Pemfigoide bolloso: come si cura, sintomi e cause

Cristina Leone Malattie autoimmuni 1 Comment

pemfigoide bollosoIl pemfigoide bolloso (o pemfigoide bolloso di Lever) è una malattia autoimmune che si caratterizza per la comparsa di bolle sulla cute. È la forma più frequente fra tutte le malattie bollose autoimmuni e colpisce prevalentemente gli anziani.

Rispetto al pemfigo, peraltro molto più raro, il pemfigoide bolloso ha decorso benigno, con periodi di remissioni spontanee alternate a recidive.

Negli ultimi anni sono state descritte numerose varietà cliniche sulla base della sede delle bolle, sulla loro morfologia e sul decorso clinico. Le principali sono la forma circoscritta (pemfigo bolloso localizzato) e quella generalizzata.

Pemfigoide bolloso: quali sono le cause?

Il pemfigoide bolloso è una patologia autoimmune dovuta alla presenza di autoanticorpi diretti contro la membrana basale, ossia quella struttura che separa l’epidermide dal sottostante derma. Il meccanismo alla base della patologia è estremamente complesso: lo scatenamento della reazione autoimmune ha come conseguenza il rilascio di una serie di enzimi (enzimi proteolitici) che causano il distacco dei ponti giunzionali tra le cellule a livello della porzione più superficiale (lamina lucida) della membrana basale provocando, quindi, danno tissutale.

Come per tutte le malattie autoimmuni, anche nel caso del pemfigoide bolloso le cause scatenanti il meccanismo autoimmune non sono chiare. Possono concorrere sia fattori genetici sia fattori acquisiti ambientali, come ad esempio l’esposizione ai raggi UV o l’assunzione di determinati farmaci. In alcuni testi, sono riportati anche casi di pemfigo bolloso indotto o esacerbato da vaccinazioni (antitetanica, antinfluenzale). Il pemfigoide può inoltre essere associato ad altre malattie a patogenesi immunologica, quali lichen, timoma, lupus eritematoso sistemico (LES), miastenia gravis e artrite reumatoide.

È utile sottolineare che il pemfigoide bolloso non è contagioso (non si trasmette né per contatto né per trasfusioni di sangue) ed è rarissimo nei bambini.

Pemfigoide bolloso di Lever: quali sono i sintomi?

Nelle fasi inziali giungere a una diagnosi può essere difficile, poiché la patologia tende a presentarsi con lesioni simili a orticaria, eritema, eczema, associate generalmente a prurito. Le lesioni sono localizzate solitamente agli arti inferiori e al tronco. A questa fase, che può durare molti mesi, fa seguito la comparsa di grosse lesioni bollose tese, spesso emorragiche, che successivamente evolvono in erosioni o croste nei siti in cui le bolle si rompono. Solitamente le lesioni guariscono spontaneamente senza la formazione di cicatrici.

Si distinguono dunque:

  • una fase iniziale o orticarioide: caratterizzata da chiazze eritematose fortemente pruriginose,
  • una fase conclamata o bollosa: caratterizzata dalla comparsa delle bolle.

Lo stato generale è poco compromesso: il paziente non presenta infatti altre problematiche, sebbene sia di solito necessario il ricovero.

Pemfigoide bolloso: diagnosi

La diagnosi della patologia si basa sugli aspetti clinici e istologici. La presentazione clinica della malattia è infatti caratteristica, ma viene sempre effettuata una biopsia cutanea di conferma. L’esame istologico di routine rivela la presenza di bolle sottoepidermiche e la colorazione all’immunofluorescenza mostra in tutti i pazienti depositi di complemento C3. Il complemento è un insieme di proteine del sistema immunitario che viene attivato in seguito a infezioni batteriche, infiammazioni o altre patologie. Nello specifico, la frazione di C3 è una proteina del complemento che viene attivata quando l’organismo riconosce la presenza di cellule batteriche, oppure di immunocomplessi. In seguito all’attivazione del complemento si ha risposta immunitaria da parte dell’organismo. Un aumento dei valori ci C3 può quindi essere un indicatore della presenza di infiammazioni e infezioni croniche o malattie autoimmuni, come nel caso del pemfigoide.

In alcuni pazienti può essere inoltre riscontrata una eosinofilia ematica.

Pemfigo e pemfigoide bolloso

È importante non confondere il pemfigoide bolloso con il pemfigo volgare, altra patologia cutanea autoimmune con manifestazioni cliniche simili al pemfigoide bolloso.
Per le sue caratteristiche, il pemgifo tende a interessare principalmente le mucose oltre che la cute, e in particolare la mucosa del cavo orale, cosa che nel pemfigoide bolloso accade soltanto in 1/3 dei casi. Inoltre, nel pemfigo le lesioni bollose si presentano più sottili e per questo più soggette a rottura. La rottura delle bolle, oltre a esporre il paziente al rischio di infezioni, determina anche la perdita di liquidi. Questo fa del pemfigo una condizione patologica molto più seria.

A differenza del pemfigoide bolloso, il pemfigo può inoltre essere associato a tumori maligni come nel caso del pemfigo paraneoplastico, che si presenta spesso in associazione a linfomi aggressivi e leucemie acute.

Il pemfigoide bolloso, tipico dell’età senile, presenta invece un decorso sostanzialmente benigno. Difatti, gli immunosoppressori vengono impiegati solo nel caso in cui le lesioni risultino particolarmente estese o in caso di pemfigoide non responsivo alla terapia cortisonica.

