SOFFIO AL CUORE

Soffio al cuore: sintomi e cause: può essere pericoloso?

Marco Giglia Cardiologia

I tipi di rumori che originano dal cuore e che hanno una durata apprezzabile sono due: i soffi e gli sfregamenti pericardici. I soffi originano dalle turbolenze del sangue che scorre nelle cavità del cuore e o nei vasi che da esso si dipartono.

Il sangue scorre generalmente con un flusso detto “laminare” (costante nel tempo). Tuttavia il flusso, in determinate circostanze, può divenire turbolento con formazione di vortici (un po’ come avviene nei corsi d’acqua). La turbolenza che genera il soffio può insorge quando:

  • il lume vasale cambia improvvisamente (a valle di valvole cardiache);
  • il sangue scorre molto velocemente;
  • il sangue ha una viscosità molto inferiore alla norma (anemia).

Più della metà dei neonati e una piccola percentuale di bambini presentano un soffio cardiaco, esso tende a sparire con l’età con la crescita delle camere del cuore e delle valvole cardiache. Se il suono è di intensità non indifferente e sono presenti disturbi respiratori o della crescita potrebbe essere necessario un approfondimento cardiologico.

Auscultazione cardiaca

L’auscultazione del cuore è un esame fondamentale, a lungo è stata l’unica fonte di informazioni sull’integrità delle strutture cardiache e sul susseguirsi di eventi che avvengono nel cuore ripetutamente (ciclo cardiaco). E’ possibile auscultare il cuore grazie ad uno strumento detto stetofonendoscopio (volgarmente detto fonendo). Questo viene poggiato almeno su quattro punti della parete toracica, detti focolai di auscultazione:

  • II spazio intercostale destro sulla parasternale (linea immaginaria passante per il margine dello sterno) o focolaio aortico;
  • II spazio intercostale sinistro sulla parasternale o focolaio polmonare;
  • IV spazio intercostale sinistro sul margine dello sterno o focolaio tricuspidale;
  • IV spazio intercostale sinistro sull’emiclaveare (linea immaginaria perpendicolare alla clavicola e passante per il suo punto medio) o focolaio mitralico.

Un buon esame auscultatorio del cuore deve essere eseguito tenendo in considerazione diverse condizioni:

  • l’auscultazione va effettuata in una stanza silenziosa;
  • è necessario concentrarsi sulle varie fasi del ciclo cardiaco;
  • è necessario osservare l’intensità e l’entità delle variazioni del ciclo in seguito a vari stimoli (inspirazione, esercizio).

La sede toracica di migliore ascolto del soffio e le aree verso cui il soffio si irradia possono essere molto utili ai fini dell’identificazione della struttura cardiaca da cui esso origina.

Toni cardiaci

I toni cardiaci sono il risultato di vibrazioni determinate dalla brusca accelerazione o decelerazione del sangue all’interno del sistema cardiovascolare. Ora:

  • il I tono è prodotto dalla chiusura della valvola mitrale e della valvola tricuspide all’inizio della sistole (indica la fine del riempimento dei ventricoli);
  • il II tono è prodotto dalla chiusura delle semilunari delle valvole aortica e polmonare alla fine della sistole (indica la fine dello svuotamento dei ventricoli).

Questi toni possono subire numerose variazioni (intensità, frequenza, …), fisiologiche e/o patologiche. Inoltre è possibile udire, oltre ai due toni principali, altri detti “toni aggiunti“:

  • III tono: tono a bassa frequenza che segue il II udibile, è fisiologico nei bambini, oltre i 30-35 anni la sua presenza indica un’insufficienza o un sovraccarico di volume del ventricolo sinistro;
  • IV tono: tono a bassa frequenza che precede il I udibile , indica una contrazione degli atri in presenza di ventricoli poco elastici (dunque gli atri si sforzano);
  • schiocco d’apertura (SA): tono ad alta frequenza che segue il II udibile in presenza di stenosi mitralica;
  • click da eiezione: rumore ad alta frequenza che segue il I tono udibile in presenza di dilatazione o stenosi della radice aortica o dell’arteria polmonare;
  • click mesodiastolico: udibile in caso do prolasso della valvola mitrale.

Caratteristiche di un soffio

I soffi presentano numerose caratteristiche:

  • un punto da cui originano (valvole stenotiche o prolassanti) in cui la loro intensità risulta massima;
  • un’irradiazione, che segue il tragitto della corrente turbolenta (verso i collo, verso la spalla);
  • un tempo di insorgenza e di durata per cui i soffi sono classificati in sistolici, diastolici o continui;
  • un’intensità;
  • una morfologia, che può essere in crescendo, in decrescendo, in crescendo-decrescendo (a forma di diamante) o a plateau;
  • un timbro piuttosto caratteristico (dolce, rude);
  • il soffio può mutare in alcune condizioni alcune condizioni che possono modificare rapidamente le condizioni emodinamiche.

