Trombosi venosa profonda (TVP): linee guida, cause, sintomi e terapia

Marco Giglia Cardiologia

La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un trombo all’interno dei vasi più profondi del circolo venoso. La trombosi venosa viene  descritta con due termini.

  • tromboflebite: tipiche delle trombosi venose superficiali (TVS), hanno genesi infiammatoria e sono caratterizzate da un trombo molto adeso all’endotelio vasale, che possiede quindi una minore probabilità di distacco embolico;
  • flebotrombosi: tipiche delle trombosi venose profonde (TVP), hanno genesi da stasi circolatoria e/o alterazioni dell’emostasi e sono caratterizzate da un’area di adesione limitata rispetto al trombo e quindi con una maggiore probabilità di distacco embolico.

A causa dei frequenti fenomeni embolici, oggi si parla  tromboembolia venosa (TEV), che comprende la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP).

Triade di Virchow

La triade di Virchow, fu formulata quasi 150 anni fa, ma non dal tedesco Rudolf Virchow. Egli descrisse alcuni fattori determinanti l’embolia venosa con grande perizia, ma dopo la sua morte vennero identificate tre grandi categorie che oggi portano il suo nome (disputa storica). E’ ancora considerata il fondamento della patogenesi della trombosi. E’ formata da:

  • alterazioni del flusso sanguigno (stasi): stasi venosa, immobilità per lungo tempo, vene varicose;
  • danno endoteliale o danno della parete de vaso: lesioni vasali da causa esterne (trauma, ferita) o interne (ipertensione arteriosa, infiammazione cronica);
  • ipercoagulabilità: deficit di fattori anticoagulanti per cause genetiche, patologie (sindrome nefrosica), gravidanza, fumo, età avanzata.

Fattori di rischio

Le donne sono più colpite degli uomini: la gravidanza e l’uso  di contraccettivi orali sono generalmente considerati fattori di rischio per trombosi venosa profonda. Dopo i 40 anni la differenza tra i due sessi tende comunque a non essere più significativa.

L’obesità, la riduzione dell’attività fisica e l’età avanzata si associano con un rischio trombotico più elevato.

Alcuni tipi di neoplasie (soprattutto quelle del pancreas, dello stomaco, dell’intestino, dell’ovaio e del testicolo, del rene e del polmone) creano una condizione di trombofilia: a volte gli episodi trombotici sono il primo sintomo della neoplasia .

Due  condizioni predisponenti la TVP sono il periodo postoperatorio soprattutto dopo chirurgia ortopedica, neurochirurgica e oncologica addominale e l’ictus. A causa di queste si sta immobili per molto tempo a letto, causando un’alterazione della circolazione venosa (stasi ematica).

Le cardiopatie, specie lo scompenso cardiaco congestizio o l’infarto miocardico acuto, presentano una elevata incidenza di malattia tromboembolica: questi causano ipertensione venosa centrale, immobilizzazione e ipercoagulabilità (dovuta all’ipossia tissutale ed all’acidosi).

Le infezioni gravi, sia acute che croniche, aumentano il rischio di TVP, probabilmente a causa dell’attivazione della coagulazione ad opera di monociti e macrofagi (globuli bianchi) e al danno dell’endotelio vasale ove i leucociti migrano e si concentrano.

Esistono inoltre TVP che si verificano in soggetti predisposti per condizioni ereditarie o acquisite, caratterizzate dalla presenza di fattori predisponenti alla trombosi: le trombofilie.

Le condizioni trombofiliche ereditarie si trasmissione geneticamente  e sono caratterizzate da anomalie del sistema emostatico quali: deficit di antitrombina III, di proteina C ed S e la resistenza alla proteina C attivata (o carenza del fattore V di Leiden).

Le trombofilie acquisite sono dovute alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APA) o da anticoagulante Lupus like (LAC) che inibiscono la cascata coagulativa.

Un’altra condizione trombofilica è considerata l’iperomocisteinemia provocata dalla concomitante presenza di alterazioni ereditarie (deficit enzimatico) e acquisite (carenza vitaminica), anche se oggi la rilevanza dell’iperomocisteinemia come fattore di rischio è stata rivista.

Esistono inoltre TVP che si verificano totalmente al di fuori di queste condizioni, e per questo vengono definite “idiopatiche”.

