vasculiti

Vasculiti sistemiche: sintomi, cause e cure

Alessandra Sorano Malattie autoimmuni

Le vasculiti rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie a carattere infiammatorio che interessano i vasi sanguigni del nostro corpo. Le manifestazioni cliniche con cui si presentano sono soggette a notevole variabilità dipendente non solo dalla localizzazione del vaso leso, ma anche dal suo calibro e dalle caratteristiche molecolari dell’infiammazione locale.
Uno dei fattori clinici di maggior rilievo nella valutazione di una vasculite è l’ischemia del tessuto interessato indirettamente dal processo patologico. L’ischemia del tessuto che è tributario di quel sistema di vasi leso è, infatti, la diretta conseguenza del mal funzionamento della circolazione arteriosa e\o venosa (grazie alla quale ciascun organo dovrebbe poter essere nutrito e detossificato). Rappresenta, quindi, l’effetto dell’infiammazione parietale del vaso associata alla necrosi di parte dell’organo stesso (ovvero associata alla morte di cellule strutturali del vaso).
In termini epidemiologici è difficile individuare un tratto comune a tutte le forme di vasculiti, poiché ognuna tende a manifestarsi con una predilezione di genere e/o soprattutto di età (esistono, infatti, delle forme di vasculiti che tendono a colpire il paziente solo in età pediatrica per esempio); in linea di massima, però, sono forme non particolarmente frequenti che possono essere riscontrate in qualsiasi fascia di età e in rapporto o meno a patologie primarie.
Uno degli approcci più utili per lo studio e la comprensione delle caratteristiche principali di ciascuna forma di vasculite è quello di procedere con la classificazione delle stesse: innanzitutto si può fare una differenza tra forme primitive e forme secondarie.
Nel dettaglio le forme primitive vengono così denominate poiché la lesione del vaso rappresenta l’elemento cardine e primario della patologia; le forme secondarie, invece, nascono come conseguenza o come manifestazione collaterale a un quadro patologico primario, come nel caso dell’artrite reumatoide o delle vasculiti infettive. O in alternativa possono essere anche il frutto dell’utilizzo di farmaci o, per esempio, di reazioni di ipersensibilità. Appare quindi evidente che mentre per le forme secondarie si può ipotizzare, se non conoscere, il quadro patogenetico di fondo; per le forme primitive, invece, spesso la causa della malattia rimane ignota.

Classificazione delle vasculiti

Una delle classificazioni più utili in ambito clinico è quella che differenzia le varie forme di vasculite sulla base della tipologia di vaso che viene colpito.
I criteri utilizzati sono:

  • Tipo di vaso interessato: vasi venosi (nel dettaglio si distinguono vene e venule), capillari, o vasi arteriosi (con ulteriore differenziazione tra arterie e arteriole);
  • Calibro dei vasi: esistono vasi con ampiezza differente nel nostro corpo; tra questi consideriamo vasi di grande, medio o piccolo calibro);
  • Localizzazione del vaso: la sede è un fattore fondamentale per spiegare alcune delle manifestazioni cliniche a carico di determinati organi tributari di quella circolazione arteriosa/venosa. Una delle tante classificazioni proposte distingue tra forme sistemiche e forme localizzate, come ad esempio quella cutanea o quella cerebrale;
  • Quadro istologico della lesione: uno degli elementi fondamentali per giungere a una corretta diagnosi è l’effettuazione di una biopsia della lesione riscontrata sul vaso;
  • Reperti immunologici: diverse forme di vasculiti sottendono una scorretta regolazione del sistema immunitario che comporta l’insorgenza di patologie autoimmuni;
  • Reperti angiografici: la valutazione morfologica della lesione è un carattere imprescindibile per la valutazione della diagnosi clinica.

