Malattie neurodegenerative e degenerative

Alessandra Sorano Neurologia

Le malattie neurodegenerative sono un insieme di patologie che interessano gli elementi cardine del sistema nervoso centrale.
Si tratta di quadri patologici complessi sui quali sorgono ancora molti interrogativi, non solo circa la loro origine, ma soprattutto circa la loro patogenesi; ciononostante è possibile individuare alcuni elementi caratteristici che contraddistinguono e accomunano ciascuna delle malattie che rientrano in questo ambito.
Il termine neurodegenerazione, infatti, allude al fenomeno cardine di queste malattie: vi è un progressivo depauperamento di cellule neuronali e processi sinaptici, che conduce ad una disfunzione cronica delle attività nervose che “governano” l’organismo umano: dalle attività cognitive, a quelle motorie o neurovegetative. In altre parole, potremmo dire che nell’ambito di ciascun quadro patologico vi sia una vulnerabilità selettiva per alcuni settori neuro-assiali specifici, che porta ad un incontrastabile declino delle funzioni cognitive/motorie/percettive del paziente.
La criticità di queste malattie, da un punto di vista medico, risiede nella conoscenza precaria dei meccanismi eziologici che stanno all’origine di queste malattie; nella pratica medica, infatti, appare abbastanza complicato curare qualcosa che non si sa come si manifesti o come per esempio progredisca. E’ per questo che l’unico approccio plausibile, finché la ricerca non darà i suoi frutti, è quello di curare i sintomi, cercando di migliorare la qualità di vita del paziente affetto dalla patologia neurodegenrativa e limitando il più possibile l’evoluzione della malattia.

Elementi comuni

Ciascuna patologia, com’è ovvio, presenta caratteristiche a se stanti; ma nel complesso è possibile individuare dei tratti comuni alle diverse malattie neurodegenerative:

  • Esordio subdolo: la maggior parte di questi quadri patologici esordisce con sintomi aspecifici che spesso vengono sottovalutati. Questo rende la diagnosi più tardiva e la malattia all’esordio più avanzata;
  • Bersagli condivisi: nell’ambito delle malattie neurodegenerative gli elementi chiave coinvolti nel meccanismo degenerativo sono primariamente i neuroni e il microambiente in cui questi vivono;
  • Alta potenzialità evolutiva: si tratta di malattie che hanno un’elevata tendenza evolutiva; il decorso clinico ha una durata variabile e dipendente dal tipo di patologia in esame, ma nel complesso si tratta di forme che hanno una spiccata tendenza alla progressione. L’evolutività del quadro spesso dipende dal fatto che vi è una continua perdita di neuroni, e poiché questi hanno capacità replicative limitate, man mano che si perdono elementi portanti, si ha un declino delle funzioni cui questi neuroni sono associati;
  • Meccanismo eziologico/patogenetico non noto;
  • Cause comuni: sebbene non siano noti gli agenti eziologici (ovvero quelli che innescano il meccanismo neurodegenerativo), è noto come molte delle patologie a carattere neurodegenerativo sottendano un’importante interazione tra genetica e ambiente;
  • Progressiva perdita del controllo sul proprio corpo: ciascuna malattia può colpire aree cerebrali/midollari differenti, ma in ogni caso vi sarà un deterioramento delle abilità del paziente, che perderà la capacità di gestire il proprio corpo;
  • Cure palliative: l’obiettivo del medico, più che curare queste malattie, è ad oggi quello di cronicizzarle; ovvero bloccarne l’evoluzione e limitarne la sintomatologia, così da poter migliorare la qualità di vita del paziente;
  • Declino incontrastabile: su questo punto oggi si dibatte molto, proprio perché capendo i meccanismi di base con cui si instaurano queste malattie potrebbe essere possibile (probabilmente) ripristinare le funzioni perse; o ancor meglio, evitare che le stesse funzioni vengano lese.

