morbo di alzheimer

I sintomi dell’Alzheimer: come e quando si manifestano?

Francesco D'Angelo Neurologia

La demenza consiste nel deterioramento delle facoltà cognitive compromettendo le normali attività di vita quotidiana. La demenza è una sindrome acquisita (eccetto rari di sindrome congenita) riconducibile a molteplici cause ed è il risultato della distruzione di circuiti neuronali, le sedi colpite dai processi distruttivi e la quantità di neuroni coinvolta sono i responsabili dell’insorgenza di specifici disturbi. La memoria è la facoltà cognitiva maggiormente alterata cui si associano disturbi a carico di altre facoltà superiori quali il linguaggio, la capacità di orientamento spaziale, il giudizio e le abilità di calcolo e problem-solving.

Le cause di demenza sono numerose e variano principalmente in relazione alle fasce di età colpite, la malattia di Alzheimer è la causa più comune di demenza.

 

LA MALATTIA DI ALZHEIMER

La malattia di Alzheimer è la causa più comune di demenza senile, la correlazione con l’età avanzata deriva dal fatto che le alterazioni neuropatologiche che si evidenziano nell’Alzheimer sono presenti normalmente nei soggetti di età avanzata, ma nella patologia in questione si presentano in eccesso. Le lesioni che si repertano al campionamento bioptico neuronale prendono il nome placche senili e si riscontrano principalmente nell’ippocampo, nella corteccia temporale e nel nucleo basale del Meynert. Le placche senili sono oligomeri formate da un nucleo di amiloide aß (derivante dalla proteolisi della Proteina Precursore dell’Amiloide APP) e contenenti proteoglicani e altre proteine. In sede citoplasmatica è possibile riscontrare i grovigli neurofibrillari caratterizzati dalla polimerizzazione errata della proteina tau fosforilata. Si evince quanto il danno indotto dall’accumulo proteico nei neuroni sia importante se si considera che la proteina APP ha un importante ruolo nel trofismo neuronale e la proteina tau ha un ruolo importante nell’organizzazione neurotubulare, responsabile dei corretti meccanismi di trasporto retrogrado e anterogrado essenziali nel trofismo e nella trasmissione sinaptica.

Tutto questo determina le alterazioni caratteristiche cui si associa un corredo sintomatologico specifico e organizzato per fasi di progressione, si avrà una fase iniziale di pre-demenza, una fase di demenza lieve, demenza moderata, demenza severa.

 

FASE DI PRE-DEMENZA

Questa è la fase di decadimento delle funzioni cognitive molto lieve, fortemente sovrapponibile con i normali processi degenerativi senili. Le difficoltà neuro cognitive sono principalmente rilevabili con test neurocognitivi che permettono di classificare il tipo di deficit e di effettuare diagnosi di Alzheimer fino a 10 anni prima che si sviluppi la positività ai criteri diagnostici di malattia. È importante precisare che nella fase di pre-demenza non è scontato trovare positività ai test neurocognitivi, tuttavia qualora questa si rilevasse i disturbi più frequenti riguardano la sfera mnesica, la capacità di pianificazione e deficit dell’attenzione. I sintomi appena citati si presentano in maniera molto lieve e astratta, sicuramente i disturbi più frequenti si caratterizzano per l’incapacità di ricordare eventi o fatti appena appresi, è possibile che il soggetto non riesca a ricordare la posizione di oggetti ad uso quotidiano o dimenticare argomenti appena letti; a questi si aggiungono i disturbi della memoria semantica, per cui il soggetto spesso non riesce a trovare le parole giuste per completare una frase o nei casi più eclatanti non riesce ad argomentare periodi in maniera comprensibile per chi ascolta. Ai disturbi anamnestici si aggiungono i disturbi di pianificazione e organizzazione, infatti spesso i soggetti riscontrano difficoltà nella risoluzione di problemi o nell’esecuzione di semplici faccende domestiche; si potrebbero presentare alterazioni della sfera visuo-spaziale, caratterizzate dall’impossibilità di capire i rapporti spaziali tra oggetti e soggetti, caratteristica l’incapacità di comprendere le immagini visive. Tuttavia il sintomo caratteristico e predominante è l’apatia che accompagna il soggetto per tutto il decorso della malattia. Tutti questi sintomi sono oggi raggruppati ed identificano uno stato di Mild Cognitive Impairment, che definisce uno stato di transizione tra l’invecchiamento e i primi sintomi dell’Alzheimer. È importantissimo precisare che queste manifestazioni cliniche, soprattutto quelle di tipo mnesico, si riscontrano frequentemente in soggetti di tutte le età (capita a tutti di non ricordare dove si mettono le chiavi) per cui non bisogna allarmarsi per ogni piccola dimenticanza, ma è corretto allarmarsi se ai problemi di memoria si aggiungono i sintomi precedentemente enunciati e soprattutto l’apatia. Una distinzione fondamentale tra i pazienti affetti da Alzheimer e soggetti non affetti da tale patologia è l’inconsapevolezza, del soggetti malati, nel riconoscere i loro errori mnesici e semantici.

