tubercolosi

TUBERCOLOSI: COME AVVIENE IL CONTAGIO? SINTOMI E CURA

Raluca Elena strachinariu Malattie infettive

La tubercolosi (TBC) è una malattia che perdura per tutta la vita, una volta contratta e che ha gravato pesantemente sull’umanità sin da tempi antichissimi.

Dovremmo preoccuparci della tubercolosi?

Pur essendo stata considerata prossima alla debellazione o comunque largamente contenuta nei paesi industrializzati, in seguito a interventi mirati di igiene generale e alla scoperta e all’impiego dei primi antibiotici antitubercolari a partire dagli anni ’40, negli ultimi anni è da considerarsi una patologia “emergente” per via di circostanze concomitanti come intensi flussi migratori non controllati in scarse condizioni igieniche o aumento delle patologie come l’HIV che causano immunodepressione ovvero l’indebolimento del sistema immunitario che combatte contro gli agenti patogeni esterni. L’Organizzazione mondiale della salute (OMS) stima che circa un terzo della popolazione mondiale sia infetta oggigiorno e in qualsiasi momento, circa 11 milioni di persone al mondo presentano tubercolosi attiva e ogni anno muoiono 2 milioni di persone.

La tubercolosi è una malattia infettiva il cui agente eziologico è conosciuto sotto il nome di Mycobacterium tuberculosis complex che comprende M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum. Il M. tuberculosis fu scoperto nel 1882 da Robert Koch e per questo è detto anche bacillo di Koch. La malattia è indicata anche sotto il nome di tisi, dal greco ϕϑίσις(phthisis), ossia “consunzione“, termine impiegato per la prima volta nel IV secolo a.C. da Ippocrate per enfatizzare il deperimento fisico che comportava questo disturbo. Può interessare qualsiasi organo (tubercolosi extrapolmonare), pur concentrandosi però maggiormente a livello polmonare. Esiste anche una forma di tubercolosi presente sin dalla nascita, detta propriamente “connatale”, poiché l’infezione può essere stata trasmessa dalla madre al bambino attraverso la placenta (organo che permette gli scambi nutritizi o sanguigni tra i due).

Contagio

Di norma l’infezione viene contratta per via aerea attraverso l’inalazione di micobatteri sospesi in goccioline di muco emesse con la tosse, dando origine alla tubercolosi polmonare. Nel caso della tubercolosi extrapolmonare la trasmissione diretta a partire da lesioni cutanee o fistole rappresenta un’eccezione. Può avvenire inoltre il contagio da latte contaminato con M. bovis, frequente in passato e diminuito oggi grazie all’uso della pasteurizzazione del latte, pur continuando a persistere nei paesi in via di sviluppo.

Per quanto riguarda il contagio per via aerogena il rischio di essere infettati dipende da:

  • concentrazione dei micobatteri nell’aria
  • virulenza dei microrganismi, ovvero dalla capacità di questi ultimi di causare una risposta patologica nell’ospite
  • durata dell’esposizione
  • stato del sistema immunitario della persona che viene a contatto con l’ammalato.

Dunque la patogenesi, ovvero la modalità con cui si sviluppa la malattia, consiste nel fatto che una volta ispirati, i micobatteri si depongono nei polmoni a livello alveolare, ovvero a livello di piccole cavità che rappresentano l’unità funzionale del polmone poiché è qui che avvengono gli scambi di gas (ossigeno e anidride carbonica) tra sangue e atmosfera. I micobatteri causano un processo infiammatorio che richiama l’attenzione del sistema immunitario, il quale reagisce attivando una risposta cellulo-mediata, in cui sono coinvolti i linfociti e i macrofagi, questi ultimi essendo protagonisti quasi assoluti della risposta immunitaria. Per macrofagi si intende quell’insieme di cellule in grado di fagocitare (inglobare al proprio interno) e degradare gli agenti patogeni.