Trombosi

Generalmente i trombi originano a partire dalle valvole delle vene profonde del polpaccio. Solitamente il punto d’origine è localizzato distalmente alla valvola, in prossimità della parete vasale ed è formato prevalentemente da globuli rossi e fibrina; in fase di accrescimento gli aggregati piastrinici contribuiscono in modo notevole alla costituzione del trombo. A causa della stasi il trombo si sviluppa in senso retrogrado. I trombi freschi sono inizialmente adesi alla parete venosa solo nel punto d’origine e fluttuano nel lume; questo determina la facilità del loro distacco e la possibilità di embolizzazione verso il distretto polmonare.

Il trombo successivamente va incontro a due fenomeni: la retrazione del coagulo, che lo rende compatto e poco friabile, e l’invasione fibroblastica a partire dal punto di adesione iniziale che consolida ulteriormente il trombo all’endotelio. Si è visto che il trombo può andare incontro a trombolisi spontanea (20-30% dei casi) nelle primissime fasi di formazione mentre se ciò non si verifica si possono osservare, nel tempo, fenomeni di calcificazione.

Embolizzazione

Quando i trombi venosi dislocano dal loro sito di formazione, embolizzano al circolo arterioso polmonare o, paradossalmente, al circolo arterioso attraverso un ampio forame ovale o un difetto settale atriale. Circa la metà dei soggetti con trombosi venosa profonda sviluppa un’embolia polmonare, che è solitamente asintomatica. I trombi venosi isolati al polpaccio pongono un rischio di embolia notevolmente inferiore, ma rappresentano la maggiore fonte di embolia paradossale arteriosa: questi trombi sono piccoli e possono attraversare più facilmente il piccolo forame ovale o un difetto settale atriale. Inoltre per l’impiego sempre più diffuso dell’inserimento cronico di cateteri venosi centrali per iperalimentazione e chemioterapia e di un inserimento più frequente di pacemaker permanenti e defibrillatori cardiaci interni, la trombosi venosa alle estremità superiori sta diventando un problema più comune. Tali trombi raramente embolizzano, ma quando lo fanno causano embolia polmonare.

Segni e sintomi di trombosi venosa profonda profonda

Il primo sintomo accusato è il dolore, con caratteristiche particolari:

  • si accentua durante la stazione eretta e la deambulazione e tende a regredire in con il riposo.
  • può essere esacerbato dal movimento ed evocato dalla manovra di flessione dorsale forzata del piede a ginocchio esteso (segno di Homans), e dalla palpazione delle masse muscolari in corrispondenza del decorso delle vene trombizzate.

Altri segni importanti sono:

  • edema e la cianosi monolaterali;
  • le masse muscolari del polpaccio sono dure e la loro compressione evoca un dolore intenso (segno di Bauer).
  • aumento della temperatura della cute, che appare inoltre rossa, tesa e lucida;
  • l’iperpiressia con brivido, tachicardia e compromissione dello stato generale del paziente sono più comuni in caso di tromboflebite settica (situazione piuttosto rara).

A seconda dell’estensione e della localizzazione del processo trombotico, l’edema può essere confinato al piede oppure estendersi alla gamba ed alla coscia. In condizioni di grave ostruzione del circolo venoso profondo fanno la maggior parte del flusso può venire deviato verso il circolo superficiale, che diventa turgido. Le vene pretibiali possono diventare particolarmente evidenti (segno di Pratt). Segni sistemici importanti sono solitamente assenti.

Le forme cliniche con cui si può presentare la trombosi venosa profonda sono:

  • Phlegmasia alba dolens: dolori strazianti e arto estremamente pallido (colore bianco latte);
  • Phlegmasia coerulea dolens: dolori strazianti e gonfiore con cianosi di un arto;
  • Flebite ischemizzante: arrossamento e edema con  indurimento di un arto;
  • Gangrena venosa: necrosi del tessuto dell’arto colpito.