Cenni di struttura del Sistema Nervoso Centrale (SNC)

  • Il Sistema Nervoso Centrale è costituito da encefalo e midollo spinale. Il primo alloggia nella cavità cranica, protetto da strutture ossee e più internamente da membrane connettivali chiamate “meningi”, che in sequenza, dall’esterno verso l’interno sono: la dura madre, l’aracnoide e la pia madre. Il midollo, invece, rappresenta una struttura meno differenziata, con una struttura segmentaria, che decorre nella loggia del canale vertebrale, anch’esso avvolto e protetto dalle membrane meningee.
    I due organi sono deputati a svolgere attività differenti, ma in entrambi si evidenza la stessa struttura di base:
  • Sostanza Grigia: corrisponde all’insieme dei corpi cellulari dei neuroni e si trova centralmente nel midollo spinale e in periferia nel distretto encefalico;
  • Sostanza Bianca: viene così chiamata perché nasce dalla confluenza degli assoni dei neuroni (sono dei prolungamenti del citoplasma della cellula) che sono rivestiti di mielina, ovvero una sostanza ricca di componenti lipidiche (ma anche di acqua, proteine e in minima parte carboidrati). La mielina è il frutto dell’avvolgimento della membrana dell’oligodendrocita (cellula di supporto del sistema nervoso centrale) attorno all’assone del neurone. La sua presenza conferisce questo tipico colore biancastro alla porzione centrale dell’encefalo e a quella periferica del midollo spinale.

Com’è fatto un neurone?

Il neurone è l’unità elementare del tessuto nervoso. E’ una cellula che presenta una struttura peculiare:

  • Soma o corpo cellulare: è la regione della cellula che contiene il nucleo;
  • Pericario: corrisponde al citoplasma della cellula, o in altre parole corrisponde alla regione della cellula che include tutti gli organuli deputati alla produzione di molecole energetiche, neurotrasmettitori, elementi strutturali, etc., utilizzati dallo stesso neurone per assolvere alle sue funzioni;
  • Dendriti: sono delle brevi ramificazioni, spesso numerose, deputate alla percezione degli stimoli provenienti dall’ambiente esterno al neurone;
  • Assone: ciascun neurone ne possiede uno, e rappresenta il mezzo attraverso il quale la cellula può inviare impulsi verso la periferia.

In definitiva, grazie a ciascuno degli elementi che compongono il neurone, quest’ultimo può espletare la sua funzione di base: riceve e inviare impulsi elettrici chimicamente mediati.
E’ importante sottolineare però, che per quanto il neurone venga considerato l’elemento nobile del nostro sistema nervoso, in realtà le sue attività sono rese possibili esclusivamente grazie alla presenza di un sistema di supporto, conosciuto con il nome di nevroglia. Le cellule che appartengono a questo sistema sono molteplici, e in particolar modo sono:

  • Oligodendrociti;
  • Astrociti;
  • Microglia: cellule “spazzino”;
  • Cellule ependimali.

Ciascuna di queste cellule è deputata allo svolgimento di attività specifiche che conferiscono delle proprietà ben definite al microambiente in cui vivono i neuroni; per tanto lì dove dovesse verificarsi un’alterazione di queste componenti, anche le cellule neuronali ne risentirebbero, vedendo anche in questo caso una limitazione delle loro funzioni.

Come funziona una sinapsi?

La sinapsi rappresenta un punto di interfaccia tra un neurone e la cellula bersaglio; volendola descrivere in termini più astratti, la si potrebbe definire come la sede in cui si svolge la comunicazione tra due neuroni. Esistono diverse tipologie di sinapsi, ma quelle sicuramente più rappresentate a livello del Sistema nervoso centrale sono le sinapsi chimiche.
Di che si tratta?
Ipotizziamo che una cellula A debba trasferire un segnale alla cellula B. La cellula A, tramite il suo assone che sarà in prossimità della cellula B, rilascia un neurotrasmettitore. Questo diffonde nello spazio intersinaptico, ovvero lo spazio che separa l’assone della cellula A dai dendriti della cellula B. Una volta giunto sulla membrana della cellula B, il neurotrasmettitore interagisce con un recettore pre-sinaptico (posto appunto sulla membrana della cellula) stimolando, quindi, una reazione.