Pemfigoide delle membrane mucose

Una forma di pemfigoide che coinvolge le mucose è invece il pemfigoide cicatriziale (o pemfigoide delle membrane mucose) Questo si presenta comunemente con erosioni della mucosa orale e desquamazione delle gengive. Altri siti potenziali sono la congiuntiva oculare, la faringe, la mucosa nasale, l’esofago e le mucose genitali. A differenza del pemfigoide bolloso, le lesioni tendono a risolversi con la formazione di cicatrici, da cui il nome di pemfigoide cicatriziale. Le cicatrici possono determinare importanti alterazioni funzionali a livello degli organi interessati. Una forma particolarmente severa è il pemfigoide cicatriziale oculare, gravato da un elevato rischio di alterazioni della capacità visiva.

Pemfigoide bolloso in gravidanza: pemfigoide gestazionale

È una rara dermatosi bollosa appartenente al gruppo dei pemfigoidi tipica della gravidanza e del post-partum. Inizia nel secondo-terzo trimestre di gravidanza con ampio range fino a 5-6 giorni dall’espletamento del parto. Di solito non compare nella prima gravidanza ma nelle successive. Le lesioni tendono a scomparire in un periodo variabile di tempo, che può andare anche molto oltre le 4 settimane dopo il parto. Talvolta può essere associato al morbo di Basedow. La terapia è la stessa del pemfigoide bolloso.

Pemfigoide bolloso: come si cura?

Prima che fossero disponibili i corticosteroidi il pemfigoide bolloso poteva portare a morte una percentuale elevata di pazienti, come risultato della sepsi. Ciò fortunatamente non accade più e il pemfigoide può essere facilmente controllato con la terapia farmacologica.

La terapia di elezione del pemfigoide bolloso di Lever comprende l’uso di corticosteroidi; naturalmente il trattamento deve tenere conto della severità clinica della malattia:

  • nelle forme lievi si intraprende in genere una terapia con cortisonici topici potenti;
  •  nelle forme moderate ma non responsive e nelle forme severe il trattamento di prima scelta è la terapia cortisonica per via sistemica.

È da considerare che il pemfigoide bolloso colpisce prevalentemente pazienti anziani, spesso già in trattamento con altri farmaci, e ciò è rilevante poiché l’utilizzo prolungato di cortisonici in persone anziane può alterarne il metabolismo, col rischio di compromettere ulteriormente le condizioni generali del paziente. Pertanto, per ottenere un risparmio di cortisone, lo specialista può decidere di prendere in considerazione l’associazione con farmaci immunosoppressori (metotrexate, micofenolato, mofetil, aziatoprina, ciclofosfamide). La loro attività immunosoppressiva può tuttavia determinare una serie di effetti collaterali che vanno dall’epatotossicità all’alopecia, dalla nausea all’aumentata suscettibilità alle infezioni.

I tempi di guarigione sono in genere lunghi, solo dopo diversi mesi di terapia farmacologica, circa il 50% dei pazienti con pemfigoide bolloso sperimenta una remissione completa; tuttavia una dose di mantenimento è spesso necessaria per poter tenere la malattia sotto controllo.

Pemfigoide bolloso: complicanze

Il pemfigoide bolloso nell’anziano può causare una serie di complicanze collegate essenzialmente all’uso prolungato di corticosteroidi. Questa classe di farmaci può essere infatti responsabile di una serie di effetti avversi che vanno dal diabete indotto da cortisonici, all’ipertensione, all’osteoporosi. Per questa ragione, è indispensabile che chi riceve alte dosi di corticosteroidi venga monitorato attentamente.

Pemfigoide bolloso: nuove possibilità terapeutiche

Anche se rari, sono documentati casi di pemfigoide non responsivo alle terapie convenzionali. Recenti studi attribuiscono una certa efficacia a terapie alternative come il rituximab e alle immunoglobuline per via endovenosa (IVIg).

  • Il rituximab è un anticorpo monoclonale specifico per l’antigene CD20 dei linfociti B, i potenziali produttori di autoanticorpi, il cui legame innesca una serie di reazioni comportanti la distruzione di queste cellule. Il rituximab è risultato apparentemente efficace nell’indurre remissione in alcuni pazienti affetti da pemfigo volgare e pemfigoide cicatriziale, refrattari alla terapia convenzionale.
  • La terapia con IVIg, invece, è risultata essere in grado di indurre una duratura riduzione dei titoli degli autoanticorpi con parallelo controllo dell’attività della malattia stessa.

Tuttavia, per potere confermare l’efficacia di queste nuove terapie e valutarne l’effetto terapeutico nel tempo, sono ancora necessari studi clinici espletati su casistiche numerose.

Per quanto riguarda invece i rimedi naturali, ad oggi nessuno studio ha dimostrato che l’omeopatia o qualsiasi altra alternativa non farmacologica abbia avuto successo nel trattamento di queste patologie.

Pemfigoide bolloso: dieta

L’assunzione di dosi elevate di farmaci steroidei come il Prednisone, specialmente agli inizi in cui è necessaria una terapia d’urto, richiede di essere associata a una dieta ricca di proteine e povera di grassi, sale e carboidrati, per mantenere costanti i livelli di calcio e contemporaneamente mitigare gli effetti collaterali dati dai farmaci. In alcuni casi, il medico potrebbe anche consigliare l’assunzione di integratori di calcio o di vitamine.

Fonti:
T. Cainelli-A. Giannetti-A. Rebora, Dermatologia medica e chirurgica
M. Pippione, Dermatologia e malattie sessualmente trasmissibili
F. Morelli-C. Feliciani, Nuove terapie nelle malattie bullose autoimmuni
C. Quatraro-R. Filotico-F. Silvestri, Il pemfigo: caratteristiche e varianti cliniche

Cristina Leone

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