sostituzione valvola mitralica

Sostituzione della valvola mitralica: quando si fa? in cosa consiste?

Marco Giglia Cardiologia

La sostituzione della valvola mitrale è uno degli interventi al cuore più eseguiti in presenza di una valvulopatia mitralica, ovvero di una patologia che altera il funzionamento della valvola mitrale. Nonostante la recente adozione di tecniche percutanee, l’intervento a cuore aperto in circolazione extracorporea è ancora efficacemente effettuato, nonostante i rischi operatori.

Valvola mitrale: struttura

La valvola mitrale (detta anche valvola bicuspide) mette in comunicazione atrio sinistro e ventricolo sinistro: il sangue ossigenato giunge all’atrio dalle vene polmonari, dopodiché l’atrio si contrae e immette il sangue in ventricolo attraverso l’orifizio mitralico, che fisiologicamente si chiude durante la contrazione del ventricolo sinistro per impedire il rigurgito del sangue in atrio, cosicché questo si diriga correttamente nel circolo sistemico. La valvola mitrale è formata da: un orifizio valvolare, un anello fibroso di supporto, da due cuspidi, da vari tipi di corde della mitrale e muscoli papillari. Può essere immaginata come un velo continuo inserito lungo la circonferenza dell’anello valvolare con due incisure.

L’orifizio della valvola mitrale ha una circonferenza media di 18 m e una forma grossolanamente circolare, e si trova quasi allo stesso piano dell’orifizio della valvola tricuspide e leggermente indietro e sotto all’orifizio aortico; questi tre sono uniti intimamente tra loro per mezzo dei diversi costituenti dello scheletro fibroso del cuore.

L’anello valvolare non è un semplice anello fibroso circolare, ma è composto da elementi la cui consistenza è molto diversa e dai quali prendono origine le lamine fibrose delle cuspidi.

Le cuspidi valvolari sono di solito tre (da cui il nome valvola bicuspide), una anteriore e una posteriore, anche se è possibile riscontrare cuspidi accessorie.

Le corde tendinee sono strutture fibrose che ancorano le cuspidi ai muscoli capillari, impedendo a queste di collassare. Le corde vere originano solitamente da piccole sporgenze sull’apice o sui margini dei muscoli papillari. Le corde false vanno da un muscolo papillare all’altro, o dai muscoli papillari alla parete del ventricolo e al setto, o tra punti diversi della parete o del setto.

I muscoli papillari del ventricolo sinistro sono due: uno anterolaterale e uno posteromediale, possono essere bifidi.

Valvola mitrale: funzionamento

Il meccanismo di chiusura della mitrale non è semplice. La valvola è parzialmente chiusa prima che inizi il periodo di contrazione del ventricolo sinistro; poi una brusca decelerazione della colonna sanguigna e un aumento della pressione all’interno del ventricolo rendono possibile l’accostamento dei lembi mitralici. Durante la successiva sistole ventricolare la circonferenza dell’anello mitralico si riduce, contribuendo al collabimento dei lembi valvolari mitralici. L’anello della mitrale ha inoltre un movimento di spostamento verso il basso per cui le pareti del ventricolo si avvicinano, determinando l’accostamento dei muscoli papillari, che impediscono il prolassamento verso l’atrio dei lembi.

Cause di intervento chirurgico alla valvola mitrale

Le cause di intervento chirurgico di sostituzione della valvola mitrale sono due: stenosi mitralica e insufficienza mitralica.

Per stenosi mitralica si intende la condizione anatomica in cui l’area valvolare è ridotta al di sotto del valore normale. Si definisce stenosi lieve se l’area è maggiore di 1,5 cm^2, stenosi moderata se compresa tra 1 e 1,5 cm^2, stenosi grave se minore di 1 cm^2.
La quasi totalità dei casi di stenosi mitralica di interesse chirurgico vede come causa la malattia reumatica. La valvola reumatica presenta un ispessimento fibrotico, la fusione delle commissure, l’ispessimento e la retrazione delle corde tendinee e le calcificazioni dell’anulus valvolare.

L’insufficienza mitralica è la seconda valvulopatia per frequenza, rappresenta il quadro anatomo-funzionale caratterizzato dall’imperfetta chiusura dei lembi mitralici e il conseguente flusso di sangue rigurgitato dal ventricolo all’atrio di rilevanza emodinamica.

Si riconoscono forme ad insorgenza ed evoluzione cronica e forme ad insorgenza acuta, con eziologia differente.

Le forme croniche riconoscono un’eziologia da:

  • malattia reumatica;
  • connettivopatia;
  • disfunzione del muscolo papillare per ischemia miocardica cronica;
  • dilatazione del ventricolo sinistro per cardiomiopatia dilatativa primitiva o post-ischemica.

Le forme acute riconoscono come causa:

  • rottura di corde tendinee nell’ambito di una valvola “floppy”;
  • endocardite, ovvero l’infiammazione su base infettiva dell’endocardio valvolare;
  • rottura di un muscolo papillare come complicanza di un infarto miocardico acuto.