Le sinapsi sono il perno del funzionamento del sistema nervoso, non solo di quello centrale, ma anche delle vie periferiche; perché consentono la trasmissione di un messaggio da una cellula A ad una o più cellule target, rendendo possibile l’interazione tra più cellule che sono deputate a funzioni diverse. Nel momento in cui insorge una patologia neurodegenerativa che comporta una riduzione del numero di neuroni presenti in un’aerea, o che li rende poco attivi, viene compromessa la funzionalità della sinapsi e di conseguenza viene interrotta la comunicazione tra cellule. Quale sarà l’effetto finale? Una mancata coordinazione del sistema che viene gestito da quei neuroni e da quelle sinapsi colpite dalla malattia. Da qui i sintomi che più conosciamo: il tremore nel Parkinson, la perdita di memoria nell’Alzheimer e così via.

Principali esempi di malattie neurodegenerative

  • Morbo di Parkinson;
  • Malattia di Alzheimer;
  • Corea di Hungtinton:
  • SLA: sclerosi laterale amiotrofica;
  • Demenze: Demenza a corpi di Lewy, Demenza frontotemporale, etc.;
  • Paralisi sopranucleare progressiva;
  • Malattia di Creutzfeldt-Jakob.

Malattia di Parkinson

Il morbo di Parkinson è una delle patologie neurodegenerative più diffuse, e proprio per questo una delle più studiate nel corso degli anni dai ricercatori.
Si tratta di un quadro patologico che insorge spesso in età tardiva, con un picco intorno ai 60 anni di età. Sebbene l’agente eziologico non sia ad oggi noto, si conosce in maniera abbastanza approfondita il meccanismo e la sede in cui si presenta la malattia.
La regione primitivamente colpita dalla malattia, infatti, è la substantia nigra (nello specifico a livello della pars compatta), che rappresenta uno degli elementi costitutivi dei nuclei della base, deputati primariamente (ma non solo) al controllo dell’attività motoria. Il processo degenerativo conduce ad una lenta e progressiva perdita di neuroni produttori di dopamina (un neurotrasmettitore tipico di questo circuito cerebrale), con una conseguente disregolazione dei sistemi motori.
I sintomi caratteristici, per tanto, non potranno che essere:

  • Tremore: è il sintomo più noto, ma non sempre è possibile riscontrarlo all’esordio della malattia. Si manifesta a riposo e interessa tipicamente le regioni distali degli arti.
  • Bradicinesia: può essere definita come una lentezza che si avverte quando il soggetto affetto da Parkinson si appresta a svolgere una qualsiasi attività. E’ il sintomo più frequente all’esordio, ed è caratteristico della malattia. Ciò che più colpisce della patologia, spesso, è proprio la lentezza con cui insorge l’iniziativa motoria, ma anche quella con cui vengono eseguiti anche i movimenti più banali.
  • Instabilità posturale: la nostra postura è il frutto dell’integrazione di una serie di meccanismi di controllo, che lavorano sulla base di riflessi e continui aggiustamenti muscolari. Nel Parkinsoniano vi è spesso un’importante perdita dell’equilibrio, che fortunatamente, però, si manifesta tendenzialmente nelle fasi terminali della malattia.
  • Deambulazione: il paziente alterna piccoli passi, con un andamento spesso precario e paradossalmente rapido.
  • Rigidità muscolare: si presenta in virtù di un’eccessiva contrazione muscolare.