In questo caso i micobatteri non sono del tutto degradati dai macrofagi, poiché alcuni di essi riescono a sopravvivere e a moltiplicarsi nelle cellule fagocitarie, uccidendole e liberandosi nell’ambiente extracellulare, danneggiando i tessuti circostanti e creando caverne piene di germi che aprendosi nei bronchi vengono espulsi all’esterno tramite la tosse. Di norma i macrofagi “attivati” rilasciano citochine ovvero piccole molecole di segnale che reclutano linfociti T, dando origine ad una risposta infiammatoria di tipo granulomatoso, chiamata così poiché si formano ammassi di cellule immunitarie attorno ai micobatteri in modo tale da arginare la propagazione dell’infezione.

Dunque la lesione risulta circoscritta e si forma il cosiddetto granuloma primario e finché i batteri rimangono quiescenti non si hanno sintomi da un punto di vista clinico. Questa prima serie di eventi che corrisponde al primo contatto del bacillo di Koch con l’organismo prende il nome di infezione primaria, fase in cui il soggetto infetto non è contagioso.

 

Incubazione e riattivazione:

Il periodo di incubazione ossia il periodo compreso tra l’insorgere dell’infezione e il momento in cui è dimostrabile una lesione primaria varia da 2 a 12 settimane. In seguito all’infezione primaria si ha l’infezione latente in cui i batteri restano per l’appunto quiescenti nei macrofagi. Nel 90-95% dei casi questi batteri non si moltiplicano più, ma in 5-10% dei casi i batteri riprendono il loro ciclo riproduttivo e danno origine ad un’infezione secondaria in cui i soggetti sono contagiosi e presentano una ben definita sintomatologia della malattia tubercolare. In oltre metà dei casi i batteri quiescenti si riattivano entro i primi due anni dall’infezione primaria (soprattutto nei bambini in tenera età e immunodepressi), ma possono anche non riattivarsi per moltissimo tempo, anche per decenni.

La riattivazione è dovuta a fattori esogeni (riesposizione a micobatteri provenienti dall’esterno) oppure endogeni(interni) e tra questi ci sono le seguenti cause predisponenti:

 

  • Infezioni virali (HIV)
  • Terapie immunosoppressive (assunzione di corticosteroidi)
  • Tossicodipendenza
  • Alcolismo
  • Malnutrizione
  • Nefropatie (malattie che coinvolgono i reni)
  • Gastrectomia (resezione parziale o totale dello stomaco)

Sintomi della tubercolosi polmonare e di alcune tipologie extrapolmonari

La tubercolosi primaria ha spesso un decorso asintomatico. Essa si constata frequentemente in bambini infettati recentemente e in pazienti affetti da HIV. L’evoluzione tipica si manifesta con un infiltrazione dei bacilli a livello polmonare e con una linfadenopatia ilare unilaterale (soprattutto nei bambini) ovvero con un ingrossamento dei linfonodi a livello dell’ilo polmonare (punto d’ingresso di vasi e nervi) o immediatamente all’esterno dei polmoni, in corrispondenza dell’ingresso dei bronchi o con una tumefazione (ingrandimento) linfonodale laterocervicale. Infatti nelle prime settimane dell’infezione, alcuni batteri possono migrare dai polmoni ai linfonodi adiacenti che li drenano.

La riattivazione della tubercolosi polmonare è caratterizzata da tosse lentamente crescente per settimane o mesi, che nei fumatori può passare inosservata. Il 50–65% degli ammalati sviluppano febbre prevalentemente serale, sudori notturni e perdita di peso, stanchezza, malessere vago con radi dolori al torace.

I macrofagi infetti possono inoltre diffondere i micobatteri per via ematica (attraverso il sangue) verso reni, epifisi delle ossa lunghe (estremità del femore, radio, ulna ecc…), meningi (membrane che rivestono il SNC e proteggono l’encefalo), corpi vertebrali, la cavità addominale, la membrana intorno al cuore (pericardio), le articolazioni, al cui interno si creano ambienti in grado di facilitare la replicazione dei bacilli. Sono i bambini più piccoli e i soggetti immunodepressi a sviluppare maggiormente le forme extrapolmonari e ciascuna di essa è caratterizzata da sintomi specifici. Citeremo le forme più frequenti:

