eritema polimorfo

Eritema Polimorfo: come riconoscerlo e curarlo

Alessandra Sorano dermatologia

Eritema polimorfo: cos’è?

L’eritema polimorfo, anche detto multiforme o essudativo multiforme, è una forma d’irritazione cutanea frutto di una reazione d’ipersensibilità del sistema immunitario associata all’utilizzo di particolari tipologie di farmaci o alla presenza nel corpo di agenti infettivi. Consiste in un evento acuto che, talvolta, può manifestarsi con un carattere di ricorrenza e che si autolimita.
In ambito dermatologico si definisce eritema qualsiasi arrossamento della pelle causato da un incremento dell’apporto di sangue in quel determinato distretto corporeo. Esistono varie forme di eritemi: quelli indotti da farmaci, quelli correlati all’esposizione della luce solare o ancora quelli associati a cause chimiche, fisiche o infettive.
L’eritema polimorfo, nello specifico, rappresenta una forma peculiare di lesione cutanea che deve il suo nome al quadro variegato di forme con cui si presenta la porzione centrale dell’irritazione (aspetto papuloso, maculo-papuloso, bolloso, eritematoso, vescicoloso, con croste, etc).
E’ possibile fare un distinguo tra tre forme:

  • Variante Claude Bernard o eritema major
  • Variante Saint Louis o eritema minor
  • Necrolisi epidermica tossica o eritema multiforme a placche

Mentre la prima e l’ultima variante sembrano condividere lo stesso meccanismo patogenetico, rappresentando, quindi, delle semplici varianti in termini di gravità del quadro clinico, la variante minor si considera un’entità patologica a sé stante.

Si tratta di un quadro clinico che può essere riscontrato a qualsiasi età, dal bambino all’adulto, sebbene la fascia più colpita sia quella che va dai 20 ai 40 anni.

Nella metà dei casi riportati fino ad ora la causa scatenante consiste in un’infezione da Herpes Virus Simplex (HSV-1 e HSV-2), ma è comunque di frequente riscontro un’associazione con farmaci (barbiturici, FANS, tra cui i derivati dal pirazolone, sulfamidici, fenitoina, acido valproico, penicilline, carbamazepina, etc.), con vaccini (tetano-difterite-vaiolo-epatite B), con un’infezione da micoplasma, tra cui la più nota è data da Mycoplasma Pneumoniae (tipico più che altro dell’età pediatrica), con tumori maligni (come ad esempio alcuni tumori neuroendocrini che si correlano ad una forma di eritema polimorfo necrolitico migrante), con funghi e altri virus quali: Herpes Zooster- Varicella, HIV, citomegalovirus, virus epatitici (B e C), coxsachie virus, parvovirus B19, adenovirus e streptococchi.

Morfologia: Come si presenta la lesione?

La lesione cutanea caratteristica ha un aspetto a coccarda (anche detto a bersaglio) e può essere descritta come una sorta di papula circolare che ha un’estensione variabile da 1 a 3 centimetri e che nella forma classica (Coccarda tipica) si caratterizza per la presenza di tre anelli concentrici: l’anello centrale ha un colorito rosso scuro, talvolta ha un aspetto cianotico (rosso tendente al blu-violaceo), e può presentare croste o vescicolette; l’anello intermedio ha un colorito più chiaro perché è una zona edematosa (con un consistente accumulo di liquidi) e una zona esterna, periferica, eritematosa. Frequentemente però, la lesione cutanea si manifesta con soli due anelli (Coccarda atipica): uno centrale leggermente incavato e uno periferico edematoso (gonfio).
La lesione a bersaglio può comparire anche giorni dopo la comparsa dell’eritema, rappresentando, quindi, una sorta di evoluzione della semplice irritazione cutanea.
L’eruzione cutanea si distribuisce in maniera simmetrica sulle superfici corporee colpite e tende ad avere un’espansione centripeta, ovvero procede dalle parti più periferiche verso quelle più centrali.
Le sedi più frequentemente coinvolte sono:

  • Volto;
  • Mano (più frequentemente sul dorso) e Piedi (pianta);
  • Superfici estensorie (posteriori) degli avambracci;
  • Superfici mucose, il cui interessamento è esclusivo della variante major e della forma necrotica tossica.

Da un punto di vista anatomopatologico l’eritema multiforme presenta dei connotati specifici:

  • Necrosi dei cheratinociti (ovvero delle cellule che compongono l’epidermide);
  • Alterazioni epidermiche;
  • Accumulo di liquidi (edema) del derma, ovvero dello strato di tessuto connettivo sottostante l’epidermide;
  • Infiltrazione di cellule del sangue a livello dei contorni esterni dei vasi sanguigni.

Esiste, infine, una lesione conosciuta come eritema-like, ovvero una forma similare a quella dell’eritema polimorfo che si manifesta però nell’ambito della pitriasi rosea.

Perché si manifesta un eritema polimorfo?

