morbo di basedow

Morbo di Basedow-Graves: sintomi, cura e approccio alimentare

Cristina Leone Malattie autoimmuni 2 Comments

Con il termine di malattia di Flajani-Basedow-Graves, abbreviata oggi più spesso con la dizione di morbo di Basedow o morbo di Graves, si intende una condizione caratterizzata da una iperfunzione della ghiandola tiroidea. Con una prevalenza nella popolazione generale di circa il 2-3%, tra le malattie della tiroide, il morbo di Basedow rappresenta la causa più frequente di ipertiroidismo spontaneo al di sotto dei 40 anni, con una preferenza per il sesso femminile.

Ipertiroidismo morbo di Basedow: cause

La malattia di Basedow è una malattia autoimmune dovuta alla produzione di anticorpi antitiroidei. L’iperfunzionalità tiroidea dipende infatti dalla presenza in circolo di autoanticorpi diretti contro il recettore per il TSH (ormone tireotropo o tireostimolante) e capaci di attivarlo.

Come per molte malattie autoimmuni, le cause dell’ipertiroidismo di Basedow non sono ancora chiare, anche se esistono numerose ipotesi sui meccanismi responsabili del processo autoimmune. Tra queste:

  1.  Difetti dei linfociti T: un difetto dei linfociti T (in particolare dei linfociti T Helper) comporterebbe uno squilibrio linfocitario T che a sua volta determina un’attivazione dei linfociti B con successiva produzione di anticorpi con funzione tireostimolante.
  2. Infezioni batteriche o virali: sono sospettate di svolgere un ruolo importante nell’innescare fenomeni autoimmuni che la sola predisposizione genetica non è sufficiente a far insorgere.
  3. Fattori genetici: alcuni soggetti sono geneticamente predisposti alla malattia
  4. Fattori ambientali: una maggiore frequenza di eventi stressanti nei mesi immediatamenti precedenti la comparsa del gozzo tossico è stata più volte riportata. Anche il fumo determina un aumentato rischio di sviluppo della malattia di Graves e in particolare dell’oftalmopatia.

Tiroide Morbo di Basedow: sintomi

I segni classici della malattia sono: presenza di gozzo (aumento di volume della tiroide), tachicardia (aumento della frequenza cardiaca) e esoftalmo (occhi sporgenti).
Nella maggior parte dei casi l’inizio è insidioso e i sintomi clinici impiegano molti mesi a manifestarsi. Il decorso della malattia è lento, con alternanza di periodi di remissioni spontanee e di recidive. La malattia può evolvere a distanza di anni nell’ipotiroidismo.

Per il coinvolgimento multisistemico di più organi e apparati, il corteo sintomatologico della malattia è estremamente vario.

  • Il gozzo è presente in circa l’80% dei casi ed è caratteristicamente diffuso, di consistenza aumentata e di dimensioni variabili.
  • A livello della cute e dei suoi annessi, possono essere presenti arrossamento, assottigliamento, secchezza cutanea, sudorazione e sfaldamento delle unghie. In alcuni casi può essere presente una dermopatia mixedematosa localizzata a livello della parte anterolaterale delle gambe (mixedema pretibiale). Si presenta come un edema cutaneo duro, con superficie dura a buccia d’arancia, di colorito accesso, spesso pruriginoso, ed è dovuto a infiltrazione di fluidi (mucopolisaccaridi) nel sottocute.
  • A carico dell’ apparato cardiovascolare i sintomi più frequenti sono dati dalla tachicardia e dalle palpitazioni. La tachicardia costituisce un sintomo molto fastidioso per il paziente ed è particolarmente avvertita durante la notte o durante l’esercizio fisico.
  • A carico dell’ apparato digerente si osserva aumento della motilità intestinale e frequentemente diarrea. Anche se l’appetito è caratteristicamente aumentato, l’incremento del catabolismo provoca perdita di peso.
  • Per quanto riguarda l’ apparato muscolare, la perdita di forza muscolare, soprattutto a livello delle gambe, è frequente e sono spesso visibili anche tremori agli arti superiori.
  • Sono frequenti alterazioni neurospichiche, quali nervosismo, irritabilità, insonnia.
  • Possono essere presenti alterazioni del ciclo mestruale, dall’oligomenorrea fino all’amenorrea.
  • Segni e sintomi oculari sono spesso presenti. Alcuni sono secondari all’aumentato tono simpatico, quali lo spasmo della palpebra superiore, che determina lo sguardo sbarrato tipico di questi pazienti. Altri costituiscono un quadro oculare caratterizzato da alterazioni infiammatorie del tessuto orbitario, che viene definito oftalmopatia basedowiana (o orbitopatia di Graves) e che, nella sua forma conclamata, è presente in circa il 20-40% dei pazienti. Essa è caratterizzata da infiammazione della congiuntiva accompagnata da lacrimazione, edema del tessuto orbitario, alterazioni della muscolatura estrinseca dell’occhio, che possono provocare diplopia e protrusione dei bulbi oculari o esoftalmo, dovuto essenzialmente all’aumento della pressione intrabulbare. Nei casi più gravi, l’esoftalmo può raggiungere un grado tale da impedire la chiusura delle palpebre (lagoftalmo).