  • Linfadenite tubercolare: ha un decorso con pochi sintomi generali. È tipico l’ingrossamento quasi indolore dei linfonodi cervicali e sottomandibolari. Occasionalmente si manifesta anche un interessamento dei linfonodi mediastinici (nella parte centrale del torace) e retroperitoneali (dietro al rivestimento di alcuni organi addominali).
  • Tubercolosi pleurica: dovuta alla diffusione diretta di un infiltrato polmonare, più raramente a una dispersione ematogena (nel sangue), è normalmente unilaterale. La diagnosi batteriologica risulta difficile e si basa prevalentemente sull’esame delle biopsie pleuriche, sui marcatori tubercolari nel liquido pleurico o sulle analisi dell’espettorazione indotta in caso di contemporaneo interessamento polmonare.
  • Tubercolosi urogenitale i cui sintomi sono una piuria sterile (presenza di materiale purulento nelle urine) nel quadro di un esame batteriologico di routine o di una ematuria asintomatica.
  • Tubercolosi ossea: si riscontra per lo più in pazienti anziani e interessa in particolare la colonna toracica; i bacilli distruggono i dischi intervertebrali e i corpi vertebrali con la possibilità di una crollo vertebrale.
  • Meningite tubercolare: è la forma più grave di tubercolosi in quanto coinvolge il sistema nervoso centrale e quindi provoca danni neurologici: infatti, si presenta con febbre, mal di testa, disturbi della coscienza.
  • Tubercolosi miliare: ha una prognosi sfavorevole, anche in caso di trattamento adeguato: infatti, risulta potenzialmente letale, perché si sviluppa quando un gran numero di batteri circola nel sangue diffondendosi in tutto il corpo Si evidenzia mediante una tipica radiografia del torace con centinaia di granuli piccolissimi (dal lat. milium – grani di miglio). Interessa prevalentemente la prima infanzia, le persone anziane con difese immunitarie indebolite.
  • Tubercolosi cutanea presenta sintomi a carico della cute o delle mucose visibili e la patologia è sempre più presente nei paesi in via di sviluppo o nei paesi poveri.

 

Test tubercolosi

Per ora vi sono a disposizione due tipi di test per individuare un’infezione tubercolare: il test della tubercolina (secondo Mantoux detto anche TINE-TEST) e il test IGRA (Interferon Gamma Release Assay).

L’esposizione ai micobatteri è infatti accertata tramite la reazione cutanea all’iniezione intradermica di tubercolina o in laboratorio con la misurazione della produzione di interferone gamma, principale attivatore dei macrofagi, da parte dei linfociti T stimolati in vitro, rilevabile attraverso esami del sangue.

Per l’esecuzione del Mantoux vengono iniettati per via intradermica, sul lato interno dell’avambraccio, 0,1 ml di soluzione di tubercolina – corrispondenti a due unità di tubercolina PPD RT23, dall’inglese Purified Protein Derivative [derivato proteico purificato]) cioè si inserisce una piccola quantità di proteina derivata dai batteri della tubercolosi tra gli strati cutanei.  L’iniezione viene praticata con una siringa per tubercolina (1 ml) con ago fine e l’apertura orientata verso l’alto. La pelle non deve prima essere disinfettata. L’iniezione provoca la comparsa di una papula bianca, ovvero un piccolo rilievo cutaneo che scompare spontaneamente dopo qualche minuto. Sul punto dove è stata praticata l’iniezione non deve essere applicato alcun cerotto.

La lettura viene effettuata al più presto 48 ore dopo l’iniezione, preferibilmente 72 ore dopo. Nel frattempo non si può svolgere attività fisica per non alterare i risultati. Va inoltre evitato il contatto con l’acqua in quella zona. Il risultato si rileva misurando in millimetri (mm) il diametro traverso dell’indurimento palpabile, senza tener conto del diametro di un eventuale eritema (arrossamento cutaneo). L’indurimento deve essere chiaramente riconoscibile (spesso ca. 1 mm). Un indurimento appena percettibile va interpretato come non positivo. Il risultato è positivo se è uguale o superiore a 5 mm.

La lettura può essere effettuata fino a sette giorni dopo l’iniezione, tenendo però conto che la chiarezza dei bordi dell’indurimento diminuisce a partire dal terzo giorno. La ripetizione del test della tubercolina può comportare un rafforzamento della reazione (effetto booster) ad esempio nel caso degli operatori sanitari che ripetono spesso il test e questo porta a risultati falso positivi.

