artrite remuatoide

Artrite reumatoide: Sintomi, diagnosi e cure

Lorenzo Margarone Malattie autoimmuni

L’artrite reumatoide è una malattia di tipo infiammatoria su base autoimmune con una eziologia ancora oggi sconosciuta.

Il “target” principale di questa patologia sono le articolazioni, che vengono colpite di solito simmetricamente, in particolar modo quelle delle mani.artrite remuatoide

Oltre alle articolazioni come bersaglio, si possono avere manifestazioni di tipo ematologiche, neurologiche, respiratorie e cardiocircolatorie.

Questa condizione patologica si presenta senza differenza in individui di qualsiasi etnia ed in ogni regione geografica.

Si rileva una incidenza massima tra i 30 e i 65 anni e le donne sembrano essere le più colpite, con un rapporto di 3 a 1 in confronto alla popolazione maschile.

L’eziologia dell’artrite reumatoide è come detto, ancora sconosciuta, si ipotizza che un agente di tipo esogeno, cioè un microrganismo esterno, possa provocare in soggetti geneticamente predisposti (si pensa ci sia una predisposizione a trasmissione genetica mediata da geni del sistema HLA di istocompatibilità, più precisamente viene indicato l’HLA-DR4 come gene imputato in questa patologia), delle reazioni autoimmuni causa di infiammazione a livello articolare.

Ecco alcuni possibili fattori esogeni :

  • Parvovirus: piccoli virus a DNA.
  • Virus Epstein-Barr : La sua azione stimolatoria nei confronti dei linfociti B (mononucleosi infettiva) potrebbe essere una causa dell’eccessiva risposta infiammatoria che è alla base dell’artrite reumatoide.
  • Micobatteri : secondo alcuni esperimenti, questi microorganismi possono essere implicati nella reazione autoimmune riguardante cellule presenti nelle articolazioni (cellule sinoviali).

Fattori genetici predisponenti:

  • è stata trovata un’associazione tra l’artrite reumatoide e alcuni antigeni di istocompatibilità quali: HLA-DR4 e HLA-DR1.

Fattori autoimmuni

Sono tre le reazioni autoimmuni di particolare importanza e riguardano:

  • Anticorpi diretti contro le IgG e IgM (Fattori reumatoidi FR), un aumento della concentrazione di questo fattore caratterizzante la malattia nel sangue, si verifica nell’artrite reumatoide, ma anche in patologie che stimolano per lungo termine il sistema immunitario.
  • Collageno : nei pazienti affetti da artrite reumatoide si rilevano alte concentrazioni di anticorpi contro il collageno.
  • Proteine da shock termico : nel sangue si rilevano alte concentrazioni di linfociti T verso le proteine da shock termico.

L’Artrite reumatoide giovanile.

Si tratta di una forma che esordisce solitamente prima dei 16 anni di età, si riconoscono tre condizioni :

  • Condizione sistemica : meglio conosciuta come malattia di Still, rappresenta il 20% dei casi giovanili. La malattia si caratterizza da stato febbrile, presenza di rash, linfoadenopatie, problematiche cardiache, polmonari, epatiche  e atralgia articolare. La prognosi è grave per un buon 20% dei casi.
  • Condizione poliarticolare : interessa il 40% dei casi giovanili. Vengono colpite più articolazioni, è presente febbre e noduli sottocutanei.
  • Condizione pauciarticolare : interessa il 40% dei casi anche questa forma di artrite reumatoide, sono colpite spesso le articolazioni delle ginocchia e della caviglia. Se c’è un interessamento oculare, si possono avere complicazioni come glaucoma, cataratta e altre problematiche che possono condurre a cecità, altrimenti, la prognosi rimane buona.

Rientra in questa patologia, la malattia di Still, una forma giovanile di artrite reumatoide che spesso si presenta negativa agli autoanticorpi per il fattore reumatoide, ha un decorso aggressivo caratterizzato da una elevata compromissione articolare, ingrossamento epatico, aumento dei leucociti circolanti (leucocitosi) ed anemia.

Come si manifesta l’artrite reumatoide?

Clinicamente, la malattia determina una caratteristica artrite simmetrica che si localizza frequentemente nelle articolazioni delle mani, soprattutto le metacarpofalangee e interfalangee senza escludere l’interessamento del polso, delle articolazioni delle ginocchia, spalle e caviglie.