I meccanismi patogenetici che sottendono lo sviluppo dell’eritema polimorfo sono ancora oggi oggetto di studio.
La forma associata all’infezione da Herpes Virus, data la frequenza con cui si riscontra, è per ovvi motivi quella di cui in maggior misura conosciamo l’evoluzione cellulare e quindi clinica, sebbene in realtà non tutti i pazienti infetti da questo virus manifestano una reazione eritematosa, quindi esisteranno altri meccanismi a noi non ancora noti.
La base del processo patologico risiede nel meccanismo immunologico della “Ipersensibilità ritardata”, in altre parole: le cellule dell’epidermide vengono a contatto con frammenti del DNA del virus infettante e si attivano, attivando a loro volta i Linfociti T che, producendo Interferone-gamma, innescano i meccanismi dell’infiammazione.
Nel caso, invece, delle varietà di eritema multiforme che derivano dall’esposizione a un farmaco, non si riscontra positività per l’interferone, ma per il tumor necrosis factor (TNF-alfa), ovvero un fattore che comporta in questo contesto la morte dei cheratinociti, con conseguente danno del tessuto, e l’attivazione delle cellule che rivestono i vasi, causando un’importante vaso-dilatazione.

Cenni sull’Herpes Virus

L’HSV è un virus a Dna responsabile di infezioni che tipicamente si manifestano con vescicole molto fastidiose, dolcenti e pruriginose a livello cutaneo.
L’entità del quadro dipende dalla capacità del sistema immunitario di reagire e arginare l’infezione; anche se generalmente non è possibile una sua eradicazione. L’infezione consta di due momenti: quello di fervida attività che si associa alle note manifestazioni cliniche e quello di latenza (come se fosse una fase di riposo, silente, in cui il virus non dà segno di sé).
Se il virus viene contratto durante la gravidanza può essere causa di aborti o ritardo della crescita del feto, e inoltre se l’infezione primaria viene contratta durante la gestazione si configura un quadro abbastanza rischioso perché associato a maggiore probabilità di trasmissione della malattia dalla madre al nascituro.

Varietà di eritema: somiglianze e differenze

Eritema polimorfo minor

Si tratta di una varietà in cui predomina l’interessamento cutaneo, mentre quello sistemico è scarso o nullo.
Le sedi prevalentemente colpite, in maniera per lo più simmetrica, sono:

  • Gomiti;
  • Ginocchia;
  • Polsi;
  • Mani.

Questa forma, associata a un interessamento mucoso minimo e a un distacco dell’epidermide inferiore del 10%, non condivide la patogenesi con le altre due varianti di eritema polimorfo e rappresenta per questo un’entità unica.
La causa scatenante è quasi sempre correlata alla presenza di un’infezione da Herpes Virus.

Eritema polimorfo major

Si ritiene sia sovrapponibile al quadro clinico della sindrome di Steven-Johnson, caratterizzato non soltanto dall’insorgenza di lesioni cutanee, ma anche e soprattutto dalla presenza di lesioni mucose. Le sedi mucose più frequentemente colpite sono:
-Mucosa oculare: la localizzazione congiuntivo-palpebrale può determinare lesioni permanenti della vista;
-Mucosa orale, con tipiche croste e aree di necrosi (morte cellulare con infiammazione associata) sulle labbra o sul palato;
-Mucosa nasale;
-Mucosa genitale;
-Mucosa anale.
La peculiarità di questa variante è la sua associazione a sintomi sistemici come malessere generale, febbre anche elevata, cefalea, dolori muscolari e articolari.

Necrolisi epidermica tossica

Questa variante rappresenta la forma più avanzata e quindi più grave tra le eruzioni cutanee polimorfiche. Viene definita anche come Sindrome di Lyell ed è correlata nel 70-80% dei casi alla somministrazione di determinate classi di farmaci.
Interessa la superficie cutanea in maniera diffusa e comporta delle lesioni così profonde da causare il distacco di estese aree di epidermide necrotica (aree di pelle morta, degenerata); spesso, per altro, lo scollamento della pelle si accompagna a perdita di sangue e a una percezione dolorifica molto intensa.
Il quadro clinico può essere assimilato a quello di un’ustione invalidante che determina un’importante perdita di liquidi e di elettroliti e pertanto necessita di un ricovero immediato.
Deve necessariamente essere trattata come un’emergenza medica che si presenta in una fase iniziale con sintomi non specifici (febbre, bruciore degli occhi) e successivamente con un rash cutaneo eritematoso diffuso e macchie che tendono a confluire molto velocemente fino a ricoprire l’intera superficie corporea.
Nonostante la sospensione del farmaco scatenante, il tasso di mortalità associato a questo quadro clinico non è indifferente, complice anche il fatto che non si è ancora trovato una cura in grado di placare tale forma. L’utilizzo di steroidi, infatti, non solo non determina in questo caso alcun beneficio, ma sembra essere addirittura controindicato.

Sintomi: cosa avverte il paziente?

