Tutti i sintomi del Morbo di Parkinson

Alessandra Sorano Neurologia

La malattia di Parkinson fa parte delle malattie neurodegenerative che insorge tipicamente in età tardiva e che compromette in maniera progressiva la motilità del paziente affetto.

La classificazione del morbo di Parkinson

In medicina è possibile fare una classificazione dei cosiddetti “parkinsonismi” in forme:

  • Primitive: appartiene a questa categoria il classico Morbo di Parkinson;
  • Secondarie: si tratta di forme patologiche che possono essere causate da abuso di determinati farmaci o da assunzione di sostante tossiche come CO e manganese per esempio; da problemi di natura metabolica o ancora traumatica o vascolare, e in ultimo possono essere correlate a malattie come quella di Whipple o quella di Creutzfield-Jacob.
  • Parkinsonismi-Plus: questa categoria può essere ulteriormente differenziata in due sottogruppi, quello delle forme sporadiche e quello delle forme eredo-degenerative. Nel primo caso parliamo di patologie come quella di Alzheimer o la malattia di Pick, per esempio; nel secondo caso, invece, ci riferiamo a forme correlate a malattie mitocondriali o per esempio legate all’emocromatosi ereditaria.

Da un punto di vista epidemiologico, la Malattia di Parkinson è la seconda malattia neurodegenerativa più frequente nella popolazione generale dopo il Morbo di Alzheimer.
Sebbene alcuni studi abbiano evidenziato una leggera predisposizione per il genere maschile, si ritiene che non vi siano significative differenze di incidenza tra i due sessi. E’ una malattia del soggetto adulto, e ciò significa che il picco medio d’incidenza coincide con il sessantesimo anno di vita; mentre la fascia di popolazione più a rischio per l’insorgenza del quadro patologico sembrerebbe essere quella che va dai 55 ai 70 anni. E’ bene ricordare, comunque, che esistono delle forme eredo-familiari che tendono a manifestarsi più precocemente, mediamente intorno ai 45 anni, (è un dato che gode di un’ampia variabilità). Nel dettaglio, a oggi, si stima che almeno il 20% dei soggetti affetti da Parkinson riferiscono una familiarità per la stessa patologia.

La malattia di Parkinson è una patologia caratterizzata da un carattere progressivo, che mette a serio rischio la vita del paziente, non solo per il tipo di sintomatologia invalidante con cui si presenta, che inficia sicuramente sulla qualità di vita di questi pazienti; ma anche per l’andamento cronicizzante della malattia che può esitare in disturbi neuropsichiatrici o per esempio in alterazioni del sistema nervoso autonomo.

Fattori di rischio

Il ruolo dei vari fattori di rischio è a oggi controverso, perché non sono stati riprodotti ancora dati univoci che accertino il rapporto di causa ed effetto tra un determinato fattore e la malattia di Parkinson.
I risultati degli studi più accreditati identificano i seguenti fattori di rischio come possibili elementi implicati nella predisposizione a tale quadro patologico:

  • Fattori genetici: solo nel 10% dei casi è riconosciuta una causa genetica, sospettabile principalmente sulla base dell’esordio precoce della malattia;
  • Fattori ambientali: esposizione a neurotossici (MPTP, BMAA), sostante tossiche e pesticidi;
  • Età del paziente: il soggetto anziano è inevitabilmente più predisposto all’insorgenza della patologia, probabilmente per il venir meno fisiologico di meccanismi di protezione a livello encefalico;
  • Depressione: secondo alcuni studi potrebbe essere un fattore predisponente;
  • Traumi cranici: soprattutto se ripetuti nel tempo;
  • Elevata presenza di radicali liberi dell’ossigeno: vengono prodotti in grande quantità quando vi è un’infiammazione tissutale;
  • Fattori endocrini: s’ipotizza un possibile ruolo degli ormoni sessuali.

Fattori protettivi

Da quanto emerge dagli studi, sembrerebbe che esistano quattro fattori protettivi:

  • Fumo: a tal proposito occorre fare una precisazione. Il fumo risulta nocivo per la salute della persona, sia perché ha un alto potenziale di abuso, sia perché contiene una serie di sostanze tossiche che sono classificate come agenti carcinogeni di prima classe (ovvero tra i più potenti accertati). Ciò nonostante, sembrerebbe che possa essere considerato come un fattore “protettivo”, o in altri termini si è visto che alcuni pazienti fumatori avevano una minore incidenza di Parkinson. Ciò potrebbe essere correlato al ruolo attivante della nicotina sui circuiti nervosi dopaminergici (lesi nella malattia). Tale supposizione, tuttavia, è ancora in fase di accertamento.
  • Caffeina;
  • Giovane età;
  • Anamnesi familiare negativa.