Probabilità di trombosi venosa profonda

La probabilità di trombosi venosa può essere determinata calcolando un punteggio in base alla presenza di:

  • Cancro attivo pt. 1
  • Paralisi, paresi 0 recente ingessatura pt. 1
  • Costretto a letto >3 giorni; intervento chirurgico maggiore <12 settimane pt. 1
  • Gonfiore lungo le vene profonde pt. 1
  • Gonfiore di tutta la gamba pt. 1
  • Gonfiore unilaterale al polpaccio >3 cm pt. 1
  • Edema pt. 1
  • Vene superficiali collaterali non varicose pt. 1
  • Diagnosi alternativa almeno di probabilità pari a quella di TVP pt. -2
  • Segni e sintomi ditrombosi venosa profonda pt. 3
  • Diagnosi alternativa meno probabile di embolia polmonare pt. 3

La probabilità di trombosi venosa profonda è bassa se il punteggio è 0 o inferiore.

La probabilità di embolia polmonare è alta se il punteggio è 4 o superiore.

Diagnosi di trombosi venosa profonda

Per una migliore definizione dell’estensione prossimale della trombosi venosa, si sta diffondendo l’utilizzo di angio-TC ed angio-RMN, che offrono il vantaggio di essere meno operatore dipendenti rispetto all’esame eco-color-doppler.

Tra gli esami ematochimici si è imposto il dosaggio del D-dimero. I D-dimeri misurabili in circolo sono il risultato dell’equilibrio tra la loro formazione e la loro clearance; nei soggetti normali la loro emivita è di circa 48 ore. Elevati livelli plasmatici di D-dimero, oltre che per la presenza di trombi (sia venosi che arteriosi) possono essere causati da altre condizioni (ematomi, ferite chirurgiche, ustioni estese, ascite). 

I livelli di D-dimero nel plasma aumentano in presenza di trombosi  o embolia polmonare a causa della rottura della fibrina da parte della plasmina. L’elevazione di D-dimero indica la presenza di trombolisi (eliminazione del trombo) endogena sebbene spesso clinicamente non efficace. La sensibilità del test D-dimero è maggiore dell’80% per la TVP (inclusa la TVP localizzata al polpaccio) e maggiore del 95% per l’EP. Il D-dimero è meno sensibile per la TVP piuttosto che per l’EP perché la misura del trombo nella TVP è più piccola. Il test del D-dimero è un utile tesi di esclusione. È normale (<500 ng/ml) in più del 95% dei pazienti senza EP. Nei pazienti con scarso sospetto clinico di TVP, è normale in più del 90% dei pazienti senza TVP. II test del D-dimero non è specifico. I livelli aumentano nei pazienti con infarto del miocardio, polmonite, sepsi, cancro, stato postoperatorio e secondo o terzo trimestre di gravidanza. Pertanto, raramente svolge un utile ruolo tra i pazienti ospedalizzati perché i livelli di D-dimero sono spesso elevati a causa di alcune malattie sistemiche.

Diagnosi strumentale di trombosi venosa profonda

La diagnostica strumentale della trombosi venosa profonda si basa su esami non invasivi (Doppler, eco Doppler, eco color-Doppler) e seminvasivi con uso di mezzo di contrasto (TC spirale, angio-RMN).

L’impiego della flebografia è attualmente limitato alle procedure diagnostico-terapeutiche del trattamento endovasale della TVP.

La metodica diagnostica più diffusamente utilizzata è l’esame eco-color-Doppler che associa la possibilità di avere dati flussimetrici alle immagini ecografiche. La semplice esecuzione di un eco-color-doppler permette di confermare il sospetto diagnostico di trombosi venosa profonda, sia al letto del malato che in regime ambulatoriale.

E’ possibile valutare l’estensione e la localizzazione del trombo, nonché l’età ed il grado di aderenza (trombo fluttuante o meno). Lo studio del flusso si può eseguire in modo molto più agevole ed accorto se le zone ed il vaso in esame possono essere visualizzati in tempo reale e simultaneamente si può eseguire il rilievo flussimetrico. Questa metodica in pratica fornisce una informazione sia anatomica che funzionale.

L’ecografia del sistema venoso profondo dipende dalla compressibilità della vena come criterio principale per la trombosi venosa profonda. Quando una vena normale viene raffigurata in una sezione trasversa, collassa immediatamente con una lieve pressione manuale del trasduttore a ultrasuoni. Ciò da l’illusione di un “ammiccamento”.