 

FASE DI DEMENZA INIZIALE

Nella fase iniziale le manifestazioni cliniche tendono ad essere altamente specifiche, diminuendo di conseguenza il rischio di sovrapposizione con la fisiologica demenza senile, ai test neurologici specifici sarà quindi possibile effettuare diagnosi di certezza per malattia di Alzheimer. La sintomatologia tende ad essere aspecifica se si considera prettamente l’elicitazione clinica poiché, essendo i sintomi delle varie fasi sovrapponibili, risulterà complicato stadiare il paziente in una fase iniziale tosto che moderata o severa. In questo stadio i sintomi caratteristici della sfera dell’apprendimento e della memoria saranno più accentuati, è tuttavia importante precisare che il grado di compromissione non è equivalente per tutti i tipi di memoria. Prendendo in considerazione quanto appena detto si può affermare che la memoria episodica, ovvero la memoria a lungo termine che ci permette di ricordare tutti gli avvenimenti della nostra vita, la memoria semantica, ovvero la memoria che ci permette di ricordare le conoscenze generali apprese (come ad esempio il nome del presidente degli stati uniti), e la memoria procedurale o implicita, ovvero la memoria che permette di ricordare la sequenzialità delle azioni per svolgere uno specifico compito o che ci permette di ricordare come utilizzare un oggetto specifico, sono meno deficitarie rispetto alla memoria attiva. La memoria attiva, ovvero la memoria a breve termine (MBT), è la memoria che ci permette di ricordare un’esperienza recente per circa 20 secondi, tramite il mantenimento della stessa in circuiti neuronali. Il deficit della memoria a breve termine è fortemente rappresentativo di malattia, tuttavia non rappresenta l’unico sintomo della fase iniziale, ma si accompagna ad un corredo sintomatologico caratterizzato da deficit del linguaggio, determinati principalmente da un impoverimento del vocabolario tale da rendere difficoltosa la scioltezza espressiva e la fluidità nella scrittura, ma non in grado di impedire la comunicazione per concetti base. Altre manifestazione che potrebbero presentarsi riguardano la sfera emotiva, per cui i soggetti potranno essere apatici, lunatici o fortemente riservati, la cosa comune è che spesso l’atteggiamento non si confà alla situazione.