Per quanto riguarda gli IGRA-Test, essi sono più costosi del test della tubercolina e possono essere eseguiti solo in un laboratorio dotato della necessaria attrezzatura. Per questo devono essere soddisfatti determinati presupposti tecnici (prelievo di sangue venoso in speciali provette, trasporto rapido in laboratorio senza esporre il campione a basse temperature). I risultati del test sono indicati o come quantità di interferone gamma (nome test: QuantiFERON-TB Gold In-Tube) liberato in un campione di sangue o come numero di linfociti (nome test: T-SPOT.TB) prodotti dopo stimolazione dell’interferone gamma. In entrambi i procedimenti, i risultati sono espressi come negativi, positivi o indeterminati (nessuna reazione in caso di controllo positivo o reazione aspecifica in caso di controllo negativo o risultato in zona grigia).

Vantaggi e svantaggi dell’IGRA-Test rispetto al test della tubercolina:

Vantaggi:

− nessuna influenza né a causa di una vaccinazione BCG né a causa di micobatteri non tubercolari

− nessuna reazione booster in caso di test ripetuti

− minore predisposizione agli errori sistematici di lettura

− nessun risultato falsamente positivo, evitando quindi controlli e terapie inutili Svantaggi:

− prelievo di sangue venoso con uno speciale sistema di prelievo

− limitazione temporale in caso di ulteriore lavorazione dei campioni di sangue, logistica del trasporto (temperatura, stoccaggio)

− non è conosciuto il significato dei diversi tassi di positività

Vaccini

Per prevenire il contagio esistono tre misure preventive:

Profilassi aspecifica che prevede:

  • Vita regolare con sufficiente riposo notturno
  • Evitare il fumo di tabacco che riduce le difese polmonari
  • Nutrimento consono in qualità e quantità con l’età della persona
  • Igiene e pulizia personale
  • Aerazione dei luoghi chiusi più volte durante la giornata
  • Adeguato riscaldamento degli ambiente per combattere eventuale umidità dannosa

 

Sorveglianza epidemiologica che implica screening (esami utili per individuare una malattia prima che si manifesti sintomaticamente) organizzati dallo stato in luoghi considerati ad alto rischio (come le carceri, gli ospedali in cui il personale viene a contatto con senzatetto e immigrati da paesi ad alto rischio) per poter diagnosticare il più precocemente possibile i nuovi casi di tubercolosi attraverso l’esecuzione del test di Mantoux.

 

Profilassi specifica che comprende:

  • Chemioterapia: ha l’obiettivo di prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare. Viene realizzata attraverso la somministrazione di farmaci antitubercolari (isoniazide) per un periodo di tempo definito. In termini generali è indicata per soggetti che siano tubercolino positivi, in particolare se presentano condizioni che facilitano la riattivazione dell’infezione tubercolare.

 

  • Vaccinazione: Il bacillo di Calmette e Guérin (sigla BCG) è un microrganismo attenuato, utilizzato come vaccino contro la tubercolosi. Il vaccino BCG fu utilizzato per la prima volta nell’uomo nel 1921. La vaccinazione con bacilli vivi attenuati è un sostituto dell’infezione primaria che non espone al pericolo del Mycobacterium tubercolosis e conferisce una protezione che dura all’incirca 20 anni. È stata ampiamente dimostrata la sua utilità nella primissima infanzia (0-1 anno) contro l’evoluzione mortale della tubercolosi, contro la meningite tubercolare e contro le forme disseminate di tubercolosi. La sua efficacia diminuisce sensibilmente nei bambini più grandi per diventare minima negli adulti.

 

In Italia è in vigore il decreto della Repubblica n.465 del 7 novembre 2001 che stabilisce l’obbligo di vaccinazione antitubercolare per neonati e bambini sotto i 5 anni con test tubercolinico negativo, che vengono a contatto con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa e per il personale sanitario sottoposto ad alto rischio di contagio senza la possibilità di altre misure preventive.

