sindrome di down

Sindrome di Down, la più frequente anomalia cromosomica

Roberta Bartolozzi Malattie genetiche 1 Comment

La trisomia 21, più comunemente conosciuta come Sindrome di Down, è una malattia genetica causata da un errore nel momento della segregazione cromosomica. Si manifesta con ritardo nella crescita, diversi gradi di ritardo mentale, tratti somatici tipici e ipotonia (tono muscolare debole) durante l’infanzia.

La scoperta della sindrome di Down e la sua diffusione

La sindrome di Down prende il nome dal medico inglese John Langdon Down, il primo a riconoscerla come una forma distinta di disabilità mentale nel 1862. Per un lungo periodo, coloro affetti da sindrome di Down vennero chiamati “mongoloidi”, per i tratti somatici simili alle popolazioni di razza mongola. A partire dagli anni ‘80 il termine è caduto in disuso a favore di “sindrome di Down”.

La sindrome di Down non è affatto una patologia rara. Ha un’incidenza di 1 su 800 neonati. Per avere un’idea della sua diffusione basti pensare che negli Stati Uniti nascono ogni anno circa 5.300 bambini affetti da sindrome di Down. Le donne possono partorire a qualsiasi età un bambino con sindrome di Down, tuttavia la possibilità che il neonato nasca affetto da questa sindrome aumenta con l’aumentare dell’età della mamma. In genere il rischio aumenta per le donne dopo i 40 anni. Comunque, sebbene le probabilità aumentino con l’avanzare dell’età materna, l’80% dei neonati con sindrome di Down nasce da donne la cui età è inferiore ai 35 anni.

La sindrome di Down non è l’unica cromosomopatia. Ve ne sono delle altre che hanno in comune l’alterazione dei cromosomi in gravidanza e sono:

I cambiamenti genetici nella sindrome di Down: quali sono le cause?

La genetica ha un ruolo chiave nella sindrome di Down. La maggior parte dei casi di sindrome di Down derivano dalla trisomia 21, il che significa che ogni cellula del corpo ha un cromosoma in più, ossia tre copie del cromosoma 21 invece delle solite due copie.

Meno comunemente, la sindrome di Down è dovuta a una traslocazione di una parte del cromosoma 21 che si unisce a un altro cromosoma durante la formazione delle cellule riproduttive (ovuli e sperma) in un solo genitore o molto presto nello sviluppo fetale. Le persone colpite hanno due copie normali del cromosoma 21, più materiale extra di un altro cromosoma 21 collegati a un altro cromosoma. Pertanto possiedono tre copie di materiale genetico dal cromosoma 21. In questo caso di parla di sindrome di Down da traslocazione.

Una piccola percentuale di persone con sindrome di Down hanno una copia in più del cromosoma 21 in solo alcune delle cellule del corpo. In queste persone, la condizione è chiamata sindrome di Down a mosaico, o mosaicismo.

I ricercatori ritengono che avere copie extra di geni sul cromosoma 21 interrompe il corso dello sviluppo normale, causando i tratti caratteristici della sindrome di Down e l’aumento del rischio di problemi di salute associati a questa condizione.

Le principali disabilità fisiche e intellettive

Caratteristiche fisiche

Coloro che sono affetti da sindrome di Down presentano fin dalla nascita dei tratti fisici caratteristici. Di seguito sono riportati i principali:

  • mento piccolo
  • occhi a mandorla
  • ponte nasale piatto
  • singola piega del palmo della mano
  • lingua grossa e sporgente
  • viso piatto e largo
  • collo corto
  • eccessiva flessibilità articolare
  • ipotonia, tono muscolare ridotto
  • eccessivo spazio tra l’alluce e il secondo dito del piede
  • dita corte
  • bassa statura 154 cm per gli uomini e 142 cm per le donne

Manifestazioni neurologiche

La trisomia 21 provoca circa un terzo dei casi di disabilità intellettiva. I bambini affetti da sindrome di Down presentano ritardi nello sviluppo e problemi comportamentali. Generalmente hanno un quoziente intellettivo (QI) di 50:70, segno di un ritardo mentale lieve o 35:50, ossia moderato. Soltanto alcuni casi sono affetti da una forma grave con QI di 20-35. Nella sindrome di Down a mosaico il QI è di 10-30 punti più elevato rispetto alla trisomia 21 che interessa tutte le cellule. In questo caso si parla di sindrome di Down di forma più leggera.