Elementi contraddistintivi del morbo di Parkinson

I fattori caratteristici del morbo di Parkinson sono fondamentalmente tre:

  • Perdita dei neuroni dopaminergici (neuroni che rilasciano un neurotrasmettitore chiamato “dopamina”) a livello di alcune aree del mesencefalo;
  • Perdita di neuroni noradrenergici (rilasciano come neurotrasmettitore la noradrenalina) a livello del locus coeruleus;
  • Presenza dei Corpi di Lewy, ovvero di accumuli di alfa-sinucleina ubiquitinata (cioè legata ad una molecola che serve ad indirizzare l’alfa-sinucleina, che è una proteina, alla degradazione).

Patogenesi della malattia

L’area che viene primariamente colpita dalla malattia è la pars compatta della substantia nigra. Quest’ultima può essere descritta come un nucleo pigmentato (da qui la sua denominazione) presente a livello del mesencefalo (Sistema Nervoso Centrale), che si compone di due porzioni:

  • Parte compatta: è la sede della principale alterazione nervosa della malattia. In quest’aerea ritroviamo neuroni che propagano impulsi nervosi a livello del corpo striato, ovvero uno dei perni del funzionamento del nostro assetto motorio (e non solo).
  • Parte reticolata: contiene neuroni inibitori, che possono bloccare, quindi, la trasmissione dell’impulso che dovrebbe generare il movimento.

L’elemento saliente della patologia è rappresentata dalla riduzione di attività dei neuroni che secernono dopamina, nonché della loro progressiva morte nel corso della patologia.
Esemplificando al massimo il meccanismo con cui avviene l’input motorio, potremmo dire che: fisiologicamente, adeguati livelli di dopamina promuovono l’attuazione di un piano motorio ideato nelle nostre aree corticali cerebrali. Quando, come nel caso del Parkinson, vi è una riduzione drastica dei livelli di dopamina prodotta da neuroni della sostanza nera, accade che non si verifica alcuna facilitazione del movimento e, anzi, diventa difficoltosa anche solo l’iniziativa motoria.

Sintomi caratteristici del Parkinson

Il corteo sintomatologico della malattia di Parkinson è caratteristica e spesso dirimente nell’induzione del sospetto clinico nel medico. I sintomi più frequenti all’esordio sono rappresentati: nel 60-65% dei casi dal tremore, nel 19,7% dei casi dalla rigidità o lentezza nello svolgimento dei movimenti e nel 12% dalla compromissione della scrittura o dalla perdita di destrezza del paziente.
A breve si proporrà una breve descrizione dei sintomi più comuni del soggetto affetto da Parkinson, ma nel complesso è bene precisare che i sintomi motori, che notoriamente vengono associati alla malattia, non sono l’unica realtà con cui il paziente è costretto a convivere. Esistono, infatti, anche sintomi neuropsichiatrici che possono ledere la lucidità del malato; così come esistono problematiche di tipo neurovegetativo.
I segni tipici della malattia di Parkinson si rivolvono in una classica tetrade:

  • Tremore a riposo;
  • Rigidità;
  • Bradicinesia;
  • Alterazione dei riflessi posturali.

Vediamo più nel dettaglio di cosa si tratta.

Tremore a riposo

E’ uno dei sintomi più caratteristici all’esordio e inizialmente tende a presentarsi monolateralmente. Il tremore insorge nelle ore diurne, scompare durante il sonno, e si accentua in situazioni che compromettono lo stato emotivo del paziente: ansia, stress, etc.
Insorge preferenzialmente nelle parti più distali del corpo, tipicamente a livello della mano, dove il movimento involontario viene assimilato a quello del “contare le monete”, con una serie di flesso-estensioni falangee ripetute. La caratteristica preponderante di questo tremore a bassa frequenza (tra 4-6 hertz) è che affligge il paziente mentre si trova in una condizione di riposo; invece tende a scomparire nel momento in cui il soggetto svolge un’azione.
I meccanismi patogenetici che inducono il tremore sono ancora oggi frutto di controversie nella comunità scientifica; di certo, però, si sa che deriva da meccanismi “segmentali” e “sovraspinali”. Nel primo caso sembrerebbero esserci dei circuiti nervosi iperfunzionanti a livello del midollo (in prossimità della sede del midollo spinale da cui provengono le fibre nervose che governano il territorio corporeo colpito); nel secondo caso, invece, potrebbe essere implicato nella patogenesi un nucleo del talamo (il ventralis intermedius) che sembrerebbe essere il generatore centrale di questo movimento ritmico involontario.