Nell’anziano possono essere presenti esclusivamente disturbi cardiologici.

Riassumendo, i sintomi possono includere:

  • agitazione
  • labilità emotiva
  • insonnia
  • cardiopalmo
  • astenia muscolare
  • tremori fini alle estremità
  • diarrea
  • sudorazione
  • iperidrosi (sudorazione eccessiva)
  • intolleranza al caldo
  • dimagrimento
  • cicli irregolari nelle donne
  • sintomi oculari: irritazione congiuntivale o corneale, fotofobia, lacrimazione, dolore, sensazione di sabbia negli occhi, diplopia, esoftalmo.

Va tenuto presente che alcune malattie non tiroidee possono mimare alcuni segni e sintomi presenti anche nella tireotossicosi. In questi casi non vi è però presenza di gozzo, né di oftalmopatia o mixedema pretibiale e le prove di funzionalità tiroidea sono normali.

Morbo di Basedow: diagnosi

Contrariamente all’ipotiroidismo, le manifestazioni cliniche dell’ipertiroidismo sono abbastanza evidenti. La malattia è infatti diagnosticata clinicamente sulla base dell’associazione di gozzo, oftalmopatia e ipertiroidismo e confermata da valori elevati di ormoni tiroidei circolanti (FT3, FT4), da valori soppressi di TSH e dalla presenza di anticorpi anti-TSH-R (anticorpi anti recettore TSH). Una volta effettuati i dosaggi ormonali, la diagnosi viene di solito completata con un’ecografia o una scintigrafia della tiroide. In particolare, l’ecografia tiroidea fornisce informazioni molto precise sia morfologiche che funzionali; permette infatti di: misurare la tiroide calcolandone il volume, ottenere informazioni sulla struttura della ghiandola stessa e rilevare la presenza di eventuali noduli, studiare la vascolarizzazione della ghiandola ottenendo informazioni sulla funzionalità e l’attività metabolica tramite la tecnica Doppler.

Morbo di Basedow: terapia

Il trattamento del morbo di Basedow è fondamentalmente un trattamento sintomatico. Se la domanda è “si può guarire dal morbo di Basedow?”, la risposta è no, non si guarisce mai completamente. Trattandosi infatti di una patologia cronica, l’obiettivo della terapia è volto essenzialmente alla riduzione dell’attività ormonale e quindi a una remissione della malattia. Attualmente sono disponibili tre approcci terapeutici:

  1. l’uso di farmaci antitiroidei,
  2.  la tiroidectomia (ovvero il trattamento chirurgico),
  3. la terapia radiometabolica.

I farmaci antitiroidei rappresentano il trattamento di prima scelta. I farmaci impiegati determinano la riduzione della sintesi di ormoni tiroidei. Gli antitiroidei vengono di solito somministrati per almeno 6-12 mesi. Dopo tale termine, meno di un terzo dei pazienti va incontro a remissione permanente mentre i rimanenti incorrono in recidive.

La tiroidectomia, ovvero l’asportazione chirurgica della tiroide, che dev’essere preferibilmente totale, va riservata ai soggetti con gozzo voluminoso nei quali non sia possibile effettuare un trattamento medico o quando questo sia risultato inefficace o non tollerato. Per questo tipo di interventi l’anestesia è quasi sempre generale. Solo in alcuni casi, molto selezionati, (come ad esempio donne in gravidanza o pazienti con gravi malattie cardio-respiratorie) si può utilizzare anche un’anestesia locale, bloccando il plesso cervicale superficiale e infiltrando i piani di dissezione. Per quanto riguarda le complicanze, queste sono estremamente rare e possono includere la riduzione dei livelli di calcio nel sangue (ipoparatiroidismo) e la paralisi delle corde vocali per lesioni del nervo ricorrente.
Una volta rimossa tutta o parte della tiroide diventa comunque necessaria la cosiddetta terapia sostituiva con l’assunzione giornaliera di levotiroxina (es. Eutirox), che permetterà di condurre una vita perfettamente normale.

