Sclerosi laterale amiotrofica(sla) quali sono le cause? qual’è la differenza con la sclerosi multipla

Lorenzo Margarone Malattie autoimmuni

La Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) o malattia di Charcot o dei motoneuroni è una grave patologia che insorge  prevalentemente in età adulta, caratterizzata dalla progressiva compromissione esclusiva dei neurone di moto centrali (motoneuroni) corticali e periferici, più precisamente i nuclei dei nervi cranici motori somatici e corna anteriori del midollo spinale ( secondo neurone di moto).motoneuroni sla

La descrizione di questa patologia si deve a Charcot, nel 1874. Più tardi, nel 1962, Brain introduce la “malattia del motoneurone” per indicare un insieme di patologie che hanno in comune la compromissione dei neuroni moto centrali e/o periferici.

Il termine Amiotrofica sta ad indicare il risultato della degenerazione dei nervi che porta all’atrofia muscolare.

Particolari e rare forme di SLA coinvolgono esclusivamente i motoneuroni bulbare e i motoneuroni spinali.

L’incidenza annua è di 2 persone malate ogni 100.000.

L’età di insorgenza è prevalentemente adulta- anziana, con picco tra i 50 e i 70 anni, senza evidenti differenze tra i sessi.

Per via di una maggiore incidenza in alcuni paesi del Pacifico ( Nuova Guinea), fino a 10 volte di più, si è ipotizzata una possibile causa eziologica neurotossica ( sostanza cicasina, che è contenuta in un frutto molto consumato in quei territori ( noci di Cyca)).

Altra causa è di tipo ereditario autosomico dominante e l’insorgenza è precoce, si aggira intorno ai 40 anni.

L’eziologia rimane comunque sconosciuta, tante sono le ipotesi proposte come :

  • Ipotesi autoimmune : si pensa ci sia un possibile ruolo eziologico di base autoimmune. Nel siero si possono ritrovare sia anticorpi contro i canali voltaggio dipendenti del calcio dei terminali pre-sinaptici, sia anticorpi anti gangliosidici.
  • Ipotesi perossidativa : è stata descritta la ridotta attività enzimatica dell glutatione reduttasi e l’aumento di ossido d’azoto (NO) con conseguente accumulo di radicali liberi intracellulari.
  • Ipotesi eccitotossica : è stato ipotizzato un meccanismo eccitotossico di danno neuronale analogo alla trasmissione eccitatoria glutamatergica, porterebbe a un accumulo di calcio intraneuronale, con conseguimento scatenamento della cascata di eventi metabolici, culminanti nella morte cellulare.
  • Ipotesi virale: è quella più debole, basata sulla dimostrazione di RNA retrovirale nei motoneuroni.

Anatomicamente i motoneuroni appaiono depauperati, a livello delle circonvoluzioni pre frontali della corteccia cerebrale e nelle corna anteriori del midollo, si osserva la scomparsa quasi completa di interi gruppi cellulari.

Anche i nervi cranici 5 7 9 10 11 12 subiscono un processo atrofizzante.

A livello della sostanza grigia motoria sia della corteccia che del midollo, si osserva una riduzione delle cellule il cui posto viene occupato da astrociti ( cellule della glia).

Che cos’è la Sclerosi Multipla?

Molte volte, la SLA viene confusa con la Sclerosi Multipla, patologia che invece, presenta notevole differenza.

La Sclerosi Multipla o anche detta sclerosi a placche è una malattia demielinizzante che colpisce il sistema nervoso centrale.

Molto diffusa tra le giovani donne, tra i 18 e i 40 anni.

La sua patogenesi si esprime prevalentemente a carico della sostanza bianca, ovvero della mielina, una sostanza che funziona come un isolante nella conduzione nervosa.

Anatomicamente si esprime con delle caratteristiche lesioni a placche rotonde, infiammate.

La sintomatologia acuta è caratterizzata da disturbi visivi con periodi di remissione, motori e sensitivi con parestesie.

Con la progressione della malattia e il coinvolgimento demielinizzante di altri distretti nervosi, si possono presentare disturbi di paresi, anche totale, perdita della memoria e dell’orientamento.

Come si riconosce la SLA?

La SLA compare solitamente in età adulta tra i 50 e i 70 anni.

La lesione del motoneurone periferico causa la paresi e atrofia muscolare, molto spiccata nei muscoli che controllano i movimenti delle mani. La progressiva incapacità ad usare le mani, porta a una perdita di trofismo, dimagriscono e assumono un aspetto ad artiglio.

Questi segni sono simmetrici e progrediscono in senso retrogrado coinvolgendo gli arti superiori.