Rigidità muscolare

La rigidità muscolare può essere definita come il frutto di un ipertono plastico. Cosa vuol dire? I muscoli del malato di Parkinson sono irrigiditi, come se fossero perennemente contratti. La denominazione d’ipertono plastico allude proprio al fatto che vi sia un aumento del tono muscolare dovuto ad una lesione del sistema extrapiramidale, ovvero quello che gestisce la postura e, appunto, il tono dei muscoli del corpo. La rigidità può interessare i muscoli flessori, così come gli estensori, e spesso si manifesta anche a livello del viso o per esempio della lingua.
E’ un sintomo fastidioso, che può essere direttamente percepibile all’osservazione del paziente; così come può essere dimostrato attraverso mobilizzazione passiva dei vari segmenti corporei. Vi è un tipico fenomeno, infatti, che prevede che il movimento passivo di un arto, per esempio, porti all’evenienza della “ruota dentata”: rigidità a scatti.

Bradicinesia

Bradicinesia vuol dire rallentamento motorio. E’, forse, uno dei caratteri più tipici, nonché invalidanti della malattia di Parkinson.
Il paziente presenta difficoltà nello svolgere un qualsiasi movimento, non solo nella fase finale di esecuzione dello stesso, ma anche e soprattutto nelle fasi iniziali in cui si deve instituire un’iniziativa motoria.
Aprendo una breve parentesi, infatti, ciò che accade quando decidiamo di effettuare un movimento è la seguente sequenza logica semplificata: pianificazione (idearlo) del movimento, progettazione (capire come organizzarlo)e infine esecuzione. Il paziente affetto da Parkinson vede un intervallo di tempo prolungato già tra la fase di input al movimento (che proviene dalle aree motorie) e quella di esecuzione dello stesso. In parole più semplici: il paziente pensa di alzare il braccio per poter afferrare un oggetto; normalmente il tempo di latenza tra la fase astratta di pensiero e quella di esecuzione è minimo; nel soggetto parkinsoniano, invece, intercorre un tempo variabile ma percepibile.
La genesi di questo disturbo deriva fondamentalmente dall’alterazione del controllo del movimento dato dai gangli della base; ciò conduce a una riduzione della “naturalezza” del movimento.

Alterazione dei riflessi posturali

E’ un sintomo che si manifesta più tipicamente nelle fasi avanzate della malattia, ed è il frutto di una disregolazione dei meccanismi di controllo della postura.
La mancata presenza di riflessi comporta per il paziente un’instabilità caratteristica che non gli consente di adeguarsi ad eventuali ostacoli non prevedibili lungo il suo cammino. Ciò compromette la sua capacità di mantenere adeguatamente l’equilibrio.

Altri sintomi caratteristici sono:

  • Disturbi della deambulazione: il paziente parkinsoniano ha un’andatura tipica a piccoli passi. L’iniziativa motoria è lesa, per cui l’inizio della deambulazione è difficoltoso; successivamente però si manifesta il fenomeno della “festinazione”, per cui il paziente cammina progressivamente con maggiore velocità (sempre alterando, però, piccoli passi). E’ un’andatura incerta e precaria, anche perché durante la camminata il paziente tende a stare con il tronco ricurvo in avanti.
  • Sintomi neuropsichiatrici: depressione, nervosismo, disturbi dell’umore, disturbi della memoria, demenza (la cui incidenza aumenta con il prolungarsi della malattia), apatia, ipersessualità, etc.
  • Alterazione del sonno (insonnia, sonnolenza diurna, apnee notturne);
  • Disturbi vegetativi: ipotensione ortostatica (vi è un crollo pressorio quando il paziente sta in piedi), stipsi (costipazione), scialorrea (aumento della secrezione salivare), seborrea (aumento della produzione di sebo), disturbi della minzione;
  • Alterazione del linguaggio;
  • Alterazione della scrittura;
  • Dolori, soprattutto articolari in virtù delle posture anomale che assume il paziente;
  • Iposmia: riduzione della percezione degli odori;
  • Ipomimia facciale;
  • Disfagia: difficoltà a inghiottire;
  • Parestesie: percezione di formicolii o in generale alterazione della percezione sensitiva.