Sebbene una classificazione di questo tipo contenga in sé tutti i possibili parametri grazie ai quali tipizzare una variante clinica di vasculite; nella pratica clinica si tende a inquadrare i diversi quadri patologici in tre grandi gruppi di lesioni secondo la classificazione elaborata dalla Consensus Conference di Chapel Hill:

  •  Vasculiti dei grandi vasi (aorta e sue diramazioni maggiori);
  •  Vasculiti dei vasi di calibro intermedio (arterie muscolari e arterie dislocate nei visceri);
  •  Vasculiti dei piccoli vasi (arteriole, capillari e venule);
    Alle tre classi principali, inoltre, ne è stata aggiunta una quarta approvata nella revisione del 2012:
  •  Vasculiti dei vasi a calibro variabile: appartengono a questa classe la sindrome di Cogan e la malattia di Behçet.
    E’ opportuno sottolineare, infine, che quando si parla di vasculite dei grandi vasi (ad esempio), si fa riferimento al fatto che la maggior parte dei vasi colpiti abbia un ampio calibro; ciò non esclude, però, che nell’ambito di una stessa variante clinica siano contestualmente coinvolte più tipologie di vasi, per esempio sia grandi vasi che piccoli.

Sintomi e segni comuni alle varie forme di vasculite

Come già detto, ogni forma di vasculite presenta caratteristiche proprie che non ne rendono semplice l’eventuale inserimento in una categoria generale.
Ciononostante è possibile tracciare un profilo generico di quelli che sono i sintomi e i segni con cui più caratteristicamente si presentano le varie forme di vasculiti.
Il quadro clinico tipico prevede:

  • Febbre;
  • Dolore muscolare e/o articolare (in gergo si parla di mialgie e artralgie);
  • Malessere generale (senso di spossatezza);
  • Astenia (stanchezza);
  • Eruzioni cutanee: tipiche lesioni cutanee sono la porpora e la livedo reticularis;
  • Sanguinamenti, soprattutto nelle alte vie aeree;
  • Deficit visivi;
  • Infarto a livello degli organi interessati dal circolo vascolare danneggiato;
  • Cefalea;
  • Glomerulonefriti: si tratta di una lesione del glomerulo, ovvero dell’organulo renale che si occupa di filtrare il sangue producendo la pre-urina.

Eziologia (cause) delle vasculiti

Nella maggior parte dei casi la causa scatenante di una vasculite non è nota. E’ sempre più evidente, però, come alla base del processo patogenetico della malattia vi sia sempre (o quasi) un meccanismo immunopatologico che vede quindi coinvolto con un ruolo di primaria importanza il nostro sistema immunitario.
Cosa s’intende con processo immuno-mediato?
E’ sempre più frequente il riscontro di autoanticorpi prodotti dalle cellule del sistema immunitario del paziente affetto da vasculite, contro bersagli variabili che corrispondono spesso o ad elementi strutturali dei vasi sanguigni o a componenti strutturali di cellule del sangue (come nel caso dei neutrofili). Queste componenti vengono riconosciute come estranee o nocive per l’organismo stesso, e vengono pertanto attaccate grazie all’attivazione di una risposta immune. Se a oggi non è ancora nota quale sia la causa scatenante che induca l’attivazione delle cellule del sistema immunitario contro il suo stesso organismo; nel caso delle forme secondarie è possibile ipotizzare l’esistenza di una serie di fattori che è implicata nella genesi del meccanismo immunopatologico.
Nel dettaglio, le cause in questione sono:

  • Fenomeni infettivi: due tipici esempi sono rappresentati dai virus epatitici. L’HBV sembra essere associato allo sviluppo di una variante clinica della poliarterite nodosa; mentre l’HCV è correlato all’insorgenza della vasculite crioglobulinemica essenziale (in tal caso si è visto che nel paziente affetto da HCV è molto frequente il riscontro di crioglobuline in circolo, anche se una vera e propria vasculite si sviluppa solo in una percentuale ridotta di casi). Altri casi di infezioni sono correlate anche a batteri, come lo Streptococcus pyogenes o a virus come l’HIV.
  • Causa iatrogena: un altro elemento che sembra ricorrere negli studi clinici è l’associazione con farmaci. In particolar modo si tratta di reazioni d’ipersensibilità che sono manifeste solo in pazienti che presentano una predisposizione su base genetica. I farmaci più tipicamente coinvolti nella genesi di una vasculite spesso localizzata e manifesta a livello cutaneo sono: FANS, droghe (come ad esempio le metamfetamine) o ad esempio alcuni antibiotici come i sulfamidici o i beta-lattamici.
  • Patologie a carattere autoimmune: è estremamente frequente la comparsa di una vascuilite a seguito di una malattia su basse autoimmune come l’artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico.