Morbo di Alzheimer

E’ la malattia neurodegenerativa più frequente; si manifesta tipicamente in età pre-senile, ovvero intorno ai 60-65 anni. Ciò non toglie, però, che esistano anche forme ad esordio precoce, spesso correlate ad un’importante predisposizione genetica.
Da un punto di vista anatomopatologico sono due i reperti più caratteristici:

  • Accumulo di amiloide: tra i neuroni encefalici si trovano ammassi di amiloide, che creano un groviglio che tende ad intrappolare i neuroni colinergici, limitando la possibilità di funzionamento di queste cellule;
  • Aggregati neurofibrillari: è possibile riscontrare la presenza di ammassi di proteina Tau, fosforilata in maniera inappropriata, nel contesto del citoplasma del neurone.
    Non è nota ancora la causa scatentante che induca questo meccanismo degenerativo, ma di certo si sa che in più del 70% dei casi, vi sia una forte predisposizione genetica alla malattia.
    Il sintomo più comune della malattia deriva dalla progressiva perdita di neuroni che usano come neurotrasmettitore l’acetilcolina, le cui utilità sono molteplici, ma sempre finalizzate a mantenere lo stato di veglia, di attenzione, di concentrazione, di memoria, etc.
    Sintomi tipici:
  • Perdita della memoria a breve termine: il malato ricorda perfettamente (almeno nelle fasi iniziali della malattia) le sue esperienze di vita passate, ma non riesce a focalizzare ricordi recenti.
  • Disorientamento spazio-temporale: il paziente perde il contatto lucido con la realtà.

Corea di Hungtinton

La corea di Hungtinton è la più frequente malattia neurodegenerativa su base ereditaria. Nasce dalla presenza di una mutazione del gene che codifica per la proteina hungtintina, che se mutata tende ad accumularsi, dando tossicità neuronale. In particolar modo, nella fase iniziale, l’area più colpita è il corpo striato, così chiamato per la sua caratteristica struttura a strisce.
E’ una malattia invalidante che esordisce nella mezza età e che si presenta con sintomi peculiari, tra i quali ricordiamo:

  • Incoodinazione motoria: il paziente esegue una serie di movimenti incontrollabili e involontari, rapidi e simili a scatti;
  • Deficit funzioni cognitive: riguardano soprattutto la capacità di pianificare o di memorizzare, e rendono il paziente meno flessibile ed emotivamente labile.
  • Disordini psichiatrici: svuotamento affettivo, ansia, depressione, etc.

Sclerosi laterale amiotrofica

La sclerosi laterale amiotrofica è una malattia neurodegenerativa non particolarmente frequente nell’ambito della popolazione generale, che insorge prevalentemente su base sporadica, non correlata quindi a predisposizione genetica.
E’ una malattia che ha vede un progressivo declino delle capacità motorie del paziente, in virtù di un coinvolgimento primitivo dei motoneuroni del sistema nervoso. Queste cellule propagano il segnale nervoso attivatorio o inibitorio verso le cellule muscolari, che a loro volta rendono possibile l’alternanza di contrazione e rilassamento di ciascun muscolo del nostro corpo. Tale patologia, spesso precocemente invalidante, interessa sia il primo neurone di moto (che mette in comunicazione le aree cerebrali motorie con il secondo neurone di moto), sia il secondo motoneurone (che propaga il segnale nervoso dal primo neurone di moto al muscolo volontario periferico).
La denominazione del quadro patologico deriva da tre elementi caratteristici della malattia:

  • Sclerosi: vi è un progressivo “indurimento” della materia nervosa colpita dalla malattia;
  • Laterale: l’area prevalentemente colpita dal processo patologico è proprio quella laterale a livello del midollo spinale (sede in cui decorrono i motoneuronni);
  • Amiotrofica: è un termine di derivazione greca in cui si può identificare un’alfa privativa, un prefisso –mio, che fa riferimento al coinvolgimento della struttura muscolare, e infine un suffisso –trofico che allude allo stato di nutrizione/benessere del tessuto coinvolto. In altre parole con il termine amiotrofico si pone l’accento sulla perdita di uno stato ottimale di salute dei muscoli corporei.
    Appare evidente come la sintomatologica di tale patologia possa essere fatale per il paziente affetto dalla SLA, che potrà perdere l’uso della parola, così come l’uso della muscolatura volontaria potenzialmente a qualsiasi livello.