L’intensità dei soffi viene in genere indicata in gradi grazie alla scala di Levine:

  • I: il soffio è così debole che può essere udibile solo ponendo una particolare attenzione;
  • II: il soffio è debole ma si sente senza fatica;
  • III: il soffio è abbastanza forte;
  • IV: il soffio è forte e solitamente accompagnato da un tremito;
  • V: il soffio è molto forte;
  • VI: il soffio è così forte che si sente anche senza appoggiare il fonendoscopio sul torace.

L’intensità viene indicata in sesti Levine: soffio abbastanza forte = soffio 3/6 Levine.

Un ottimo modo di descrivere i soffi è quello grafico: usando alcune convenzioni, si può rappresentare il soffio in modo preciso, impiegando meno tempo di quanto sia necessario a descriverlo a parole.

Soffi cardiaci sistolici

I soffi cardiaci sistolici possono essere divisi in tre tipi diversi, olosistolici, mesosistolici e telesistolici.

I soffi olosistolici durano tutta la sistole, sono caratterizzati dal fatto di iniziare con il I tono (non c’è alcun intervallo di silenzio fra il rumore del tono e quello del soffio) e terminano fondendosi con il II tono (oppure possono proseguire per pochissimo tempo dopo il II tono).
Si producono quando vi è un’anomala comunicazione in sistole fra due cavità in cui vige una pressione molto diversa. Ciò avviene in caso di:

  • comunicazione fra ventricolo e atrio sinistri: insufficienza mitralica;
  • comunicazione fra ventricolo e atrio destri: insufficienza tricuspidalica;
  • nella comunicazione intraventricolare fra i ventricoli sinistro e destro, e in alcuni casi di comunicazione fra aorta e arteria polmonare.

I soffi mesosistolici (o soffi di eiezione) originano tipicamente, ma non esclusivamente, in corrispondenza delle valvole semilunari aortiche e polmonari e sono caratterizzati dal fatto che cominciano dopo il (e non insieme al) I tono e finiscono prima del II tono (senza fondersi con esso). Essendo legati all’eiezione, hanno un’intensità che cresce fino verso la metà della sistole e poi decresce (da questo il nome). Questo tipo di soffi si associano a numerose condizioni cliniche, alcune delle quali non hanno alcun significato patologico; possono anche non essere originati in corrispondenza delle semilunari, ma al di sopra o al di sotto di esse o anche in corrispondenza delle valvole atrioventricolari.

I soffi telesistolici sono più tardivi e in genere più brevi dei mesosistolici, questi soffi sono associati a disfunzione dei muscoli papillari (strutture che impediscono il prolasso delle valvole) nella cardiopatia ischemica e ad anormalità dei lembi mitralici nel prolasso di questa valvola.

Soffi cardiaci diastolici

Anche in questo caso si distinguono tre tipi diversi di soffi: protodiastolici, mesotelediastolici, telediastolici.

I soffi protodiastolici iniziano quasi immediatamente dopo il II tono. Sono caratteristici dell’insufficienza aortica e polmonare, hanno alta frequenza (timbro dolce) e si prolungano decrescendo in intensità durante la diastole. Il soffio diastolico dell’insufficienza polmonare si sente quasi solo nel focolaio polmonare; quello dell’insufficienza aortica, più che sul focolaio aortico, si sente al meglio sul III spazio intercostale di sinistra.

I soffi mesotelediastolici sono dovuti a una stenosi assoluta oppure relativa (a un flusso di sangue eccessivo) attraverso la valvola mitrale o la tricuspide. La frequenza è bassa (si parla di rullio), spesso sono in crescendo perché aumentano di intensità nella telediastole a causa della contrazione atriale (rinforzo presistolico). Più che l’intensità del soffio, è importante la sua durata; in caso di stenosi mitralica grave, il soffio (che inizia subito dopo lo schiocco di apertura della mitrale) si prolunga fino al I tono. Un soffio mesotelediastolico caratteristico si ha in presenza di insufficienza aortica grave, in aggiunta al soffio già descritto; è il soffio di Austin-Flint, che si sente alla punta e deriva da vibrazioni del lembo anteriore della mitrale in una fase in cui vi sono due vie di afflusso di sangue al ventricolo: il fisiologico flusso atrioventricolare e il flusso patologico che proviene dall’aorta insufficiente.

I soffi telediastolici sono detti anche presistolici e sono sostanzialmente soffi mesotelediastolici piuttosto deboli, che pertanto si sentono solo quando la contrazione atriale determina un più elevato gradiente di pressione fra atrio e ventricolo.

Soffi continui

I soffi continui sono presenti sia in sistole che in diastole. Iniziano durante la sistole, raggiungono la massima intensità prima del II tono e continuano durante tutta la diastole o parte di essa. Derivano da un flusso continuo dovuto a comunicazione tra aree ad alta e bassa pressione.

