Che cosa è l’ernia iatale?

Lorenzo Margarone Gastroenterologia

Per ernia si intende la fuoriuscita di un organo, di una porzione di esso o della sua capsula di
rivestimento, dalla cavità in cui risiede normalmente, questo spostamento può avvenire tramite un
orifizio che intercorre tra due cavità, dividendole, come nel caso dell’ernia iatale.
Questa tipologia di ernia rientra tra le ernie diaframmatiche per la locazione in cui si ritrova, sono
caratterizzate dal fatto che si fanno strada attraverso il diaframma, struttura anatomica muscolo-
tendinea a forma di cupola interposta tra la cavità toracica, superiormente, e la cavità addominale
inferiormente.

L’apparato digerente si può dire che ha inizio a livello della bocca, prosegue con la faringe e
successivamente lungo la struttura tubulare che è l’esofago, quest’ultimo a livello del diaframma
passa attraverso un foro apposito chiamato iato esofageo per andare a collegarsi con lo stomaco,
snodo di interesse nella formazione dell’ernia iatale.
Il diaframma ha tre fori funzionali, uno per il passaggio dell’arteria aorta, uno per la vena cava e
infine per l’esofago.

I suddetti fori permettono il passaggio di queste strutture dalla cavità toracica alla cavità
addominale dove risiede anatomicamente lo stomaco, organo adibito a processi digestivi implicato
nella formazione dell’ernia iatale, assieme alla porzione terminale dell’esofago comunicante
chiamata cardias.

Questa ernia è determinata dallo spostamento, anche detto erniazione, di una porzione dello
stomaco, più precisamente la parte superiore confinante con il diaframma, detta paradossalmente
fondo, attraverso l’orifizio di passaggio dell’esofago, lo iato esofageo.

In alcuni casi anche il cardias viene interessato da questa perdita di posizione, caratterizzando una
tipologia di ernia iatale specifica, denominata paraesofagea.

Tra le ernie diaframmatiche, le iatali sono le più frequenti, si riscontrano soprattutto in età adulta.
Riveste un ruolo primario nella patogenesi dell’ernia iatale la differenza di pressione tra la cavità
addominale e quella toracica, meccanismo che instaura una spinta favorevole alla “fuoriuscita” del
viscere dalla propria sede.

Il fondo gastrico, insieme alla porzione dell’esofago che vi comunica, sono mantenute stabili da
diverse strutture anatomiche come membrane, fibre muscolari e legamenti.
Una perdita di resistenza di queste strutture sono implicate nella definizione dell’ernia, per questo
motivo generalmente la comparsa avviene in età adulta.

Una delle cause eziologiche è proprio l’età, determinante nel deterioramento fisico di queste strutture.

Altri fattori causali annessi sono gli stati di ansia, condizioni di sovrappeso, di obesità, stipsi, la
gravidanza, elementi che comunque incidono in modo importante sull’innalzamento della pressione interna della cavità addominale andando a sollecitare il fondo gastrico e il cardias a spostarsi oltre l’orificio esofageo.
L’ernia iatale si può distinguere in tre tipologie: da scivolamento, paraesofagea e mista.

ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO

inizialmente si può distinguere come “scivolante”, è una condizione in cui è ancora reversibile, ha
la caratteristica di prodursi in determinate posizioni, come da seduti o effettuando movimenti vari
che aumentano la pressione addominale, ad esempio raccogliere oggetti, svolgere esercizi fisici, si
riduce invece mantenendo una stazione eretta.

Successivamente a processi infiammatori e all’instaurarsi di una condizione con frequente reflusso
gastroesofageo, si trasforma in una condizione irriducibile spontaneamente.
Il reflusso gastroesofageo è uno dei sintomi che si presentano, altro non è che il riversamento di
sostanze gastriche nell’esofago, in condizioni normali si può avere senz’altro, soprattutto dopo i
pasti, ma se tende a presentarsi sovente, qualcosa non va.

L’ernia da scivolamento è la più frequente che si riscontra, riguarda circa il 90% delle ernie iatali, la
porzione dello stomaco migra attraverso lo iato esofageo spostandosi nella cavità toracica.
Può avere dimensioni diverse, più voluminosa quanto più a spostarsi è il fondo gastrico.
Spesso risulta una problematica asintomatica, ovvero senza la presenza di alcun sintomo che si
può reperire anche in soggetti che non manifestano fastidi durante indagini comuni per altre
problematiche.

Quando l’ernia è ancora nella fase iniziale di scivolamento (la fase scivolante), descritta
precedentemente, l’unico sintomo presente è il reflusso acido gastro esofageo, si tratta della
risalita delle sostanze acide dello stomaco nell’esofago, accompagnato dalla pirosi, una
sensazione di bruciore dolorosa all’altezza dello sterno, che può essere saltuaria in condizioni di
eventi che ne stimolano la comparsa come le modifiche posturali atte a comprimere, ingestione di
alimenti irritanti come cibi piccanti, cioccolata, caffè… anche la sola posizione a letto supina
stimola il reflusso.

Le ernie iatali in fase avanzata determinano una infiammazione importante dell’esofago,
predominano i disturbi da reflusso, questi si aggravano progressivamente sino alla disfagia
persistente, cioè un restringimento dell’esofago da flogosi che rende difficoltoso il transito del cibo
ingerito.