La terapia con radioiodio, a differenza dei paesi anglosassoni, ha un uso limitato in Italia per il timore di effetti radiobiologici collaterali, in realtà non documentati. Il radioiodio viene impiegato in quanto l’azione lesiva delle radiazioni è limitata alle sole cellule tiroidee, mentre vengono preservati gli altri tessuti.

Per quanto riguarda il trattamento dell’oftalmopatia di Graves, la terapia varia in base alla gravità del quadro clinico. Nei quadri più lievi, caratterizzati fondamentalmente da segni e sintomi irritativi, la terapia si basa sull’uso di colliri protettivi, quali lacrime artificiali, allo scopo di ridurre la sensazione di corpo estraneo e il bruciore. Nel caso di ipertono oculare (aumento della pressione intraoculare) si possono utilizzare invece colliri beta-bloccanti e nel caso di lagoftalmo (mancata chiusura della palpebra superiore), bendaggi occlusivi notturni per evitare l’esposizione corneale. L’oftalmopatia di gradi più severi si basa essenzialmente sull’uso di corticosteroidi.

Morbo di Basedow e gravidanza

Durante la gravidanza la funzione tiroidea materna può modificarsi in risposta a diversi fattori:

  • aumentate richieste di ormoni tiroidei e di iodio per la presenza del feto con evoluzione verso l’ipotiroidismo se i meccanismi compensatori non sono adeguati,
  • effetto TSH- simile della beta HCG durante il primo trimestre di gravidanza, con riduzione (quasi sempre transitoria) del TSH al di sotto della norma,
  • modifiche del sistema immunitario (per cui pazienti con autoimmunità tiroidea positiva e ipertiroidismo possono andare incontro a normalizzazione per aumento della “tolleranza immunitaria”, mentre pazienti con funzione tiroidea precedentemente normale possono presentare aumento del TSH, che richiede trattamento).

Inoltre, la presenza di anticorpi antitiroidei può essere correlata con diminuita fertilità, aumento dell’abortività e rischio aumentato di tiroidite postpartum.

In caso di ipertiroidismo preesistente, la gravidanza spesso determina invece un miglioramento spontaneo della patologia, che permette la riduzione o anche la sospensione degli antitiroidei. Tuttavia, dopo il parto è fondamentale un attento monitoraggio della funzione tiroidea per l’aumentato rischio di recidiva.

Morbo di Basedow e alimentazione

Ipertiroidismo e alimentazione costituiscono un binomio che non deve essere sottovalutato. Chi ha problemi di ipertiroidismo deve infatti fare attenzione alla dieta cercando innanzitutto di non eccedere con gli alimenti ad alto contenuto di iodio, essendo questo il principale costituente degli ormoni tiroidei. Un esempio sono il sale iodato e in genere i cibi salati, ma anche crostacei e frutti di mare, particolarmente ricchi di iodio. È pur vero che attenendosi alle dosi consigliate dagli esperti i rischi sono comunque minimi. Infatti, un uso appropriato di sale iodato, stando nei limiti dei 4-5 grammi al giorno indicati dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), non comporta particolari problemi nei pazienti con una patologia tiroidea in atto. D’altronde, l’assunzione di cinque grammi al giorno di sale iodato corrisponde a un massimo di 150 microgrammi di iodio, quantità considerata sicura praticamente per tutti.

Da evitare nella fase acuta della malattia sono invece le sostanze stimolanti come l’alcol e la caffeina, poiché potrebbero contribuire a un peggioramento della sintomatologia.

Per quanto riguarda gli alimenti consigliati, anche se non esiste una correlazione certa, alcuni esperti raccomandano il consumo di alcuni tipi di verdure, come quelle appartenenti alla famiglia delle crucifere o brassicacee (broccoli, rape, cavoli, rucola…), in quanto capaci di produrre sostanze in grado di interferire con il metabolismo dello iodio.

Fonti:
F. Monaco, Endocrinologia clinica
G. Faglia-P. Beck-Peccoz, Malattie del sistema endocrino e del metabolismo

Cristina Leone

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