I bambini affetti da sindrome di Down cominciano a gattonare in ritardo, intorno agli 8 mesi piuttosto che ai soliti 5 mesi. La capacità di camminare autonomamente si raggiunge ai 21 mesi invece dei 14. Anche il linguaggio si sviluppa in ritardo rispetto alla norma e alle volte diventa difficile comprendere i loro discorsi. Generalmente la comprensione è più elevata rispetto alla capacità di esprimersi verbalmente.  Possono manifestare problemi di attenzione, un comportamento ossessivo compulsivo, testardaggine e tendenza ai capricci. A una piccola percentuale di persone con sindrome di Down (5-10% dei casi) viene diagnosticato l’autismo, con conseguenti problemi di comunicazione e interazione sociale. Presentano emozioni contrastanti: sono generalmente felici, anche se in età adulta possono soffrire di ansia e depressione.

Dopo i 30 anni di età alcuni possono anche perdere la capacità di parlare. Elevato il rischio che soffrano di crisi epilettiche con una percentuale del  5-10% dei bambini e del 50% degli adulti.  

Le persone affette da sindrome di Down spesso presentano un graduale declino delle capacità cognitive a partire dai 50 anni di età.  La trisomia 21 si associa spesso a un elevato rischio di  sviluppare il Morbo di Alzheimer, una patologia neurologica che si traduce in una progressiva perdita di memoria e di giudizio. Circa la metà degli adulti con sindrome di Down sviluppano la malattia di Alzheimer intorno ai 50-60 anni.

Come e quando si diagnostica?

Il sospetto che il feto abbia la sindrome di Down può insorgere già nello screening prenatale. La diagnosi prenatale è poi confermata da studi cromosomici sul cariotipo. Una copia completa o parziale in più del cromosoma 21 conferma la diagnosi.

È sempre raccomandato far eseguire uno screening alla donne in gravidanza, indipendentemente dall’età. Anche se l’età materna avanzata è il più noto fattore di rischio correlato alla trisomia 21. Non sono presenti dei particolari sintomi di una gravidanza a rischio.

Vengono effettuati test con diversi livelli di accuratezza. Le diverse tecniche di screening sono in grado di diagnosticare il 90-95% dei casi, con un tasso di falsi positivi del 2-5%. Lo screening consiste di due metodologie:

  • Ecografia, effettuata tra la 14ª e la 24ª settimana di gestazione.

Si può sospettare un caso di sindrome di Down nel caso sussista almeno una delle seguenti condizioni: osso nasale piccolo o assenza totale, ingrandimento dei ventricoli, spessore della plica nucale e un’anormale arteria succlavia destra. L’aumento della translucenza nucale fetale indica un aumentato rischio di sindrome di Down nel 75-80% dei casi ed è un falso positivo solo nel 6% dei casi.

  • Esami del sangue, effettuati nel primo e secondo trimestre.

Nel secondo trimestre vengono effettuati  in combinazione con due o tre test α-fetoproteina, estriolo non coniugato, hCG totale, e βhCG libero, riuscendo a diagnosticare il 60-70% dei casi di sindrome di Down.

  • BI Test, un prelievo ematico materno con relativo dosaggio dei livelli di free b-hCG e PAPP-A nel siero materno a 11–13  settimane ha un’affidabilità del  85–90%.