Linee guida per l’intervento alla valvola mitrale

In caso di insufficienza mitralica, secondo le attuali linee guida, l’intervento chirurgico è indicato nei soggetti con insufficienza mitralica grave che siano sintomatici (dispena da sforzo) e che presentino una funzione ventricolare sinistra ancora normale o solo lievemente o moderatamente ridotta (frazione di eiezione > 30%). In presenza di disfunzione ventricolare sinistra grave (frazione di eiezione < 30%), viceversa, dato l’elevato rischio operatorio, l’intervento andrebbe riservato ai casi in cui trattamento farmacologico fallisce, e solo quando è possibile eseguire una valvuloplastica e che il soggetto non presenti importanti comorbilità; altrimenti è preferibile il trattamento farmacologico.

In caso di stenosi mitralica, invece, l’intervento è da effettuarsi  in caso di stenosi mitralica moderata o grave, con una morfologia non favorevole alla commissurotomia e la presenza di un’ipertensione polmonare.

Intervento chirurgico nella valvulopatia mitralica

Il timing chirurgico è condizionato dalla possibilità di riparazione o sostituzione della valvola stessa, nel senso che l’intervento viene rimandato il più possibile nel caso si preveda una sostituzione, mentre viene eseguito in presenza di sintomi anche modesti qualora si preveda la possibilità di eseguire un intervento conservativo della valvola stessa.

Le opzioni chirurgiche attuabili in caso di stenosi mitralica sono tre: commissurolisi mitralica a “cuore chiuso”, commissurotomia in circolazione extracorporea e la sostituzione valvolare mitralica con protesi.

La commissurolisi mitralica a “cuore chiuso” è un intervento che permette di evitare la circolazione extracorporea, ed è quindi indicato in quei soggetti con alta probabilità di complicanze. Esso viene eseguito in toracotomia antero-laterale sinistra: attraverso l’auricola sinistra si introduce un apposito “divulsore” che forza i lembi aumentando l’area funzionale valvolare. È gravata da alcuni limiti:

  • non è possibile durante l’intervento visualizzare la valvola;
  • non è possibile agire sull’apparato sottovalvolare e sulle calcificazioni.

E’ ritenuto tuttavia un intervento semplice e ben tollerato.

La commissurotomia in circolazione extracorporea viene effettuata dopo avere avviato la circolazione extracorporea, in clampaggio aortico. Attraverso un’apertura effettuata sull’atrio sinistro si espone la valvola mitralica, la quale apparirà ristretta, fusa con accorciamento e rimaneggiamento calcifico dell’apparato sottovalvolare. Si procede quindi alle manovre di riparazione e conservazione della valvola praticando delle incisioni commissurali, delle fenestrature di corde tendinee fuse, assottigliamento dei lembi. Nel caso di importante retrazione dei lembi è possibile applicare tecniche di allargamento dei lembi valvolari (anteriore) con patch (innesto) di pericardio autologo. La percentuale di successo a 10 anni si aggira intorno al 90%: essa è legata all’aggressività della malattia reumatica ed al rimaneggiamento che la valvola stessa può subire. Il reintervento può trovare indicazione per ristenosi o più frequentemente per la comparsa di insufficienza valvolare mitralica.

La sostituzione valvolare mitralica con protesi viene effettuata qualora la riparazione della valvola nativa risulti indaginosa o impossibile. Dopo avere avviato la circolazione extracorporea ed in clampaggio aortico, si espone la valvola mitralica attraverso l’atriotomia sinistra. Si procede allora alla rimozione dei due lembi valvolari (l’apparato sottovalvolare costituito dalle corde tendinee e dall’integrità con i muscoli papillari può essere conservato o non conservato, secondo il grado di alterazione anatomo-patologica dello stesso). Dopo adeguata misurazione con apposito misuratore (sizer) si procederà all’applicazione di una protesi valvolare meccanica o biologica.

Le opzioni attuabili in caso di insufficienza mitralica, sono due: la sostituzione valvolare con protesi e l’intervento conservativo.

La sostituzione della mitrale con protesi che, per quanto riguarda sia la tecnica che i risultati, è del tutto simile al corrispondente intervento utilizzato nei soggetti con stenosi mitralica.

Nella chirurgia conservativa/riparativa la valvola mitrale viene esplorata attraverso un’atriotomia sinistra; dopo aver evidenziato le cause dell’incontinenza valvolare, si procede alla riparazione in base a ciò che ha causato il problema:

  • l’accorciamento di corde tendinee allungate;
  • la sezione di una parte di lembo valvolare;
  • la trasposizione di corde tendinee dal lembo posteriore all’anteriore;
  • l’applicazione di nuove corde sintetiche in politetrafloroetilene (PTFE);
  • l’uso di mezzi contenitivi (anelli) per ridurre e rimodellare l’anulus dilatato e deformato.