Diagnosi della malattia di Parkinson

Qualsiasi medico abilitato ha la capacità e le nozioni sufficienti per poter sospettare un caso di morbo di Parkinson. La figura professionale specializzata, però, nella valutazione della malattia è di solito il neurologo.
I sintomi su cui bisogna focalizzare l’attenzione, in qualità di criteri clinici maggiori sono: l’esordio asimettrico della malattia; la presenza di sintomi come la rigidità, la bradicinesia o il tremore a riposo, e la risposta positiva al trattamento con la L-Dopa. Altri elementi che possono suggerire la diagnosi sono: l’esordio insidioso e l’andamento progressivo della malattia.
Nell’iter diagnostico, inoltre, un passaggio fondamentale sarà quello di escludere preventivamente che si tratti di altre forme patologiche nell’ambito dei parkinsonismi.

Il medico, dopo aver raccolto l’anamnesi del paziente (volta alla conoscenza del suo stile di vita, della sua situazione familiare e soprattutto del tipo di sintomi che il paziente accusa), e dopo aver eseguito un esame fisico dello stesso soggetto, avrà la necessità di implementare il quadro con informazioni visive che derivano dalle varie tecniche d’imaging a disposizione.
Gli strumenti utili sono:

  • Tac cranio: utile anche per fare una diagnosi differenziale con altre malattie;
  • PET: molto utile nel diagnosticare forme di malattia pre-clinica (prima ancora che si manifesti);
  • RM: risonanza encefalo o risonanza funzionale.

Altre possibilità diagnostiche sono rappresentate da:

  • Scale di valutazioni internazionali: utili per quantificare e ancor prima identificare il tipo di lesioni che il soggetto presenta;
  • Esame neurologico completo.

Terapia del morbo di Parkinson

A oggi non esiste una cura per la malattia di Parkinson. Il paziente viene trattato in maniera differente a seconda della fase della malattia in cui si trova.
Nelle fasi iniziali bisogna concentrarsi sul rallentamento del carattere evolutivo della malattia; mentre nelle fasi avanzate bisogna mirare principalmente ad alleviare i sintomi che affliggono il paziente.

farmaci a disposizione sono:

  • Levo-dopa: L’obiettivo terapeutico è quello di reintegrare la dopamina ridotta a livello encefalico. Visto che somministrare dopamina pura sarebbe inutile (perché non passerebbe la barriera ematoencefalica), si usa una preparazione specifica che è appunto quella della L-Dopa. Il trattamento prolungato con questo farmaco induce la comparsa di discinesie, per cui si cerca sempre di ricorrere al suo utilizzo il più tardi possibile.
    La L-dopa spesso si associa ad altri farmaci, come il tolcapone o la carbidopa, che con meccanismi diversi evitano che il farmaco somministrato venga utilizzato o degradato nel corpo prima di arrivare al cervello (dove deve svolgere la sua attività).
  • Inibitori delle MAO: un esempio è la selegilina. Le Mao sono degli enzimi che “metabolizzano” le catecolammine, e tra queste la dopamina. Se noi somministriamo un farmaco che blocca la degradazione della dopamina, indirettamente stiamo permettendo allo stesso neurotrasmettitore di rimanere per più tempo in circolo ed espletare la sua azione.
  • Agonisti dopaminergici: sono dei farmaci che mimano l’attività naturale della dopamina nel nostro cervello. Esempi sono: bromocriptina, lisuride, cabergolina, apomorfina, etc.

Altri farmaci utilizzabili, infine, sono gli anti-colinergici (bloccano l’attività dell’acetilcolina) o per esempio l’amantidina. Il loro utilizzo, però, è limitato al trattamento dei sintomi motori del paziente.

Chirurgia: è utile?

Oggi la chirurgia non rappresenta un trattamento d’elezione, in quanto è possibile con approcci meno invasivi ottenere un accettabile controllo della malattia.
Le tipologie d’interventi plausibili sono due: la stimolazione profonda cerebrale e la chirurgia lesionale. A meno di casi specifici, il trattamento chirurgico è considerato come una seconda scelta nei casi in cui la terapia farmacologica non si sia dimostrata efficace.

Fonti: Il sistema nervoso dell’uomo, Barr’s;
Neurologia, Edra Masson

Alessandra Sorano