I test vengono combinati tra loro per aumentare il tasso di successo. Infatti nessun test può dare la conferma definitiva al 100%. Se lo screening è positivo, sono tre gli esami citogenetici che possono confermare che il feto abbia la sindrome di Down:

  • Amniocentesi, la procedura più utilizzata effettuata in genere a 15-17 settimane di gestazione. Solo in alcuni casi viene effettuata precocemente a 12-14 settimane anche se in questo caso il liquido è ridotto. L’amniocentesi precoce potrebbe comportare un maggiore rischio di aborto spontaneo o danno fetale. Si ricorre alla amniocentesi nel caso di età materna avanzata oppure nei casi di “tri-test” o “quadri-test” patologico oppure nel caso di anomalie riscontrate in ecografia. Nei suddetti test i livelli di gonadotropina corionica umana, alfa-fetoproteina, estriolo non coniugato e inibina dosati nel siero materno vengono utilizzati per modificare il rischio di un feto con trisomia 21 previsto in base all’età materna.
  • Villocentesi, la seconda procedura più comune per diagnosticare in fase pre-natale la sindrome di down. Viene praticata in genere a 10-12 settimane di gestazione. Si tratta di una procedura relativamente sicura. La percentuale degli aborti spontanei sta sotto l’1%. Nel caso in cui la procedura venga effettuata prima della nona settimana di gestazione, è stata riscontrata un’aumentata associazione con difetti degli arti. Consiste nell’inserimento di un catetere in vagina per aspirare 25 mg di villi dal corion frondoso, la porzione fetale della placenta.
  • Prelievo percutaneo di sangue dal cordone ombelicale, con cui si ottiene il sangue fetale nel secondo e terzo mese di gravidanza. Si esegue quando si riscontrano delle anomalie ecografiche alla fine del secondo trimestre. Viene utilizzato anche quando i risultati citogenetici dell’amniocentesi richiedono un chiarimento, come nel caso di un mosaicismo.

Conseguenze e complicanze

La sindrome di Down porta con sè moltissime complicanze a volte anche gravi. Queste interessano gli organi uditivi e visivi, l’apparato cardiovascolare, gastrointestinale e parodontale.

Nel 50% delle persone colpite da sindrome di Down, possono verificarsi problemi visivi tra cui:

  • Strabismo
  • Cataratta
  • Cheratocono, una malattia degenerativa della cornea
  • Glaucoma
  • Macchie di Brushfield, aree bianche intorno all’’iride
  • Ipermetropia e astigmatismo corneale

Più elevate le percentuali dei disturbi uditivi, intorno al 50-90 % dei casi. Di seguito le principali patologie:

  • Otite media
  • Otite cronica
  • Infezioni delle orecchie
  • Perdita dell’udito di tipo neurosensoriale

Il tasso di cardiopatie congenite nei neonati affetti da sindrome di Down è di circa del 40%. Di quelli con malattie cardiache, l’80% presenta un difetto del setto atrio ventricolare o del setto ventricolare. Con l’avanzare dell’età possono anche subentrare problemi alla valvola mitrale. Molto comune anche la tetralogia di Fallot e il dotto arterioso pervio, due  malformazioni cardiache congenite. Tuttavia le persone con sindrome di Down presentano un rischio minore di indurimento delle arterie.

Nel 20-25% dei casi possono verificarsi  problemi di ipotiroidismo, che può essere congenito oppure conseguenza di un attacco alla tiroide da parte del sistema immunitario. In questo caso è frequente lo sviluppo della malattia di Graves o del ipotiroidismo autoimmune. Anche il diabete di tipo 1 mellito è abbastanza comune.

Frequenti altresì i disturbi del tratto gastrointestinale. La stitichezza si verifica in quasi la metà delle persone con sindrome di Down. Una potenziale causa può essere la malattia di Hirschsprung, che si verifica nel 2-15% dei casi ed è dovuta ad una mancanza di cellule nervose che controllano il colon. Altri problemi congeniti frequenti sono l’atresia duodenale, la stenosi pilorica, il diverticolo di Meckel, e l’ano imperforato.  La celiachia colpisce circa il 7-20% dei soggetti con sindrome di Down, mentre la malattia da reflusso gastroesofageo è molto più comune.

