposizione ad ambienti polverosi o ventosi, l’eccessivo sforzo visivo o per esempio l’utilizzo di alcuni farmaci che possono aggravare il quadro, inibendo ulteriormente la produzione di lacrime.

Diagnosi e trattamento della cheratocongiuntivite secca

La diagnosi della cheratocongiuntivite secca può essere fatta tramite la raccolta dell’anamnesi del paziente, la visita oftalmologica e in ultimo l’esecuzione di alcuni test clinici, che risultano spesso dirimenti. Due esempi di test tra i più utilizzati sono: il Test di Schirmer, che consiste nell’applicazione di una carta assorbente sull’occhio per valutare l’entità di produzione del film lacrimale; e il Test del tempo di rottura del film corneale, che serve per conoscere la qualità delle lacrime prodotte.
Il trattamento della variante “sicca” prevede che si utilizzino le lacrime artificiali, che rappresentano un vero e proprio toccasana per chi avverte un bruciore inarrestabile a livello oculare.
In aggiunta a questo trattamento, si deve ovviamente curare la patologia di base che ha causato l’insorgenza della cheratocongiuntivite. Inoltre, si può ricorrere all’utilizzo di antibiotici, se la secchezza oculare ha predisposto alla proliferazione batterica, o in alcuni casi di antistaminici se si manifestano sintomi intensi come il prurito e il bruciore.
In ultimo è bene ricordare che tali tipologie di pazienti devono necessariamente prestare attenzione al tipo di ambiente che frequentano: anche il tasso di umidità dell’aria può peggiorare la sintomatologia.

Cheratocongiuntivite vernal

La cheratocongiuntivite vernal è anche conosciuta come una malattia oculare primaverile, poiché la sua presentazione clinica segue il tipico andamento delle stagioni.
L’eziologia della forma non è a oggi nota; esistono soltanto delle ipotesi che privilegiano l’idea che sia una variante su base allergica, o che possa derivare da una reazione anormale indotta da uno stimolo luminoso ignoto.
Le caratteristiche principali di questo quadro sono le seguenti:

  • Presenza di papille (sono il frutto dell’aumentato trofismo della congiuntiva) a livello della congiuntiva che riveste internamente le palpebre;
  • Patologia spesso bilaterale: colpisce entrambi gli occhi;

I sintomi iniziano in prossimità della primavera e si acuiscono nel periodo estivo per poi autolimitarsi.

Sintomi della cheratocongiuntivite primaverile

  • Rossore oculare;
  • Fotosensibilità: maggiore suscettibilità alla luce;
  • Gonfiore palpebrale: le palpebre sono così gonfie che talvolta è difficoltosa la visione;
  • Lacrimazione accentuata;
  • Cheratite: infiammazione della cornea;
  • Dolore alla palpazione dell’occhio.

Talvolta lo sfregamento delle papille sulla cornea infiammata può indurre la formazione di vere e proprie ulcere della cornea.

Trattamento della cheratocongiuntivite vernal

La maggior parte dei farmaci spesso non risultano efficaci nel controllo della malattia; ciò rende spesso necessario un approccio chirurgico, con la sostituzione della congiuntiva palpebrale o con interventi di crioterapia.
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di colliri analgesici, cortisonici (utili per placare l’infiammazione), antistaminici (ottimali per il controllo di sintomi come il prurito, il gonfiore e il bruciore).

Cheratocongiuntivite virale

La cheratocongiuntivite su base virale viene anche definita “epidemica” perché spesso si manifesta a macchia d’olio in determinate categorie di pazienti che verosimilmente condividono un qualcosa (spesso l’attività lavorativa) che li espone allo stesso rischio di lesione della cornea; un tipico esempio in tal senso è quello dei lavoratori del campo metallurgico.
L’agente patogeno responsabile di questo quadro è l’Adenovirus, che si contraddistingue per le manifestazioni cliniche che induce soprattutto a livello delle vie respiratorie. E’ causa, infatti, di tonsilliti, faringiti, e raffreddori comuni.

Sintomi della forma virale

  • Rossore oculare;
  • Secrezioni acquose o mucose;
  • Presenza di papille a livello della congiuntiva palpebrale (spesso in quella superiore);
  • Presenza di follicoli nella congiuntiva palpebrale inferiore: i follicoli corrispondono ad aree di attivazione dei linfociti;
  • Piccole emorragie dalla forma assimilabile alla capocchia di spillo;
  • Edema della congiuntiva (chemosi): questa appare gonfia;
  • Cheratite: infiammazione della cornea;
  • Linfonodo preauricolare (dietro il padiglione auricolare) rilevato e palpabile: normalmente non è percepibile.