Demenza fronto-temporale

E’ una patologia neurodegenerativa che coinvolge i lobi frontali e temporali a livello cerebrale. Spesso è confusa, soprattutto nelle fasi iniziali, con una forma precoce della malattia di Alzheimer; anche se presenta dei sintomi caratteristici come: alterazione della personalità del paziente e atteggiamento motorio anomalo.

Diagnosi delle patologie neurodegenerative

Le malattie neurodegenerative rappresentano un capitolo abbastanza ampio della medicina moderna, sul quale però esistono ancora diverse incertezze.
Spesso i sintomi di tali patologie sono inizialmente sfumati e non rimandano ad un quadro patologico specifico, e questo contribuisce a ritardare la diagnosi della malattia.
Non esiste un inter specifico per la diagnosi delle malattie neurodegenerative, anche perché ciascuna di queste presenta dei caratteri a se stanti, che non ne consentono l’inquadramento in un’unica classe. Qualsiasi medico specializzato ha le conoscenze di base per poter sospettare l’insorgenza di un quadro neurologico a carattere degenerativo, ma esiste una figura specializzata in grado di fare diagnosi certa (anche grazie all’ausilio di una strumentazione specifica): il neurologo.
Questa figura professionale sottoporrà il paziente a una serie di test fisici, volti a testarne i riflessi, il trofismo e la forza muscolare o eventuali generiche anomalie a carico del sistema neuromuscolare. Qualora il medico lo ritenesse necessario, potrebbe inoltre approfondire l’analisi grazie ad apposite strumentazioni volte per esempio a misurare la velocità di conduzione dell’impulso nervoso attraverso le fibre nervose o mirate a slatentizzare la sede da cui proviene il danno.

Malattie degenerative

Il termine “degenerativo” in medicina indica una condizione patologica che vede un progressivo deterioramento della struttura e conseguentemente della funzione di una cellula, di un organo o di un tessuto. Spesso nell’accezione comune si tende a confondere il concetto di infiammazione con quello di degenerazione: nel primo caso si parla di un meccanismo fisiologico che insorge con l’intento di combattere un qualsiasi insulto avvenuto nel nostro organismo; nel secondo caso, invece, si fa riferimento ad un processo patologico che mina la vitalità e la funzionalità di una parte del nostro organismo.
I meccanismi neurodegenerativi, ovvero quelli che si manifestano a livello del tessuto nervoso, sono tra i più noti, ma in realtà il processo degenerativo può colpire qualsiasi distretto corporeo.

Esempi di malattie degenerative:

  • Maculopatia degenerativa senile: è un quadro caratterizzato dalla progressiva perdita della funzionalità della macula retinica con conseguente riduzione progressiva dell’acuità visiva;
  • Osteoartrosi: è un processo patologico che colpisce inizialmente la cartilagine a livello della giunzione articolare e in un secondo momento l’osso in prossimità dell’articolazione. E’ una malattia progressivamente invalidante che limita la motilità del soggetto;
  • Distrofie muscolari: si tratta di un gruppo molto ampio di patologie, annoverate nell’ambito delle malattie neuromuscolari, che hanno in comune il carattere degenerativo e la progressiva perdita di trofismo a livello muscolare;
  • Sclerosi multipla: è una malattia demielinizzante su base autoimmune (vi è quindi la produzione di anticorpi diretti contro le stesse componenti del sistema cerebrale) in cui vi è una progressiva perdita della mielina di rivestimento dei neuroni del sistema nervoso centrale. Secondo attuali studi, inoltre, la malattia non si limita alla componente bianca della materia neurale, ma si estende anche alla sostanza grigia;
  • Tendinosi: è una malattia cronica dei tendini in cui vi è una degenerazione del collagene strutturale del tendine, in assenza di un infiltrato di cellule infiammatorie.

Fonti: Il sistema nervoso dell’uomo, Barr’s;

Neurologia, Edra Masson