Con una trombosi venosa profonda grave, la vena perde la sua compressibilità a causa di una distensione passiva per effetto del trombo. La diagnosi di trombosi venosa profonda grave è ancora più sicura quando il trombo è direttamente visualizzato. Le dinamiche del flusso venoso possono essere esaminate con tecniche di Doppler imaging: normalmente la compressione manuale del polpaccio causa un aumento del modello di flusso al Doppler.

Di contro, un’ecografìa venosa normale non esclude l’embolia polmonare. La maggior parte dei pazienti con embolia polmonare non ha evidenza di trombosi venosa profonda all’imaging, probabilmente perché il coagulo ha già embolizzato al polmone o è nelle vene pelviche, dove l’ecografia è solitamente inadeguata.  Per i pazienti con ecografìa insufficiente o non diagnostica si consigliano modalità di imaging alternative per la TVP come la TC o la RM.

Criteri ecografici di diagnosi di trombosi venosa profonda

Con l’ecografia è possibile, in caso di trombosi venosa profonda, riscontrare:

  • Perdita di compressibilità delle vene (criterio principale): le vene non “ammiccano’’ alla scansione trasversa quando vengono leggermente compresse
  • Incapacità ad apporre delle pareti della vena a causa di distensione passiva
  • visualizzazione diretta del trombo: omogeneo e a bassa ecogenicità

Dinamiche anormali di flusso al Doppler:

  • Risposta normale: la compressione del polpaccio aumenta il segnale del flusso Doppler e conferma la pervietà della vena prossimale e distale al Doppler
  • Risposta anormale: il flusso diminuisce piuttosto che aumentare con la compressione del polpaccio

Terapia

La terapia della trombosi venosa profonda è principalmente farmacologica, con farmaci anticoagulanti ed antitrombotici, ed ha lo scopo di bloccare il processo trombotico favorendo l’adesione del trombo alle pareti e la sua successiva ricanalizzazione, riducendo la sintomatologia e soprattutto prevenendo l’embolia polmonare, e le complicanze date dalla sindrome postflebitica. In alternativa, con i farmaci trombolitici si può ottenere la lisi del trombo. La terapia con eparina può essere effettuata mediante eparina sodica, calcica o con eparina a basso peso molecolare (EBPM). Nelle TVP prossimali (femoro-iliache) la somministrazione di eparina sodica per via endovenosa (ev) è mantenuta per almeno 7-10 giorni, dosando il farmaco in rapporto al tempo di tromboplastina attivato (a-PTT) che deve essere mantenuto 1,5-2 volte il valore di base. Al 2°-3° giorno si possono iniziare a somministrare gli anticoagulanti orali che verranno poi dosati in base al tempo di protrombina (PT), attualmente valutato con l’international normalized ratio (INR). Nelle forme più distali (tibiali, poplitee) attualmente si preferisce somministrare l’eparina a basso peso molecolare (EBPM) per via sottocutanea (sc), con dosaggio rapportato al peso corporeo. L’uso di EBPM non richiede il dosaggio dei parametri emocoagulativi. Dopo 10-15 giorni è inoltre consigliato l’uso di farmaci antiaggreganti. Il trattamento dell’edema prevede l’allettamento con arti in Trendelemburg per i primi giorni e ripresa precoce della deambulazione con contenzione elastica, che peraltro dovrebbe essere continuata a vita. Il trattamento con trombolitici per via locoregionale viene raramente utilizzato, ed è riservato alle condizioni cliniche più gravi (trombosi venosa profonda massiva con gangrena venosa). I preparati di maggior uso sono l’urokinasi (UK) e l’attivatore tissutale del plasminogeno (r-TPA). Ottenuta la lisi del trombo, i pazienti vengono trattati con eparina sodica ad infusione continua per circa una settimana e successivamente con anticoagulanti orali. La terapia chirurgica della trombosi venosa profonda, raramente utilizzata, è indicata nella trombosi della crosse safeno-femorale (in cui si esegue una semplice crossectomia) e nella trombosi dell’asse iliaco-femorale con quadro clinico di phlegmasia (trombectomia venosa).