Diagnosi e cura

Nel caso in cui è stato eseguito uno dei due test diagnostici sopra citati e sono risultati positivi, è di grande importanza proseguire con altri accertamenti come l’ottenimento di un campione da un organo colpito. In caso di tubercolosi polmonare, è essenziale l’ottenimento di espettorato (eliminazione di catarro) – il momento migliore è al mattino a digiuno dopo essersi alzati – perché fornisce un indizio sull’infettività. Nei pazienti che non riescono a espettorare, può essere necessario indurre l’emissione dell’escreato o ricorrere al prelievo broncoscopico (esame con cui è possibile osservare direttamente le vie aeree attraverso uno strumento, detto fibrobroncoscopio).  Si analizza il campione al microscopio per individuare i germi. È fortemente consigliabile effettuare anche un test per vedere a quali farmaci sono resistenti i micobatteri in modo tale da poter prescrivere la miglior terapia e poiché i bacilli stanno diventando sempre più resistenti ai farmaci esistenti, rendendo sempre più difficile la guarigione (soprattutto nei casi dei pazienti che hanno una recidiva della tubercolosi).  

Va inoltre eseguita una radiografia al torace nei casi in cui si sospetta un’infezione tubercolare in modo tale da poter rilevare infiltrati polmonari e presenza di caverne. Nel caso i sintomi rimandano ad una meningite tubercolare, può essere necessario eseguire una puntura lombare (rachicentesi) per ottenere un campione di liquido spinale da analizzare. Poiché i batteri della tubercolosi sono difficili da trovare nel liquido spinale e poiché le colture solitamente richiedono settimane, si può ricorrere alla tecnica di reazione a catena della polimerasi (Polymerase Chain Reaction, PCR), che produce molte copie di un gene, facilitando l’identificazione del DNA dei batteri.

I quattro farmaci più importanti per il trattamento della tubercolosi sono:

  • isoniazide
  • rifampicina
  • pirazinamide
  • etambutolo

Nella fase iniziale del trattamento vengono somministrati contemporaneamente quattro farmaci antitubercolari di prima linea per un periodo di due mesi, successivamente due farmaci per un periodo di quattro mesi, per un totale quindi di sei mesi. Poiché la crescita dei batteri della tubercolosi è molto lenta, gli antibiotici devono essere assunti regolarmente così a lungo.

I pazienti affetti devono stare in isolamento per evitare il contagio di altre persone. Chiunque entri nella camera deve indossare un respiratore (un apposito dispositivo di filtraggio dell’aria, non una semplice mascherina chirurgica). All’interno della stanza sarebbe ideale cambiare l’aria molte volte al giorno.  Le persone possono uscire dall’isolamento quando nei loro campioni di espettorato non sono stati individuati i batteri della tubercolosi per 2 giorni.

Nei pazienti bisogna ricercare con cadenza mensile la comparsa di sintomi o segni che possono suggerire un’epatite (p. es., ittero, febbre, anoressia, urine scure), la quale è più frequente negli anziani ed è un effetto indesiderato comune dell’isoniazide. Nei pazienti con malattia attiva, bisogna esaminare l’espettorato almeno ogni mese, finché le colture non diventano negative. In circa il 90% dei pazienti, le colture si negativizzano entro 3 mesi.

Un intervento chirurgico per l’asportazione di una parte di polmone è raramente necessario se il soggetto segue scrupolosamente il piano di trattamento farmacologico. Tuttavia si richiede l’intervento chirurgico anche per infezioni molto resistenti al farmaco e per drenare il pus.

Talora, se la tubercolosi provoca un elevato stato infiammatorio, soprattutto nelle persone con meningite, pericardite o infiammazione polmonare, i medici somministrano corticosteroidi. La “restitutio ad integrum” (guarigione completa) avviene soltanto se si riesce a limitare l’estensione della malattia, poiché negli altri casi si possono avere cicatrizzazioni al posto delle lesioni con conseguente alterazione funzionale dell’organo in questione: ergo, è di vitale importanza la totale aderenza alla cura prescritta dal medico per arginare i danni o le recidive di questo lento morbo dalla trama variegata e variopinta.

Raluca Elena strachinariu