L’articolazione, nei suoi sintomi iniziali, si presenta calda, con evidente tumefazione e arrossamento della cute sovrastante, è presente dolore al movimento e per questo motivo, i movimenti vengono limitati.

L’inattività dell’articolazione, come succede durante il riposo notturno, accentua la problematica articolare, difatti, il mattino si evidenziano marcatamente i disturbi e vanno scemando nel corso della giornata.

Tre sono le fasi dello sviluppo dell’artrite reumatoide:

  • Iniziazione: è caratterizzata da una infiammazione aspecifica che può essere indotta da traumi o infezioni. L’infiammazione stessa può andare ad “attivare” quei fenomeni che possono scatenare la reazione autoimmune.
  • Perpetuazione: in questa fase si vede instaurata la reazione autoimmune.
  • Cronicizzazione: la patologia autoimmune è ormai conclamata ed estesa.

Il decorso, nella maggior parte dei casi prevede fasi di remissione (scomparsa o attenuazione della malattia) e fasi di recidiva.

Le articolazioni vengono colpite da una condizione infiammatoria che si caratterizza da un’alterazione delle cellule secernenti il liquido sinoviale, quindi gonfiore, infiltrazione di vasi sanguigni e infiltrazione di globuli bianchi, formando degli immuno-complessi, questi processi sono alla base della progressiva distruzione della cartilagine presente nelle articolazioni.

Durante la fase acuta, si presentano spesso sintomi febbrili, calo del peso, mialgie, atralgie ed astenia.

Il richiamo dei leucociti (Linfociti T CD4+) a livello articolare, la presenza degli immunocomplessi, l’arrivo dei macrofagi e la conseguente liberazioni di sostanze pro- infiammatorie come le citochine , formano quello che viene definito panno sinoviale, si verifica un aumento di produzione dei sinoviociti (cellule sinoviali) di proteasi e collagenasi, enzimi che distruggono il tessuto cartilagineo e connettivale presente nell’articolazione.

Il materiale distrutto viene sostituito da una sostanza prodotta da cellule chiamate fibroblasti che determinano fibrosi.

Se non trattata, si può facilmente instaurare una forma cronica con ispessimento dell’articolazione, infiltrazione di linfociti, fibroblasti, formazione di noduli reumatoidi con aree necrotiche e plasmacellule in sostituzione ai precedenti granulociti facenti parte della fase acuta.

Il decorso di questa patologia comprende non solo l’erosione della cartilagine articolare, ma anche il danneggiamento del tessuto osseo contiguo all’articolazione, che viene eroso instaurando delle deformazioni articolari permanenti.

Il panno sinoviale, continua progressivamente a distruggere ciò che incontra nell’articolazione, erode l’osso con conseguente incongruità tra i capi ossei articolari, il liquido sinoviale, può “infiltrarsi” nell’osso spugnoso causando ischemia e necrosi formando una caratteristica lacuna denominata geode.

Anche i tendini, legamenti e capsula, possono essere danneggiati lungo il decorso della malattia determinando sublussazioni dei capi ossei che non hanno più strutture di sostegno nell’articolazione che li tengono saldi nella loro sede. Questo fenomeno si manifesta clinicamente con le deformazioni della mano a colpo di vento (deviazione ulnare dell’articolazione del polso), dita a collo di cigno.

Le articolazioni che vengono coinvolte sono sempre nuove, mentre le precedenti non guariscono, si ha quindi un andamento progressivo.

Poco frequentemente viene interessata la regione cervicale della colonna vertebrale e l’articolazione temporomandibolare (ATM).

Nelle forme più avanzate si ha un interessamento multiplo delle articolazioni (poliartrite).

Ovviamente, riducendosi la mobilità articolare, si riduce anche l’utilizzo dei muscoli ad esse collegati determinando atrofia muscolare.

Altri distretti corporei colpiti dalla malattia, anche se meno evidenti delle manifestazioni osteo articolari, sono le manifestazioni cutanee da vasculite come arresto della circolazione dell’estremità delle dita ed ulcerazioni.

Gli occhi possono essere colpiti da cheratocongiuntivite secca,il polmone può essere interessato da fibrosi e raramente viene interessato il rene.

Diagnosi

Negli esami di laboratorio, gli indici di fase acuta sono alterati, si nota:

  • un aumento della VES (velocità di eritrosedimentazione),
  • aumento delle alfa2-globuline
  • aumento della proteina C reattiva.
  • riduzione della transferrina e
  • presenza di anemia (nelle forme croniche).
  • lieve leucocitosi neutrofila ( aumento dei neutrofili)

Caratteristica della malattia è l’elevata presenza del fattore reumatico che viene identificato con due particolari metodiche : il RA test e la reazione di Waaler-Rose.