Terminata la riparazione si verifica il grado di continenza della valvola mediante il riempimento del ventricolo sinistro, e successivamente con il monitoraggio ecografico. Questo intervento ha il vantaggio di conservare la valvola nativa; dà i suoi risultati migliori nelle insufficienze mitraliche da prolasso e da rottura di corde tendinee, per le quali è l’intervento di prima scelta. La mortalità operatoria della riparazione mitralica è di circa il 2%; nel 10% circa dei casi è necessario un reintervento precoce di sostituzione della valvola in quanto la riparazione non risulta soddisfacente. L’80% dei soggetti torna a una qualità di vita buona e tale risultato permane a 10 anni dall’intervento.

Protesi valvolari mitraliche

La sostituzione valvolare presuppone la scelta di una protesi artificiale. La protesi ottimale dovrebbe rispondere alle caratteristiche specifiche:

  • non essere ostruttiva né incontinente;
  • essere biologicamente inerte;
  • non provocare la rottura dei globuli rossi;
  • non essere causa di trombosi;
  • essere facile da inserire ed avere lunga durata.

Le protesi oggi in commercio si avvicinano abbastanza bene a queste caratteristiche. Esistono essenzialmente due tipi di protesi valvolari: protesi meccaniche e protesi biologiche.

Tutte le protesi hanno un anello d’inserimento costituito da materiale vario (dacron, leghe metalliche e/o carbonio pirolitico) che serve a fissare la protesi all’anello valvolare naturale. Al centro vi è una parte mobile che regola il passaggio del sangue durante il ciclo cardiaco; essa può essere di tipo biologico o di tipo meccanico.

Le valvole mitraliche biologiche sono costituite da valvole aortiche di maiale oppure costruite con pericardio di bue.

Le valvole mitraliche artificiali si suddividono in 3 gruppi:

  • protesi a palla (sono state le prime; ora sono cadute in disuso);
  • protesi a disco oscillante;
  • protesi a due emidischi (le più recenti).

Le protesi a disco oscillante sono costituite da un anello metallico ricoperto di teflon (un polimero plastico), all’interno del quale bascula un disco di carbonio pirolitico, trattenuto da un sistema meccanico di diversa fattura. Queste valvole, molto meno ingombranti di quelle a palla, hanno un flusso pressoché centrale che sfrutta l’angolo di apertura del disco (circa 65°). L’incidente più frequente legato a questo tipo di valvole è il bloccaggio del disco da parte di un processo di trombosi.

Le protesi del terzo tipo sono costituite da due emidischi di carbonio pirolitico dotati di una cerniera centrale. L’apertura di questi raggiunge circa gli 85°. L’ostacolo al flusso è minimo, anche nelle valvole di piccole dimensioni.

Nei soggetti in cui sono state impiantate protesi meccaniche devono seguire una terapia anticoagulante per ridurre il rischio di formazione di coaguli sulle protesi, soprattutto nei punti dove il flusso del sangue è più lento. Quando si verifica, questa complicanza può dar luogo ad embolie arteriose e/o a trombosi della protesi. Le protesi biologiche, invece, non richiedono terapia anticoagulante, sempre che il  ritmo sia sinusale. Purtroppo il processo di soppressione dell’antigenicità dei tessuti appartenenti alla protesi provoca la distruzione parziale di alcuni costituenti biologici, risparmiando solo la trama proteica; ciò provoca un’alterazione progressiva della struttura, con distruzione e calcificazione della valvola in un lasso di tempo variabile da pochi anni fino a 8-10 anni, come si verifica in media negli anziani.

Interventi percutanei: Mitraclip e valvuloplastica

Recentemente per i casi di insufficienza mitralica fortemente sintomatici nonostante terapia medica e con impossibilità di sottoporsi all’intervento chirurgico per l’eccessivo rischio peri-operatorio, è stato proposto come alternativa un intervento per via percutanea; esso consiste nell’effettuare una riparazione mitralica mettendo una clip che tiene uniti al centro i due lembi valvolari, riducendo così l’area di rigurgito (Mitraclip), con miglioramento del quadro clinico generale.

Un intervento della stessa natura può essere eseguito con la valvuloplastica percutanea in caso di stenosi mitralica: l’allargamento dell’ostio mitralico stenotico viene affidata ad un apposito “palloncino” dilatatore introdotto per via percutanea in un vaso arterioso (arteria femorale) e spinto fino alle cavità sinistre del cuore, dove si procede alla dilatazione. I risultati sono sovrapponibili alla tecnica chirurgica con il limite di una più ristretta indicazione guidata dal giudizio ecocardiografico di uno “score” a punteggio che giudica il grado di compromissione della valvola stessa.

 

FONTI:

Malattie cardiache, Longo-Fauci-Kasper-Hauser-Jameson-Loscalzo

Medicina interna sistematica, C.Rugarli

Chirurgia, R.Dionigi

 

Marco Giglia