Tachicardia sinusale: sintomi, cause, rimedi

Marco Giglia Cardiologia

Per tachicardia si intende, in generale, un ritmo con una frequenza cardiaca superiore o uguale a 100 bpm (battiti per minuto). Esistono vari tipi di tachicardia, che vengono classificati in base alla loro sede di insorgenza e ai meccanismi che ne sono responsabili. La tachicardia sinusale è così detta perchè caratterizzata da una sequenza ritmica di battiti che partono dal nodo seno-atriale; in genere presenta una frequenza compresa tra i 100-160 battiti per minuto. Bisogna considerare che i bambini hanno un limite massimo di frequenza cardiaca normale maggiore dell’adulto: 140 bpm nei bambini, di 190 bpm nei bambini piccoli (meno di 2 anni), 205 bpm nei lattanti.

Tachicardia sinusale: cause

La tachicardia sinusale fisiologica rappresenta una risposta normale o appropriata a uno stress fisiologico, come si verifica con esercizio fisico, ansia, febbre, gravidanza, ma può anche essere causata da alcune condizioni patologiche, come tireotossicosi, anemia o ipotensione. La portata cardiaca è definita come il prodotto tra la gittata sistolica (quanto sangue viene pompato ad ogni battito) e la frequenza cardiaca (numero di battiti). Aumentando quindi la frequenza, aumenta anche la quantità di sangue che circola in un minuto (ovvero la portata cardiaca). Questo accade per l’aumento, in modo diretto o indiretto, dell’attività adrenergica che, insieme alla riduzione dell’attività vagale, è la principale causa dell’accelerazione della frequenza di scarica del nodo sinusale. Ciò avviene:

  • nei casi in cui bisogna ristabilire l’apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti: casi di ipotensione, ipossiemia, anemia (più frequentemente sideropenica);
  • quando vi è la necessità di un maggiore apporto ematico tissutale: stress, esercizio fisico, ansia;
  • quando la frequenza aumenta per altri fattori: per esempio tireotossicosi, intossicazione da farmaci.

 Tachicardia sinusale: sintomi

La tachicardia sinusale (ma più in generale le tachiaritmie) provoca classicamente sintomi come palpitazioni o accelerazione del polso. Se la frequenza è molto alta si può verificare una compromissione emodinamica, come pure vertigini o sincope causate da una riduzione della gittata cardiaca. Tipica è inoltre la dispnea, lamentata spesso come “affanno”, causata dalla congestione polmonare che si viene a creare per  l’aumento delle pressioni di riempimento delle camere cardiache. Alcune volte, soprattutto in pazienti cardiopatia ischemica cronica, si possono presentare sintomi anginosi, in quanto l’eccessivo lavoro del cuore non viene supportato da un buon circolo coronarico (il quale si occupa dell’irrorazione del cuore). I soggetti che invece hanno una disfunzione ventricolare sinistra con riduzione della frazione di eiezione o altre cardiopatie (cardiopatia dilatativa, cardiopatia ipertrofica, fibrosi miocardica, insufficienza mitralica severa, ecc) vedono l’insorgere o il peggiore i sintomi di uno scompenso cardiaco.

Tachicardia sinusale: diagnosi

Ad un esame obbiettivo, la tachicardia è osservabile nella rapidità dei polsi arteriosi periferici (polso radiale, polso carotideo), all’auscultazione cardiaca i toni saranno rapidi, all’auscultazione polmonare si possono sentire rumori umidi da congestione polmonare. Anche nei soggetti che manifestano sintomi non potenzialmente pericolosi, come palpitazioni o vertigini, è essenziale la conferma elettrocardiografica (ECG). Una registrazione ECG a 12 derivazioni nel corso della tachicardia può rappresentare un importante strumento diagnostico per identificare il meccanismo e l’origine di una tachicardia, non acquisiti mediante un ECG a una o due derivazioni.

All’ECG la tachicardia sinusale si presenta come una successione regolare di onde P di morfologia normale, seguite regolarmente dal QRS. L’intervallo P-R è entro valori normali. La tachicardia sinusale fa assumere all’onda P una forma che riflette la sua origine dal nodo del seno, localizzato sulla superficie supero-laterale e posteriore dell’atrio destro. L’onda P appare quindi rivolta verso l’alto nelle derivazioni II, III e aVf, mentre è negativa nella derivazione aVr. Nella derivazione V1 la morfologia dell’onda P è caratteristicamente bifasica, con profilo positivo/negativo. Solo per i soggetti con sintomi quotidiani va preso in considerazione un monitoraggio Holter delle 24 ore, ovvero la registrazione dell’ECG durante la giornata. Ciò avviene tramite un macchinetta che viene indossata, a cui sono collegati alcuni elettrodi attaccati al torace che registrano continuamente l’. Dopo 24 ore di registrazione il contenuto viene scaricato in un computer e letto tramite dei software che ne permettono la visione da parte di Cardiologi specializzati. Per i pazienti in cui le aritmie sono provocate dall’esercizio fisico, un test da sforzo può fornire l’opportunità di ottenere registrazioni ECG a 12 derivazioni dell’aritmia: l’ECG viene registrato mentre si compie uno sforzo (di intensità regolabile) su tappeto rotante o cicloergometro, permettendo così uno studio più approfondito dell’aritmia.