Cenni di vasculiti

Vasculiti dei grandi vasi

  • Arterite di Horton (prima nota come arterite temporale): interessa spesso le carotidi, le diramazioni apicali dell’arco aortico e l’aorta toracica. La causa non è nota, e uno dei sintomi più caratteristici è la cefalea a livello temporale o occipitale. Altri sintomi comuni sono: l’ipersensibilità a livello del cuoio capelluto, la claudicatio intermittens (dolore mandibolare che insorge con la masticazione) e la riduzione/perdita del visus oculare.
  • Malattia di Takayasu: si presenta come una malattia infiammatoria sistemica, con sintomi aspecifici quali la febbre e i dolori articolari. Altri sintomi ricorrenti sono: i sintomi neurologici da ridotta perfusione cerebrale o l’ipertensione reno-vascolare. Questa malattia viene spesso ricordata come la sindrome “senza polsi”, perché compromette la struttura dei grandi/medi vasi che irrorano il braccio, non rendendo così possibile la misurazione del polso arterioso a tale livello.

Vasculiti dei vasi di calibro medio

  • Poliarterite nodosa: ne esistono diverse varianti cliniche, alcune delle quali sembrano avere una base infettiva di tipo virale (HBV,HCV,HIV,CMV). Gli apparati più frequentemente coinvolti sono: nel 70% il rene, nel 40% la cute (con eruzioni urticarioidi), e in percentuale minore l’apparato muscolo scheletrico, il cuore e il sistema nervoso (con un interessamento prevalente dei nervi periferici).
  • Malattia di Kawasaki: è una forma tipicamente infantile, con un picco al di sotto dei cinque anni di età. Il distretto che risulta maggiormente coinvolto è quello delle coronarie, e ciò implica una sintomatologia tipica a livello cardiaco (cardite acute). Altri sintomi caratteristici sono: eritema della mucosa orale, lingua “a fragola”, esantema polimorfo sul tronco, ingrossamento dei linfonodi cervicali (spesso monolateralmente) ed edema o eritema delle estremità.

Vasculiti dei piccoli vasi

Appartengono a questa categoria le cosidette “Vasculiti ANCA-associate”, ovvero un gruppo di patologie similari che sono accomunate dalla presenza di auto-anticorpi diretti contro il citoplasma o il nucleo dei neutrofili (cellule della linea leucocitaria, ovvero globuli bianchi) del sangue.
Questo macro gruppo comprende:

  • Poliangoite microscopica: è un quadro in cui predomina il coinvolgimento renale, che spesso è così grave da condurre a una rapida evoluzione verso l’insufficienza renale acuta; altri tre distretti tipicamente interessati dalla lesione vascolare sono: il polmone, i nervi periferici e la cute; quest’ultima con lesioni papulari e purpuriche (violacee) agli arti;
  • Granulomatosi di Wegener: è una forma di vasculite necrotizzante (in cui vi è la morte di cellule della parete del vaso) non particolarmente frequente che si associa alla formazione di granulomi nel contesto della parete dei vasi, sia arteriosi sia venosi, colpiti. L’esordio della patologia è spesso insidioso, perché inizialmente può presentarsi sotto forma di un’infiammazione di entità variabile a carico delle vie aeree superiori.
  • Malattia di Churg-Strauss: è nota anche come “vasculite allergica”, perché si correla quasi sempre ad una storia di asma o geneticamente di atopia (predisposizione genetica che induce una maggiore suscettibilità nei confronti di stimoli apparentemente non nocivi).

Tra le altre forme di vasculiti che interessano i vasi di piccolo calibro, che non sono però associate alla presenza di autoanticorpi diretti contro i neutrofili, ricordiamo:

  • Porpora di Henoch-Schonlein: è la variante clinica più frequente in età pediatrica. Si presenta con una caratteristica triadi di segni/sintomi: porpora palpabile (soprattutto nel gambe), artrite (infiammazione delle articolazioni) e dolori addominali. Sebbene la causa non sia ancora nota, si è notato che vi è una tipica associazione con infezioni delle alte vie respiratorie, successivamente alle quali si presenterebbe la vasculite. Ciò giustificherebbe, per altro, anche il periodo in cui più frequentemente si presenta la porpora, ovvero da gennaio a marzo-aprile.
  • Vasculiti cutanee: si tratta dell’ ”angioite leucocitoclastica cutanea”, un tempo nota come vasculite da ipersensibilità. Sono patologie che hanno uno spettro sintomatologico simile a quello della porpora di Henoch-Schonlein, ma colpiscono in prevalenza soggetti adulti e si trattano con cortisonici e immunosoppressori. Da un punto di vista eziologico sembrano correlate all’insorgenza di una reazione di ipersensibilità da farmaci o da esposizione ad agenti infettivi (Streptococcus pyogenes o virus epatitici).
  • Vasculite crioglobulinemica: viene così definita perché caratterizzata dalla presenza di crioglobuline, ovvero anticorpi che hanno un comportamento bivalente: in vitro precipitano a temperature inferiori ai 37°, e tendono a solubilizzarsi se sottoposte a riscaldamento.
    Sono distinte in diverse forme in base al tipo di anticorpo prevalente; la più comune è la forma miste essenziale correlata all’HCV. I sintomi tipici spesso includono: astenia, artralgie, neuropatia periferica e porpora palpabile che di solito inizia dagli arti inferiori e si estende anche a livello dell’addome.

Vasculiti dei vasi a calibro variabile

  • Malattia di Beçhet: è una malattia infiammatoria a carattere sistemico che spesso si presenta con ulcere orali e genitali, nonché con una caratteristica infiammazione oculare.
  • Sindrome di Cogan: è una malattia estremamente rara che colpisce prevalentemente la cornea, con una cheratite spesso invalidante; e l’apparato uditivo, inducendo nel 50% dei casi una precoce sordità.
  • Malattia di Buerger: si manifesta prevalentemente in giovani maschi, per lo più fumatori, con la formazione di trombi a livello dei vasi arteriosi/venosi colpiti dal processo infiammatorio. L’interessamento prevalente si manifesta a livello dei quattro arti.

Diagnosi di vasculite

La diagnostica si avvale di diversi strumenti, sia sul piano laboratoristico che sul piano strumentale.
L’iter diagnostico prevede:

  • Esami del sangue: quando la vasculite è nella sua forma attiva è possibile riscontrare nel sangue elementi suggestivi di flogosi (infiammazione) sistemica. Nel dettaglio si può rilevare un incremento del parametro della VES e del valore della PCR (entrambi markers di infiammazione); un incremento dei globuli bianchi nella conta leucocitaria o ad esempio un’anemia.
    Sempre in termini laboratoristici si può effettuare un esame delle urine, per valutare un eventuale coinvolgimento renale (spesso presente nelle vasculiti), o scendendo ancora più nel dettaglio si possono ricercare parametri specifici di lesione d’organo.
  • Ricerca di autoanticorpi: questo è un passo fondamentale per dimostrare l’esistenza di un meccanismo immunopatologico alla base della vasculite. Il medico richiederà test immunologici specifici per evidenziare la presenza di ANCA o per esempio per valutare la presenza di immunocomplessi (che sono dei complessi che nascono dall’associazione dell’anticorpo con il suo bersaglio cellulare/strutturale), tipici di patologie come la vasculite crioglobulinemica o la porpora di Henoch-Schoenlein.
  • Esami strumentali: le opzioni in tal senso sono due e consistono da un lato nella ricerca di eventuali segni di alterazione del flusso sanguigno in un determinato vaso (evidentemente colpito dalla vasculite); e dall’altro nella bioptizzazione di una lesione tipo, come è quella della parete del vaso leso. Nel dettaglio, per quanto riguarda le tecniche di imaging, spesso si ricorre all’utilizzo dell’angiografia, che è un esame radiografico con mezzo di contrasto che consente di valutare un’eventuale riduzione del flusso ematico in un determinato vaso (ciò rispecchierebbe un’anomalia a livello dello stesso). Un’altra tecnica cui si può ricorrere in alcune forme di vasculite è la SPECT, ovvero una peculiare variante di Tomografia computerizzata che se eseguita a livello cerebrale consente di evidenziare precocemente un danno vascolare a tale livello. Infine, sembrerebbe che negli ultimi anni un ruolo di primaria importanza cominci ad assolverlo anche la combinazione PET e fluorodesossiglucosio-18 (un marcatore metabolico), che coniuga l’esigenza di avere un’immagine visiva e al contempo informazioni di tipo funzionale, indice di attività o meno di un organo (se viene captato il glucosio dal tessuto è indice di vitalità dello stesso).