Sintomo clinico precedente all’atrofia sono le fascicolazioni, ovvero delle contrazioni spontanee, rapide e ritmiche, visibili e avvertite dal soggetto come brevi movimenti improvvisi.

Quando la lesione coinvolge i motoneuroni dei nervi cranici, i disturbi trofici e di parestesia si propagano nei muscoli della faccia, della lingua, nei muscoli masticatori, della laringe con conseguenti gravi disturbi sia della masticazione, sia della deglutizione.

La lesione del motoneurone centrale, oltre a causare paralisi, si manifesta con accentuazione dei riflessi propriocettivi e con spasmi.

Tutti questi sintomi sono presenti fino a che la lesione del motoneurone periferico non è così grave da interrompere l’arco riflesso spinale, solitamente vengono interrotti quelli degli arti superiori.

Il quadro clinico più comune è :

  • Segni di lesioni periferiche agli arti superiori con atrofia, paralisi flaccida, fascicolazioni.
  • Segni di lesioni centrali agli arti inferiori: spasmi e iperreflessia.
  • Lesione dei motoneuroni dei nervi cranici con paralisi del labbro, dei muscoli del collo e laringei.

Il decorso della SLA è di tipo progressivo e ingravescente, solitamente il suo esito si conclude con la morte in un tempo variabile per via di complicanze .

La paralisi bulbare progressiva è caratterizzata dalla presenza di segni di interessamento dei muscoli innervati dagli ultimi nervi cranici.

Nella maggior parte dei casi i pazienti , col tempo, tendono a manifestare anche segni di lesione dei motoneuroni spinali, assumendo le caratteristiche di una sla.

Che cos’è l’atrofia muscolare progressiva?

L’atrofia muscolare progressiva costituisce la varietà meno grave di Sclerosi Laterale Amiotrofica. L’esordio avviene, in genere, a livello degli arti superiori, con atrofia dei piccoli muscoli delle mani.

Col tempo si ha un progressivo interessamento di altri gruppi muscolari ed è possibile l’evoluzione in una SLA.

Per via della simile manifestazione clinica, l’atrofia muscolare progressiva potrebbe essere in realtà una neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione nervosa, di matrice autoimmune. Il riconoscimento di questa è molto importante perchè è potenzialmente trattabile.

Come si diagnostica la SLA?

La diagnosi si basa sulla sintomatologia clinica supportata da esami strumentali.

L’elettromiografia, è un metodo che registra l’attività elettrica e dei potenziali d’azione legata alla contrazione muscolare registrando eventuali variazioni fuorinorma. Nella Sclerosi Laterale Amiotrofica, a carico dei muscoli interessati, si evidenziano segni di sofferenza muscolare neurogena mielopatica, in assenza di alterazione delle velocità di conduzione.

I potenziali evocati motori da stimolazione corticale magnetica, evidenziano il danno delle vie corticospinali da degenerazione del motoneurone centrale ( aumento della latenza, riduzione d’ampiezza).

Non esistono esami di laboratorio utili ai fini diagnostici.

In presenza dei segni e sintomi si definiscono :

  • SLA definita : quando i sintomi di deficit motoneuronale sono a carico di 3 aree
  • SLA probabile: quando i segni sono a carico di 2 aree
  • SLA possibile: quando i segni sono a carico di 1 area
  • SLA sospetta.

Svariate patologie possono mimare una SLA come la Mielopatia Spondilosica Cervicale e le Sindromi Neurologiche Paraneoplastiche.

Anche la sindrome post poliomielitica ( dal virus della poliomielite) può essere “confusa” per via della caratteristica di presentarsi in età adulto-anziana in quei soggetti che ne sono stati colpiti in infanzia. Presenta anche questa fascicolazioni, progressivo deficit motorio a carico dei soli motoneuroni periferici, essendo quelli centrali integri.

Qual’è la terapia ?

Non esiste una terapia specifica, al momento viene impiegato il riluzolo, un inibitore del rilascio pre-sinaptico del glutammato. Questo farmaco aumenta, anche se di poco, la sopravvivenza.

Le terapia sono prevalentemente di supporto, come la fisiatria per mantenere la mobilità articolare e rinforzare i muscoli non colpiti.

I pazienti con grave disfagia possono subire un intervento di gastrostomia endoscopica percutanea consentendo così l’alimentazione e l’idratazione adeguata.

La terapia comunicativa è utile affinchè ci sia un continuum nell’espressione e nella comunicazione del pensiero, soprattutto per i soggetti con grave interessamento bulbare.

Si impiegano anche respiratori esterni per la ventilazione assistita nei soggetti che presentano insufficienza respiratoria.