Nei casi in cui l’ernia è voluminosa, per via della posizione anatomica in prossimità dell’organo
cardiaco, si possono rilevare anche interazioni del ritmo cardiaco. Queste sono dovute a
stimolazioni sul cuore da parte dell’ernia come tachicardia, cioè aumento dei battiti cardiaci a
riposo e extrasistole, ovvero una contrazione del muscolo cardiaco anticipata rispetto al normale
che va a variare il ritmo complessivo.

Altra causa dell’indebolimento delle strutture che determinano la stabilità del cardias e lo stomaco,
è dettata da un ristringimento del piloro, struttura muscolare posta nella porzione inferiore dello
stomaco che anticipa l’ingresso delle sostanze verso l’intestino.

Una sua stenosi porta ad un malfunzionamento dello svuotamento gastrico con conseguente
accumulo nello stomaco e produzione di gas, aumenta così la pressione e produzione del reflusso
gassoso verso la parte superiore, condizioni predisponenti perché avvenga l’erniazione dello
stomaco.

Anche lo sport può essere causa dell’insorgenza dell’ernia iatale, esercizi fisici intensi, tipici per
esempio del bodybuilding, quindi intensi sforzi atti al sollevamento dei pesi ma anche altre
discipline, possono indurre questa problematica.

Si pensa che la dieta possa essere una causa scatenante l’ernia, quindi essa oltre ad avere
sicuramente un ruolo importante nella gestione di questa problematica, per esempio per
controllare sintomi come il reflusso, potrebbe essere rilevata come causa scatenante.
L’identificazione dell’ernia si effettua tramite indagine diagnostica radiografica.

Precisamente, per l’ernia iatale, la diagnosi viene effettuata tramite esame radiografico con mezzo
di contrasto che permette di offrire chiare immagini della porzione erniata dello stomaco e i vari
rapporti e confini anatomici.

Nei casi di ernie iatali scivolanti e quindi senza una posizione stabile nel tempo risulta difficile
l’individuazione corretta tramite radiografie.

Per uno studio completo del caso clinico ci si avvale dell’esofagoscopia e della Ph-manometria
esofagea.
L’esofagoscopia permette di individuare e valutare l’entità dell’esofagite, dello stato infiammatorio
del canale.

La Ph-manometria esofagea da informazioni sull’entità del reflusso gastro-esofageo e
sull’efficienza dello sfintere, ovvero quella porzione muscolare che regola il passaggio esofago-
stomaco, posizionato inferiormente al cardias.

ERNIA IATALE PARAESOFAGEA

Rappresenta solo il 10% delle ernie iatali, si distingue dalla permanenza in corretta posizione del
cardias, quindi sotto il diaframma nella cavità addominale, mentre il fondo dello stomaco si sposta
attraverso lo iato esofageo allargato verso il torace, può addirittura spostarsi interamente.
Questo tipo di ernia a differenza di quella da scivolamento è pericolosa per le complicanze a cui
può andare incontro, si registrano anche qui casi asintomatici, ma riguardano una fetta minore,
circa un terzo.
Le complicanze che si sviluppano primariamente sono l’anemizzazione progressiva, cioè la
riduzione di emoglobina nel sangue e la disfagia.

L’anemia progressiva viene causata dalle perdite ematiche da parte dell’ernia, specie nei casi di
erniazioni più voluminose.
La disfagia, cioè il restringimento del canale esofageo, può essere più o meno grave a seconda di
quanto lo stomaco va a comprimere sull’esofago.

Queste ernie non si riducono in modo spontaneo.
Generalmente la porzione erniata dello stomaco va incontro a infiammazione, che insieme alle
variazioni di volume che subisce per via della produzione di gas, sono motivo di dolori retrosternali.
L’aumento di dimensioni può portare alla compressione fisica dei visceri vicini, come sul cuore,
causando tachicardia, cioè un aumento dei battiti cardiaci ed extrasistole che consiste invece in
una contrazione anticipata del muscolo cardiaco, variando così il regolare ritmo dei battiti.
Il polmone può venire compresso, determinando dispnea, ovvero difficoltà a respirare.
Anche qui il mezzo diagnostico utilizzato è la radiografia.

Viene eseguita una lastra RX del torace, utile per evidenziare la presenza e il volume dell’ernia, si
può anche percepire il contenuto se liquido, gassoso o entrambi, si notano sulle lastre anche
eventuali deviazioni dell’esofago e restringimenti.

ERNIA IATALE MISTA

L’ernia iatale paraesofagea “pura” è rara, ¾ dei casi anche il cardias si sposta dalla sua posizione
normale scivolando nella cavità toracica e si forma così un ernia iatale mista.
Può anche accadere che l’ernia paraeosfagea si associ ad un ernia da scivolamento.
È una forma di ernia che si distingue per avere caratteristiche proprie della forma sia da
scivolamento che paraesofagea.

I sintomi sono svariati, può presentarsi disfagia per compressione, deviazioni dell’esofago, reflusso
e variazioni sia a livello cardiaco che polmonare.
La risoluzione è esclusivamente chirurgica, si riduce la porzione di stomaco erniato, si ricostituisce
lo iato esofageo e si fissa lo stomaco nella sede addominale.

Lorenzo Margarone