Nell’ambito degli esami strumentali, la biopsia rappresenta ad oggi uno dei perni fondamentali della diagnosi di una vasculite. Viene prelevata una quota di tessuto vascolare e viene studiata in laboratorio al fine di mettere in evidenza una serie di reperti morfologici suggestivi di un’infiammazione inquadrabile in una delle diverse categorie sopracitate.

Approccio terapeutico

Il trattamento terapeutico è specifico per ciascuna variante di vasculite, in quanto ciascuna presenta una patogenesi differente. In linea di massima, comunque, è possibile individuare delle classi di farmaci comuni utilizzabili; tra queste citiamo:

  • Cortisonici: si tratta di farmaci che hanno una valenza antinfiammatoria, fondamentali per ridurre l’infiammazione sistemica;
  • Immunosoppressori: non vengono prescritti in tutte le forme di vasculiti, ma soltanto in quelle che derivano dalla presenza di autoanticorpi in circolo o che sottendono un meccanismo immuno-mediato.
  • Chirurgia: questa è un opzione da prendere in considerazione non tanto per il trattamento della vasculite in sé, quanto per la correzione di eventuali anomalie che insorgono come conseguenza di una vascolarizzazione sanguigna non adeguata.

Complicanze delle vasculiti

La vasculite è una malattia che progressivamente tende a destabilizzare la struttura del vaso che colpisce, rendendolo sempre più fragile o inducendone addirittura la rottura. Da un punto di vista anatomopatologico ciò è funzione della presenza di un ricco infiltrato infiammatorio nella parete del vaso, che con una serie di meccanismi a catena non fa che accentuare e riprodurre in maniera più o meno continuativa un meccanismo infiammatorio lesivo. Non è infrequente il riscontro di veri e propri granulomi a livello della compagine parietale del vaso, frutto della presenza di un agente patogeno iniziale che non potendo essere eradicato dal sistema immunitario, viene arginato e inglobato da eosinofili, neutrofili e spesso anche linfociti.

Qual è la funzione fisiologica dei vasi sanguigni?

 

  • Il vaso arterioso trasporta sangue ricco di ossigeno e nutrienti (metaboliti ed elettroliti) ad un determinato tessuto;
  • Il capillare rappresenta la sede in cui fisicamente avviene lo scambio di metaboliti tra il sangue e le cellule del tessuto;
  • Il vaso venoso veicola tutti i prodotti del catabolismo dei tessuti (come per esempio l’anidride carbonica) dall’organo di competenza al sistema delle vene cave, che a sua volta drena il sangue refluo direttamente a livello del cuore.

Una volta nota la fisiologia dei vasi, è facile comprendere che tipo di complicanze possano insorgere a seguito di una lesione di questo sistema in ciascuno dei suoi livelli:

  • Danno d’organo: la riduzione del flusso di sangue che transita in un determinato organo comporta un’ischemia a livello dello stesso, con ciò che ne consegue in termini di deficit di funzionamento.
  • Ripresentazioni della malattia: le vasculiti sono patologie che tendono a presentarsi con un esordio acuto (nella maggior parte dei casi) con manifestazioni suggestive di un’infiammazione sistemica; nel tempo, però, tendono ad alternare periodi di attività a periodi di quiescienza. Questi ultimi sono i cosidetti periodi di remissione della malattia, in cui apparentemente è come se il paziente fosse guarito.

Il problema di fondo, però, è che non potendo curare la causa che è all’origine di tali processi patologici, non è possibile (nella maggior parte dei casi) debellare la malattia. L’unica cosa plausibile è controllarla, rendendo sempre più lunghi i periodi di remissione ed evitando che la malattia si ripresenti frequentemente e con una tendenza al peggioramento delle condizioni cliniche del paziente.

Fonti: Medicina Interna Sistematica, di Claudio Rugarli.

Alessandra Sorano