Sindrome post-flebitica

Questo quadro può presentarsi dopo uno o più episodi di trombosi venosa profonda; in seguito a tale evento, infatti, permane spesso un’occlusione parziale del sistema venoso profondo. Ne consegue che il flusso sanguigno, attraverso il sistema valvolare inevitabilmente compromesso, viene dirottato nel letto venoso superficiale. Nel lungo periodo, e particolarmente con la stazione eretta prolungata, questa circolazione anomala con sovraccarico del circolo superficiale provoca edema e spesso rottura di piccoli vasi capillari in prossimità dei vasi perforanti. Si osservano quindi pigmentazione brunastra della cute, atrofia cutanea e ostruzione linfatica secondaria.
Nelle forme più avanzate non sono infrequenti ulcere da stasi in seguito a traumi anche irrilevanti, che pongono seri problemi di trattamento, ulcere che tendono a localizzarsi prevalentemente a livello dei malleoli mediali. Dal punto di vista clinico, il quadro è caratterizzato da senso di peso, che generalmente si aggrava con il trascorrere delle ore della giornata e con la stazione eretta prolungata, ed edema, più raramente dolorabilità. La terapia si fonda sull’utilizzo di calze elastiche contenitive, che debbono venire indossate al mattino prima di alzarsi dal letto e tenute continuativamente per tutto il tempo in cui il paziente mantenga la stazione eretta, con lo scopo di ostacolare il flusso di sangue attraverso le vene perforanti nel distretto venoso superficiale. Nei casi complicati da ulcerazioni sono necessarie medicazioni chirurgiche settimanali, associate al bendaggio dell’arto interessato dal processo morboso.

Fattori di rischio e prevenzione della trombosi venosa

La trombosi venosa profonda può essere causata da:

 

  • procedure di cateterismo venoso o a infusioni endovena che determinano un danno a carico della parete della vena;
  • può interessare varici venose (dilatazioni delle vene) e si associa a trombosi venosa profonda;
  • interessa spesso oltre il 50% dei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica, soprattutto all’anca o al ginocchio, nonché il 10-40% dei pazienti sottoposti a interventi toracici o addominali;
  • la prevalenza risulta particolarmente elevata in presenza di neoplasie a carico di pancreas, polmoni, apparato urogenitale, stomaco e mammella;
  • è peggiorata dall’obesità e dal fumo di sigaretta;
  • può seguire eventi traumatici come la frattura della colonna vertebrale, della pelvi, del femore e della tibia;
  • insorge spesso in casi di immobilizzazione forzata, indipendentemente dalla patologia di base;
  • può essere causata da gravidanza (specialmente nel terzo trimestre e nel mese successivo al parto) e l’uso di contraccettivi orali, terapia sostitutiva ormonale in postmenopausa o modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (causano ipercoagulabilità);
  • vede come causa patologie che determinano ipercoagulabilità sistemica: resistenza alla proteina C attivata (fattore V di Leiden), mutazioni del gene G20210A della protrombina, deficit di antitrombina III, proteina C e proteina S, la sindrome antifosfolipidi, il lupus eritematoso sistemico (LES), le patologie mieloproliferative, la disfibrinogenemia e la coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Altre possibili cause sono rappresentate dalla venulite tipica della tromboangioite obliterante, della malattia di Behcet e dell’omocistinuria.

E’ molto importante prevenire la trombosi venosa profonda intervenendo sui fattori di rischio, cercando di eliminarli, o quanto meno ridurli:

  • smettere di fumare: riduce il grado di infiammazione sistemica che può dare origine alla trombosi;
  • perdere peso: riduce la pressione a livello del sistema venoso;
  • praticare regolare attività fisica: mette in moto la pompa muscolare del sistema venoso;
  •  assumere integratori che migliorano la salute del sistema venoso: rutilina, acido flavonico, vitamina P, derivati dell’ippocastano;
  • evitare l’immobilizzazione prolungata (persone che viaggiano per molto tempo in aereo o auto, che passano molto tempo seduti): è utile “sgranchirsi” le gambe con esercizi adatti;
  • utilizzare calze a compressione graduata (calze elastiche) o bendaggio elastico: viene favorito il ritorno venoso.

 

FONTI:

Medicina interna sistematica, C.Rugarli

Principi di medicina interna sistematica, T.Harrison

Malattie cardiovascolari, O’Rourke-Walsh-Fuster

 

Marco Giglia