 

FASE DI DEMENZA MODERATA

La fase intermedia è caratterizzata dalla progressiva perdita dell’indipendenza nel soggetto malato. I deficit di memoria saranno sempre più gravi e interesseranno anche la memoria a lungo termine, per cui si inizierà progressivamente a dimenticare momenti ben precisi della storia personale, i soggetti malati potranno ricordare il proprio nome ma avranno difficoltà a ricordare il nome del coniuge o delle persone che le circondano, fino a passare ad alterazioni della memoria che inficiano l’indipendenza del paziente, come dimenticare il proprio indirizzo o il proprio numero di telefono. Altre manifestazioni cliniche riguardano la sfera linguistica, per cui la difficoltà verbale sarà accentuata dalla presenza di parafasie, ovvero inserire parole semanticamente corrette ma in contesti totalmente sbagliati, o ancora la difficoltà di scrittura e di lettura che aumentando progressivamente porteranno i soggetti ad abbandonare la lettura e la scrittura. I sintomi più gravi e che inficiano particolarmente l’indipendenza, oltre ai deficit mnesici, ricordiamo le alterazioni della sfera emotiva e visuo-spaziale, motivo per cui i soggetti malati in fase intermedia inizieranno a perdere la consapevolezza del luogo in cui si trovano e di ciò che li circonda tendendo a vagare o a perdersi, presenteranno importanti alterazioni dell’umore e della personalità diventando sospettosi, irascibili e incontrollabili. L’assistenza di queste persone diventerà sempre più importante, non solo per aiutarle nelle relazioni interpersonali ma anche aiutarle nello svolgere compiti quotidiani come il vestirsi (poiché i pazienti perderanno la capacità di vestirsi correttamente) e l’andare in bagno (poiché dimenticheranno dettagli fondamentali quali tirare lo sciacquone o usare la carta igienica). Se consideriamo che ai sintomi appena elencati si aggiungono alterazioni del sistema nervoso autonomo, che comporteranno la mancata regolazione degli sfinteri vescicali ed anali, capiamo quanto il quadro in questa fase sia fortemente debilitante.

 

FASE DI DEMENZA SEVERA

Questa è la fase finale della malattia dove si osserva la mancata responsività agli stimoli esterni, la completa incapacità nel conversare, seppure potrebbe rimanere conservata l’espressione di semplici frasi o parole, e la totale alterazione della personalità dell’individuo con l’aumento dell’irritabilità e la costante apatia e stanchezza. La complessità e la gravità di questa fase risiedono nella presenza di disordini muscolari e motori, volontari ed involontari, per cui tali soggetti mancheranno nella coordinazione muscolare e presenteranno importanti deficit nella deglutizione e nella respirazione. Il sostegno e l’assistenza diventeranno costanti per la progressione dei disturbi già presenti in fase intermedia. La prognosi quoad vitam e quoad valetudinem diminuiranno all’avanzare della complessità e della severità della malattia, e il decesso insorge spesso per infezioni respiratorie (es. polmonite ab ingestis) e per disidratazione.

 

ALZHEIMER GIOVANILE

L’Alzheimer giovanile o Alzheimer precoce è una manifestazione precoce del più conosciuto Alzheimer. Ad oggi gli studi epidemiologici hanno permesso di identificare l’età d’insorgenza dell’Alzheimer, età che corrisponde a 65-70 anni, tuttavia tale demenza può manifestarsi in età estremamente precoce rispetto all’età di riferimento. Quando questo avviene si parla di demenza precoce, e fondamentalmente i sintomi e le manifestazioni cliniche sono le stesse della forma tipica di Alzheimer. I sintomi che devono mettere in allarme sono anche qui la perdita di memoria a breve termine, e la progressiva alterazione del linguaggio, e solo raramente potranno manifestarsi deficit cognitivi complessi come alterazioni visuo-spaziali e visuo-percettive. La prognosi quoad vitam rimane essenzialmente la stessa, con un miglioramento nella prognosi quaod valetudinem dovuta alla diminuita probabilità nella presenza di comorbidità nel soggetto giovane, quali disturbi cardiocircolatori o disturbi renali.

 

 

BIBLIOGRAFIA

Harrison principi di medicina interna; Kasper, Fauci, Longo; CEA

Principi di neuroscienze; Kandel, Schwartz, Jessel; CEA