dermatite erpetiforme

Eruzione cutanea pruriginosa: dermatite erpetiforme

Lorenzo Margarone Malattie autoimmuni

La dermatite erpetiforme si manifesta clinicamente come una eruzione cutanea pruriginosa, generalmente localizzata sulla cute delle braccia, gambe e glutei. Nei casi più gravi, l’estensione può coinvolgere anche altre aree.

Si tratta di una patologia a matrice autoimmune, è spesso associata ad una enteropatia, più precisamente alla sensibilità nei confronti del glutine, condizione meglio conosciuta come celiachia, infatti, il 90% dei soggetti affetti da dermatite erpetiforme, sono celiaci.dermatite erpetiforme

Inoltre, il 20% dei soggetti celiaci sviluppano la dermatite erpetica.

La dermatite erpetiforme venne descritta nel 1884 da un dottore della Pennsylvania, da cui prende anche il nome di malattia di Duhring o di Brocq per via del medico che intraprese degli studi qualche anno più tardi di Duhring.

Invece, la denominazione erpetiforme non ha nulla a che vedere con i virus erpetici, questo nome si deve solamente per via della caratteristica manifestazione clinica che rimanda ad infezioni simili al virus, come l’herpes zoster.

Le lesioni di questa patologia sono particolari escoriazioni bollose, si identificano come vescicole raggruppate in placche eritematose, pruriginose.

La posizione più frequente di queste eruzioni sono gomiti, ginocchia, glutei, arti e schiena.

La pelle, a livello delle lesioni, sia per via del processo di flogosi sottostante, sia per l’inevitabile grattarsi per via del forte prurito, porta a ulcerazioni che possono dare luogo a infezioni batteriche ed esiti cicatriziali oltre che cambiamenti morfologici e di colore della porzione interessata.

Alle alterazioni di forma, contribuisce anche un aumento livello di attività apoptotica (morte programmata) delle cellule epidermiche.

La diagnosi si effettua tramite analisi di laboratorio, attraverso l’immunofluorescenza diretta che utilizza anticorpi specifici verso le IgA, di un campione biologico prelevato tramite biopsia cutanea.

Quali sono le cause?

Le cause di questa patologie si riconducono alla deposizione a livello cutaneo di IgA, più precisamente nel derma papillare della cute.

Si innesca in questo distretto del derma una cascata reattiva immunologica che richiama altri elementi del sistema immunitario causando quelle che si manifestano come eruzioni vescicolose.

Questa manifestazioni cutanee sono il risultato di una risposta immunitaria stimolata cronicamente a livello della mucosa intestinale da parte del glutine contenuto negli alimenti.

Fattori implicati in questa patologia sono:

  • predisposizione genetica, sia la celiachia che la dermatite erpetiforme hanno in comune una maggiore espressione di geni HLA-A1, HLA – B8, HLA- DR3, HLA- DQ2.
  • fattori ambientali
  • traumi
  • ormonali ( carenza androgeni)
  • pillola anticoncezionale

 

 

La teoria più sostenuta per il morbo di Duhring è che l’associazione di una predisposizione genetica con una dieta ricca di glutine, porti alla formazione di anticorpi IgA contro la transglutaminasi che risiede a livello intestinale. La transglutaminasi epidermica, essendo molto simile, viene anche essa coinvolta.

Difatti, il siero dei soggetti con celiachia, con o senza dermatite erpetiforme, contiene comunque anticorpi IgA per entrambi i tipi, sia intestinale che della pelle.

Le IgA, assieme ai complessi di transglutaminasi epidermica nel derma papillare, causano le caratteristiche lesioni pruriginose della dermatite erpetiforme.

Si rilevano inoltre, a livello della giunzione tra derma e epidermide, un accumulo di granulociti neutrofili ( tipologia di globuli bianchi) che si legano alle IgA presenti.

L’interleuchina 8 ( IL-8), attivatrice dei neutrofili, è stimolata dall’esposizione a raggi UV e dal glutine, questo promuove ulteriormente le lesioni della patologia e per via di una cascata di processi che si innescano, degli enzimi, come la stromelisina 1 vanno a contribuire alla formazione bollosa delle vescicole.

Generalmente, nei pazienti affetti da dermatite erpetiforme, si riscontra un aumento di :

  • Espressione E-selectina epidermica
  • Anticorpi anti- transglutaminasi antigene IgA
  • alfa TNF ( tumor necrosis factor)
  • Interleuchina Il-8 sierica.
  • Metalloproteasi, potrebbero esse implicate nella formazione delle vescicole.

Altra causa scatenante questa dermatite sono i traumi, difatti, le zone colpite sono generalmente le più esposte a sollecitazioni come i gomiti e le braccia. Il trauma causa la liberazione di sostanze (citochine) che attraggono i neutrofili che possono dare vita al processo patogenetico (sempre in presenza di predisposizione) che determina la dermatite erpetiforme.

Si pensa ci sia anche un contributo da parte di elementi del complemento a livello della giunzione dermo epiteliale, una risposta difensiva del nostro organismo di tipo solubile.

Fattori ormonali possono avere un ruolo nella patogenesi della dermatite erpetiforme, per esempio gli androgeni hanno un effetto soppressivo sull’attività immunitaria, compresa una diminuzione dell’autoimmunità, quindi, in stati di carenza androgenica, si può instaurare un potenziale ambiente per l’esacerbazione della malattia di Duhring.

Sempre su base ormonale, i contraccettivi orali sono un fattore di rischio per la comparsa della dermatite erpetiforme.

Quanti soggetti colpisce?

Studi epidemiologici indicano una prevalenza di circa 1 persona affetta ogni 10.000, si verifica più frequentemente nei soggetti di origine nord europea, soprattutto in Irlanda e in Svezia, al contrario, risulta più rara negli asiatici e africani.

Per quanto riguarda le differenze tra i due sessi, alcuni studi indicano una frequenza maggiore di quasi il doppio negli uomini rispetto alle donne.

L’insorgenza avviene tipicamente tra i 20 e i 40 anni di età, non sono escluse manifestazioni in altri periodi della vita, anche se rimane una patologia rara nei bambini.

Terapia e trattamento

Essendo il glutine un elemento centrale nella stimolazione della dermatite erpetica, un primo step nel trattamento è instaurare un regime alimentare gluten-free, ovvero senza la presenza di glutine.

Se non è possibile seguire questa particolare dieta e/o non risulta comunque risolutiva, si può ricorrere a un trattamento farmacologico che prevede l’impiego di dapsone in primis e di sulfapiridina.

L’efficacia di questi farmaci è esclusivamente a livello cutaneo, se è presente anche la celiachia quindi, non è risolutiva per quest’ultima.

Il tempo di azione di questi farmaci è piuttosto breve, sin dalle prime settimane di trattamento si manifestano i miglioramenti, per contro, possiedono diversi fastidiosi effetti collaterali come nausea, vomito, inappetenza.

Il decorso della patologia è molto variabile, i pazienti che possono tollerare il dapsone e i pochi che possono mantenere una dieta priva di glutine hanno un buona prognosi.

Il dapsone è un farmaco antibatterico, si tratta di un antibiotico antimetabolita, cioè tramite un meccanismo di competizione va ad escludere un importante elemento (folati) ai batteri, il suo impiego nella cura della dermatite erpetiforme  ha un meccanismo ancora da chiarire, si pensa comprenda l’inibizione di un enzima importante nella patogenesi della malattia oltre che avere sicuramente un effetto antiinfiammatorio e immunomodulatore.