Gli individui con sindrome di Down sono particolarmente esposti a gengiviti e a patologie parodontali e a gengivite ulcero necrotizzante con conseguente perdita precoce dei denti. Le cause vanno ricercate nell’indebolimento del sistema immunitario e nella scarsa presenza di immunoglobine nella saliva, che provoca infezioni da Candida albicans. Frequente anche la tendenza alle carie dovuta alla saliva più alcalina, per l’elevata presenza di  sodio, calcio, e bicarbonato.

Altre manifestazioni orali comuni della sindrome di Down includono il palato stretto con i denti affollati, malocclusione dentale di terza classe con mascella sottosviluppata e morso crociato, eruzione ritardata dei denti negli adulti. Meno comuni la labiopalatoschisi, e l’ipocalcificazione dello smalto dentale.

La prevenzione delle complicanze per migliorare lo stile di vita dei bambini con sindrome di Down

Nel 1996, 17 pediatri inglesi hanno fondato il DSMIG, un gruppo dedicato ai portatori di Sindrome di Down, con l’intento di aiutare le famiglie inglesi e irlandesi a conoscere ogni aspetto della malattia e il relativo trattamento. Di seguito le linee guida da seguire per i bambini con sindrome di Down.

linee guida sindrome di down

linee guida sindrome di down

In alcuni casi la sindrome di Down è un handicap grave. Tuttavia nel caso crescano in un ambiente familiare sano e se necessaria praticando un’adeguata terapia, molti bambini con sindrome di Down riescono a conseguire il diploma di scuola superiore. Di conseguenza possono svolgere un lavoro retribuito e avere un’esistenza serena.

Sindrome di Down negli adulti

Negli ultimi anni l’aspettativa di vita delle persone con sindrome di Down è notevolmente aumentata. L’ età media è di circa 60 anni.

Non vi è una cura tuttavia le persone con sindrome di Down possono essere aiutati per ottenere le competenze necessarie per partecipare pienamente alla vita sociale. Dunque l’istruzione e la formazione, le competenze sociali e le opportunità, l’accesso alle attività sportive e ricreative. I problemi di salute più comuni in età adulta sono gli stessi dell’infanzia. Grazie ai progressi della cardiochirurgia è possibile risolvere i problemi legati alle cardiopatie congenite con un conseguente aumento delle aspettative di vita.

Generalmente vengono consigliati dei controlli anche quando coloro affetti da sindrome di Down non sono più ragazzi. Come il controllo dei testicoli ogni anno, per l’alta incidenza di carcinoma ai testicoli.

Vi sono dei trattamenti e degli interventi necessari in determinate condizioni, tra cui:

  • tonsillectomia, per evitare le faringite e le apnee notturne.
  • timpanostomia, che consiste nell’inserimento di un drenaggio nella membrana timpanica nei casi di otite media prurolenta.
  • ventilazione meccanica, nei casi di apnea notturna grave

Sono molto importanti gli screening per controllare la funzionalità tiroidea, e il glucosio nel sangue per rilevare precocemente l’ insorgenza del diabete di tipo 2.

Gli adulti con sindrome di Down soffrono comunemente di obesità, osteoporosi e stitichezza. Pertanto dovrebbero seguire un’alimentazione sana, assumendo liquidi, fibre e vitamina D soprattutto in inverno.

Vista e udito dovrebbero essere monitorati in quanto subiscono dei cambiamenti con l’età, e il loro deterioramento può essere graduale e portare alla perdita di abilità, ansia e disturbi comportamentali. L’incidenza di cataratta e cheratocono è molto più elevato nella sindrome di Down, con insorgenza di cataratta più precoce rispetto alla popolazione generale.

Molto comuni i problemi della pelle come la dermatite seborroica, l’alopecia, e la pelle secca. Andrebbero, inoltre, effettuate delle visite regolari dal podologo per gestire problemi ai piedi.

Altre patologie connesse alla sindrome di Down nell’adulto sono: problemi muscolo-scheletrici, come il piede piatto, artrosi precoce. Cambiamenti dell’andatura, incontinenza, e dolore al collo possono essere sintomi di compressione del midollo spinale causata dalla stenosi spinale.