Il dosaggio di questo elemento è utile per monitorare il decorso della malattia, un suo alto livello indica una malattia più aggressiva.

Un’altro auto anticorpo che viene ricercato è quello anti-nucleo, presente generalmente a basse concentrazioni nel 50% circa dei casi.

Oltre agli esami diagnostici di laboratorio, vengono impiegati esami radiografici per la valutazione delle parti molli, delle erosioni dei capi ossei articolari e della riduzione dello spazio articolare dovuto alla progressiva distruzione della cartilagine.

Esistono forme lievi che rispondono bene alla terapia e forme gravi che decorrono senza fasi di remissione portando a impotenza funzionale delle articolazioni risultando invalidante sia in ambito lavorativo, sia nella cura della propria persona.

Quali sono le cure?

L’artrite reumatoide, se trattata, raramente porta alla morte.

La terapia, che viene prescritta dal medico specialista, il reumatologo, ha come obiettivo il blocco o la riduzione dei danni erosivi, il controllo sintomatico del dolore, il mantenimento della mobilità articolare e della sua funzione.

Il trattamento, che prevede l’utilizzo di farmaci, deve essere monitorato sia a breve che a lungo termine al fine di evitare effetti collaterali farmacologici. Fondamentale è anche un supporto di tipo psicologico.

La terapia farmacologica prevede il ricorso a farmaci:

  • antiinfiammatori non steroidei (FANS) come Ketoprofene, Ibuprofene, utilizzati come trattamento sintomatico soprattutto nelle fasi precoci della malattia e come completamento a terapie di fondo (insieme ad altri farmaci “centrali” per la terapia). Effetti collaterali di questi possono essere disturbi gastrointestinali e rischio di nefrotossicità che devono essere attentamente monitorati.
  • Farmaci steroidei, a basso dosaggio, possono essere impiegati in ogni fase della malattia. Da evitare l’uso protratto nel tempo di questa categoria per via del rischio di osteoporosi da loro indotto.
  • Farmaci ad azione lenta, i quali, sono in grado di modificare il decorso della malattia ma non hanno una azione immediata, i loro effetti si evidenziano mesi dopo l’inizio della terapia, questi sono il methotrexate, salazopirina, anti-malarici e sali d’oro. Il loro utilizzo, nel tempo, va a normalizzare anche i valori delle analisi di laboratorio (VES,Proteina C reattiva, FR..) ma è un effetto temporaneo che necessita in seguito della variazione del farmaco utilizzato. La problematica di questi farmaci è la loro tossicità che viene attentamente monitorata.

Vediamo alcuni farmaci ad azione lenta:

  • Sulfasalazina : farmaco efficace, è in grado di ridurre la progressione dannosa della malattia. Gli effetti collaterali sono pochi e si presentano soprattutto all’inizio della terapia, consistono in nausea, cefalea e vertigini. Rari effetti collaterali sono epatite acuta, leucopenia, piastrinopenia, è difatti importante un monitoraggio dei valori tramite esami del sangue.
  • Methotrexate : Fa parte della categoria degli immunosoppressori, è il farmaco più utilizzato nella cura dell’artrite reumatoide, riduce l’infiammazione ed è in grado di arrestare la progressione della patologia. Gli effetti collaterali sono nausea, stomatite, epatotossicità, leucopenia, polmonite.
  • Azatioprina : Molto efficace, riduce la risposta immunitaria agendo a livello della produzione dei leucociti. Gli effetti collaterali comuni sono leucopenia, piastrinopenia, epatotossicità, aumento delle infezioni e lieve incremento di rischio oncogeno a lungo termine.

Una nuova classe di molecole riguarda i farmaci biologici, molto costosi, prodotti tramite processi di ingegneria genetica, il loro uso è consigliato nel momento in cui i precedenti farmaci non hanno più efficacia. ( Infliximab).

Sono fondamentali i controlli tramite gli esami del sangue regolari dei valori che indicano lo stato di risposta nei confronti dei farmaci per poter eventualmente evitare situazioni dannose.

Quando l’articolazione risulta gravemente compromessa, intaccando la qualità della vita, si può ricorrere ad interventi di artroplastica e di sostituzione articolare con lo scopo di migliorare la funzionalità articolare e controllare il dolore.

Lorenzo Margarone