I sintomi sono spesso preceduti o concomitanti a manifestazione organo-specifiche d’infezione, come appunto un raffreddore o una polmonite. Nel complesso, comunque, il quadro oculare tende a regredire nell’arco di quindici giorni.

Terapia della cheratocongiuntivite virale

Nel soggetto con una buona competenza del sistema immunitario la malattia virale a livello oculare tende a guarire spontaneamente nel giro di qualche settimana.
In tali casi, pertanto, si ricorre ad un trattamento sintomatico che può includere farmaci come colliri analgesici, antistaminici o lacrime artificiali. In queste condizioni è anche opportuno evitare di utilizzare lenti a contatto così come è bene non bendare l’occhio, per ridurre le possibilità di proliferazione del virus.
In alcuni casi selezionati il medico potrà ritenere opportuno la prescrizione di colliri antivirali per il trattamento della malattia.

Cheratocongiuntivite flittenulare

La variante clinica flittenulare viene così definita in virtù della lesione tipica che si riscontra in questi quadri clinici, ovvero il flittene. Si tratta di vescicole spesso multiple che si formano prevalentemente a livello della congiuntiva bulbare (quella che riveste la sclera) e della cornea.
Da un punto di vista eziologico si descrivono prevalentemente cause di natura batterica, associate per lo più alla Chlamidya trachomatis e al bacillo della tubercolosi. Si pensa, infatti, che questa forma di cheratocongiuntivite possa essere il risultato di una reazione avversa dell’occhio nei confronti di antigeni batterici che minacciano l’integrità oculare.
Questa variante di patologia oculare interessa frequentemente i bambini e tende a recidivare più volte nel corso degli anni, probabilmente a causa della riattivazione del batterio latente.
In linea di massima non comporta danni persistenti a livello oculare: le vescicole tendono a guarire in un arco di tempo variabile da qualche giorno fino a intere settimane, ma non lasciano sequele permanenti.
I sintomi del quadro non si discostano molto da quelli tipici delle altre forme di cheratocongiuntivite; essi comprendono infatti:

  • Senso di corpo estraneo molto marcato;
  • Visione offuscata;
  • Cheratite: infiammazione della cornea;
  • Rossore oculare;
  • Fotofobia;
  • Blefarite: infiammazione delle palpebre, che spesso appaiono gonfie;
  • Lacrimazione accentuata.

Diagnosi e terapia

La diagnosi è basata prevalentemente sulla valutazione clinica del paziente: ciò consente di effettuare test mirati sul tipo di infezione che si sospetta.
La terapia è variabile e a meno che non si tratti di un forma tubercolare, che richiederebbe un trattamento sistemico mirato, è possibile intervenire con colliri compositi che contengono sia un antibiotico che un cortisonico. Ciò coniuga due esigenze: da un lato quella di contrastare la proliferazione del batterio e dall’altra quella di ridurre i sintomi dell’infiammazione.

Cheratocongiuntivite gigantopapillare

E’ una forma non particolarmente frequente che si manifesta prevalentemente nei soggetti portatori di lenti a contatto. L’introduzione in commercio di queste lenti ha rappresentato un’importante innovazione, che però presenta tanti pro, quanti contro. Sorvolando sugli aspetti positivi delle lentine, che appaiono in un certo senso scontati, è bene porre l’accento sui fattori negativi. La negatività della lente non deriva dalle sue caratteristiche, quanto spesso dall’uso improprio che se ne fa. In altri termini capita che il soggetto non le pulisca adeguatamente, non lavi le mani prima di utilizzarle, non le conservi nell’apposito contenitore o che per esempio le utilizzi per un tempo prolungato non compatibile con le indicazioni di fabbrica. Questi esempi di condotta errata favoriscono l’annidamento di microorganismi patogeni o facilitano il danneggiamento dell’occhio, alterando quindi il suo microambiente.

I sintomi con cui può presentarsi questo quadro sono:

  • Irritamento della congiuntiva;
  • Bruciore;
  • Prurito;
  • Appannamento della vista.

Il trattamento delle forma gigantopapillare (così chiamata per la presenza di papille di grosse dimensioni a livello della congiuntiva palpebrale) prevede l’abolizione dell’utilizzo delle lenti a contatto per il periodo di malattia. Una volta fatto ciò si può sempre ricorrere all’utilizzo di lacrime artificiali, colliri analgesici o per esempio impacchi con acqua fredda.

Fonti: Dizionario medico, Uses Edizioni scientifiche;

Manuale di oftalmologia, Minerva Medica.

Alessandra Sorano