Tachicardia sinusale: rimedi

Non è necessaria una terapia specifica della tachicardia sinusale, se non quella di individuare e curare eventuali patologie che ne sono causa. Un rimedio va cercato in caso quando la tachicardia implica una disfunzione contrattile o quando determina sintomi fastidiosi. Nel caso di una tachicardia sinusale, o comunque in generale di una tachicardia sopraventricolare , spesso l’aritmia può essere risolta ricorrendo a una manovra molto semplice, rappresentata dal massaggio del seno carotideo (MSC). L’MSC determina una stimolazione riflessa del vago che inibisce la conduzione dell’impulso elettrico nel miocardio, interrompendo quindi il circuito che è alla base di un eventuale aritmia e rallentando la frequenza. E’ una manovra effettuatata SOLO ED ESCLUSIVAMENTE da personale medico specializzato. L’MSC si effettua con il soggetto supino, con il capo esteso e ruotato leggermente dalla parte opposta a quella dove si intende effettuare la manovra. Il massaggio deve essere praticato a livello della biforcazione della carotide (dove si trova seno carotideo), immediatamente al di sotto dell’angolo della mandibola, sotto controllo elettrocardiografico. Esso non deve essere prolungato (non più di 5-6 sec), deve essere inizialmente praticato con cautela (possibilità di riflessi eccessivi) e deve essere esercitato con prudenza in presenza di un fremito carotideo (soprattutto in soggetti anziani); questo, infatti, suggerisce la presenza di un grado significativo di ostruzione a carico del circolo carotideo, per cui la manovra potrebbe far precipitare un’ischemia cerebrale. L’MSC è inoltre utile a scopo diagnostico anche in tachiaritmie di origine atriale (per esempio, un flutter o una tachicardia atriale). Effetti simili a quelli dell’MSC si possono ottenere con altre manovre di attivazione vagale, quali la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) e la compressione dei globi oculari (manovra di Clegane).

Quando, queste manovre risultassero inefficaci, in soggetti severamente sintomatici, si può prendere in considerazione una terapia farmacologica con:

  • Beta-bloccanti: sono farmaci antiaritmici (appartengono alla seconda classe)  che esercitano la loro azione antiaritmica antagonizzando l’effetto aritmogeno delle catecolamine; sono particolarmente utili in tachicardie associate a condizioni di aumentata attivazione adrenergica (sforzo, stress, ipertiroidismo).
  • Chinidina, flecainide, propafenone: sono farmaci antiaritmici (appartengono alla prima classe) che stabilizzano le membrane dei miocardiociti e deprimono il nodo del seno;
  • Ivabradina: farmaco in grado di ridurre la frequenza cardiaca attraverso un’inibizione selettiva sul nodo del seno.

Tachicardia sinusale inappropriata

E’ stata recentemente descritta una sindrome inizialmente definita come tachicardia sinusale non parossistica, ora chiamata tachicardia sinusale inappropriata (IST, inappropriate sinus tachycardia). L’IST è una tachicardia sostenuta e sintomatica causata da un inappropriato aumento di scarica delle cellule pace-maker del nodo seno-atriale. E’ caratterizzata da una risposta inappropriata con un rapido aumento della frequenza cardiaca superiore a 100 bpm a riposo o per sforzi di minima entità, e l’assenza di una causa sottostante. Il meccanismo di una tachicardia sinusale inappropriata non è stato ancora compreso del tutto. Sono presenti un’ipersensibilità beta-adrenergica e una depressione del riflesso cardio-vagale (componente parasimpatica responsabile della riduzione della frequenza cardiaca), in soggetti con una frequenza cardiaca di fondo anormalmente alta. I pazienti che di solito presentano questa sindrome sono di sesso femminile e relativamente giovani. All’ECG la tachicardia sinusale inappropriata si presenta con onda P normale per asse e morfologia all’ECG durante l’episodio di tachicardia. Spesso è utile un monitoraggio ECG nelle 24 ore per distinguere l’IST da una tachicardia atriale prossima al nodo sinusale. Nell’IST la frequenza cardiaca diminuisce notevolmente durante il sonno, mentre nella tachicardia atriale avvengono soltanto minime variazioni durante l’arco del giorno. L’IST è spesso accompagnata da vertigini e anche da sincope franca e da palpitazioni; la sindrome può essere piuttosto invalidante. Spesso i sintomi vengono ridotti al minimo dal mantenimento di un aumentato stato d’idratazione e dal carico salino. La terapia è in genere farmacologica  come nella tachicardia sinusale. Raramente si può intervenire tramite ablazione mediante catetere del nodo del seno nei pazienti che non tollerano la terapia farmacologica. Poiché dopo l’ablazione il tasso di recidive è elevato, e spesso è necessario un pacing atriale, questo intervento rimane un’opzione terapeutica di seconda scelta.

 

 

FONTI:

Malattie del sistema cardiovascolare, Harrison

Principi di Medicina interna, Rugarli

Diagnostica cardiologica, Walsh – Fung – Fuster

Malattie cardiovascolari, O’Rourke – Walsh -Fuster

Marco Giglia