Problemi neurologici come l’epilessia sono rari ma possono essere un segno precoce di demenza. La demenza senile si verifica più frequentemente e in età più precoce nella sindrome di Down, con il 40% degli over 50 anni a essere colpiti.

Sindrome di Down e sterilità

Gli uomini affetti da sindrome di Down generalmente non possono procreare, mentre le donne presentano un tasso di fertilità più basso rispetto alla norma. Si stima che la percentuale di fertilità nelle donne si aggiri intorno al 30-50% e la menopausa è generalmente precoce. La scarsa fertilità nei maschi si pensa dipenda da problemi nello sviluppo dello sperma. Tuttavia, può anche essere collegato alla sessualità a causa di una scarsa attività sessuale.

Nel 2006 però sono stati segnalati tre casi di uomini con la sindrome di Down che sono stati in grado di procreare, e 26 casi di donne nella stessa condizione che hanno procreato senza tecniche di riproduzione assistita. Comunque va ricordato che anche se si possono avere figli, circa la metà dei figli di una persona con sindrome di Down, nascerà con la stessa sindrome.

La sindrome di Down può essere ereditata?

La maggior parte dei casi di sindrome di Down non vengono ereditati. Quando la condizione è causata dalla trisomia 21, l’anomalia cromosomica è un evento casuale che si verifica nella fase di formazione delle cellule riproduttive in un genitore. L’anomalia di solito colpisce le cellule uovo, anche se di tanto in tanto si verifica nelle cellule spermatiche. Un errore nella divisione cellulare chiamato non disgiunzione deriva da una cellula riproduttiva con un numero anormale di cromosomi. Ad esempio, una cellula uovo o spermatica può acquisire una copia in più del cromosoma 21. Se una di queste cellule riproduttive atipiche contribuisce alla composizione genetica di un bambino, il bambino avrà un cromosoma 21 in ciascuna delle cellule del corpo.

Le persone con sindrome di Down da traslocazione robertsoniana invece possono ereditare la sindrome da un genitore sano. Il genitore porta un riarrangiamento di materiale genetico tra il cromosoma 21 e un altro cromosoma. Questo riarrangiamento prende il nome di traslocazione bilanciata. In questa condizione non si tramanda al figlio il materiale genetico della traslocazione bilanciata. Per cui questi cambiamenti cromosomici di solito non portano problemi di salute.

Tuttavia, la traslocazione si tramanda alla generazione successiva che può essere instabile.

Perciò ai genitori di un figlio affetto da sindrome di Down dovuta a sbilanciamento di traslocazione robertsoniana, si consiglia di procedere alla determinazione del cariotipo. Nel caso in cui uno dei due genitori fossero portatori della traslocazione, vi è un’elevata probabilità di partorire  un altro figlio con sindrome di Down.

Le persone che ereditano una traslocazione non bilanciata che coinvolge il cromosoma 21 possono avere materiale genetico extra del cromosoma 21, causa della sindrome di Down.

Come la trisomia 21, la sindrome di Down a mosaico non è ereditaria. Si presenta come un evento casuale durante la divisione cellulare precoce nello sviluppo fetale.

Sindrome di Down e aborto terapeutico

È altissima la percentuale di gravidanze con diagnosi di sindrome di Down che non vengono portate a termine. In Europa la cifra si aggira intorno al  91-93%- Anche negli Stati Uniti i tassi di aborto sono molto elevati. Tuttavia in alcuni stati vige il divieto di aborto nei casi di diagnosi prenatale di sindrome di Down. Si tratta dello stato del North Dakota che dal 2013 vieta l’aborto eugenetico di bambini con la sindrome di Down o con altre malattie. L’Ohio potrebbe essere il prossimo stato adottare lo stesso provvedimento.

Fonti:

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/down-syndrome

Guidance for Essential Medical Surveillance

http://www.dailymail.co.uk/femail/article-3218673/Mother-young-girl-syndrome-says-terminated-baby-diagnosis-pregnant-fights-protect-abortion-rights.html

 

Roberta Bartolozzi

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