Il quadro sintomatologico è variabile e muta in base all’entità del quadro clinico.
Nelle forme più blande, associate a infezione virale, i pazienti avvertono una spiccata sensazione di bruciore, più che di prurito.
Nelle forme più estese, invece, l’interessamento delle mucose è il diretto responsabile di una sintomatologia più marcata: non solo sintomi sistemici che testimoniano un malessere generale, ma anche disturbi visivi, dolore al palato o fastidio e bruciore associato alla presenza di croste (soprattutto visibili sulle labbra, sulla lingua, nel naso, a livello della congiuntiva oculare, etc), vasculite (ovvero infiammazione dei vasi dovuta al reclutamento di globuli bianchi nell’ambito dell’infiammazione).

L’eritema polimorfo non è di per sé contagioso, ma se è associato ad una qualsiasi forma di infezione, può, secondo le modalità di contagio caratteristiche per ogni microorganismo, essere trasmesso da individuo a individuo.

Durata dell’eritema e tempi di comparsa

L’eritema multiforme è una lesione autolimitantesi, che tende a risolversi spontaneamente nel giro di 3-5 settimane massimo (è un parametro che ci consente di differenziarla da una reazione di orticaria, che tende invece a persistere per qualche ora o al massimo per una sola giornata).
In una percentuale di casi ridotta (correlati per lo più alla variante minor) può recidivare e ripresentarsi ripetutamente nel tempo.
Quando la macchia cutanea è correlata a un’infezione herpetica l’eruzione insorge 7-10 giorni dopo la manifestazione della vescicola erpetica; mentre se l’eritema è dovuto alla somministrazione di un farmaco la reazione può innescarsi poche ore dopo il suo utilizzo così come 7-14 giorni dopo il suo impiego.

Come diagnosticare l’eritema polimorfo?

La diagnosi è prettamente clinica e il primo passo è quello di ricercare la causa dell’eritema.
La biopsia della cute in questo contesto non è molto specifica, quindi si ricorre ad essa in casi sporadici.
Ulteriori esami di supporto che dovrebbero essere richiesti sono i canonici esami del sangue, implementati delle analisi specifiche per i singoli organi che potrebbero essere coinvolti.

In ambito dermatologico esistono molte patologie che entrano in diagnosi differenziale:
orticaria:nelle primissime fasi della patologia si manifestano delle semplici lesioni eritematose che ricordano quelle dell’orticaria;
-malattie autoimmunitarie: alcune patologie autoimmuni causano l’insorgenza di rash dall’aspetto bolloso;
pemfigo paraneoplastico, una forma di dermatite bollosa;
-dermatite erpetica, tipica del morbo celiaco;
eritema nodoso, ovvero una malattia della pelle in cui gli adipociti (cellule del grasso corporeo) vengono colpiti dall’infiammazione dando luogo piccoli noduli cutanei;
-Lesioni cutanee da Lupus eritematoso sistemico o da vasculiti: possono dare delle lesioni circolari con un centro cianotico (sui toni del blu per mancanza di ossigeno a quel livello cutaneo)simili alle lesioni bersaglio.

Trattamento: come curarsi?

Nelle forme virali associate al virus herpetico si ricorre all’utilizzo dell’Aciclovir, nonché a piccole dosi di steroidi, immunomodulatori, etc.
Riguardo l’uso di cortisonici (prednisone a basse dosi) in questo contesto, esistono numerose controversie. E’ un farmaco in grado di abbassare le difese immunitarie del paziente e per questo si ritiene che possa rendere ancora più suscettibile a infezione il paziente già debilitato.
Nelle forme più estese su base iatrogena, oltre ad interrompere la somministrazione del farmaco incriminato, si può intervenire con un trattamento sintomatico, che agisce cioè sui sintomi e non sulla causa. Spesso, infatti, si utilizzano anti-istaminici per via orale e steroidi a uso topico, o paracetamolo (tachipirina) per ridurre gli effetti della febbre e dei dolori diffusi.
Nelle forme ricorrenti, si procede secondo livelli differenti:
-Il farmaco di prima scelta è rappresentato dall’Aciclovir ad uso orale;
-Nei casi ricorrenti si procede con esame dermatologico.
Spesso viene prescritto il dapsone, in grado di indurre anche una remissione completa. In letteratura è stato descritto anche l’impiego di farmaci antimalarici o di azatioprina (immunosoppressore), ma sebbene abbiano condotto a risultati di successo, non vi sono dati sperimentali sufficienti per introdurli nel protocollo farmacologico in uso.

 

Fonti:

-Amerio, P.L. Dermatologia e venereologia 2. Ed. Torino Minerva Medica

-Palminteri, Giuseppe Dermatologia scienza di base per la clinica Fidenza Mattioli

-L’eritema multiforme Michele R. LAMOREUX, Marna R. STERNBACH, W. Teresa HSU M.D., PH.D., Drexel University College of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

Alessandra Sorano