La pervietà del dotto arterioso (di Botallo) determina un soffio continuo finché la pressione dell’arteria polmonare rimane molto al di sotto di quella dell’aorta. Questo soffio è intensificato dall’elevazione della pressione arteriosa sistemica ed è ridotto dall’inalazione di nitrito di amile (un agente vasodilatatore). Se vi è ipertensione polmonare (aumentata pressione nella circolazione polmonare), la parte diastolica del soffio può scomparire lasciando il soffio solo durante la sistole.

Le anastomosi chirurgiche aorto-polmonari, in particolare l’anastomosi tra succlavia e arteria polmonare, determinano soffi simili a quelli della pervietà del dotto arterioso. I soffi continui possono essere il risultato di fistole arterovenose sistemiche, congenite o acquisite, fistole arterovenose coronariche, origine anomala della coronaria sinistra dall’arteria polmonare o comunicazione tra il seno di Valsalva e la parte destra del cuore. I soffi associati a fistole arterovenose polmonari possono essere continui, anche se più frequentemente sono limitati alla sistole.

Soffi continui possono inoltre essere dovuti ad alterazioni delle modalità di flusso in arterie sistemiche (come le arterie renali) o polmonari, nel caso in cui vi sia una notevole differenza pressoria tra i due estremi di un tratto stenotico.

Un soffio continuo udibile al dorso può essere presente nella coartazione dell’aorta; l’embolia polmonare può manifestarsi con soffi continui che originano da vasi parzialmente occlusi.

Il “soffio mammario” è un soffio innocente udibile a livello delle mammelle durante la fine della gravidanza e l’inizio del puerperio: può essere sistolico o continuo.

Il murmure venoso cervicale è un soffio continuo, anch’esso innocente, in genere udibile sulla faccia mediale della fossa sovraclaveare destra con il soggetto in posizione eretta; esso è in genere più intenso durante la diastole e può essere istantaneamente abolito dalla compressione digitale della vena giugulare interna. La trasmissione di questo suono, se particolarmente intenso, verso l’area al di sotto delle clavicole può portare all’errata diagnosi di pervietà del dotto arterioso di Botallo.

Manovre fisiologiche che modificano i soffi

Inspirazione: i soffi sistolici da insufficienza della tricuspide o da flusso attraverso una valvola polmonare normale o stenotica oppure i soffi diastolici da stenosi della tricuspide o da insufficienza della polmonare aumentano di intensità durante l’inspirazione.

Espirazione: i soffi che originano dalla parte sinistra del cuore aumentano sono di solito più intensi durante l’espirazione.

Manovra di Valsalva: consiste in un espirazione forzata a glottide chiusa; la maggior parte dei soffi si riduce di durata e intensità.

Cambio di posizione: con l’ortostatismo (statura eretta) la maggior parte dei soffi si riduce di durata e intensità; con l’accovacciamento la maggior parte dei soffi aumenta d’intensità mentre altri (come il soffio da prolasso mitralico) si intensificano.

Esercizio: i soffi che derivano da aumentato flusso sanguigno attraverso valvole normali o stenotiche diventano più intensi con l’esercizio isometrico o isotonico sottomassimale (stretta di mano).

Scoperta di un soffio cardiaco: cosa fare?

La valutazione di un soffio deve essere eseguita da un medico esperto, il quale valuta:

  • caratteristiche quali intensità, localizzazione, irradiazione;
  • momento della comparsa durante il ciclo cardiaco;
  • risposta alle varie manovre fisiologiche;
  • presenza o assenza di sintomi cardiaci e non cardiaci;
  • valutazione di segni fisici cardiovascolari e non (possono suggerire l’importanza clinica del soffio).

Innanzitutto bisogna distinguere se il soffio è sistolico, diastolico o continuo.

In caso di soffio diastolico o continuo è necessario approfondire tramite esame ecocardiografico con integrazione color-doppler.

In caso di soffio sistolico invece è necessario sottoporsi a ecocardiogramma se:

  • soffio di intensità III o maggiore, olosistolico o telesistolico;
  • soffio di intensità I-II e mesosistolico con segni o sintomi di cardiopatia.

In caso di soffio di I-II grado e mesosistolico, asintomatico e senza riscontri associati, non sono necessarie ulteriori valutazioni.

Sfregamenti pericardici

In caso di frizione fra foglietto parietale e viscerale del pericardio, associata in genere a pericardite con versamento ricco di fibrina, si sentono rumori prolungati, simili a soffi. Possono essere sistolici, protodiastolici o presistolici, o combinati; inoltre, possono avere localizzazione variabile e tonalità abbastanza alta ma soprattutto un timbro grattante (la parola inglese scratch li riproduce bene).

 

FONTI:

Medicina interna sistematica, Claudio Rugarli

Principi di medicina interna sistematica, Tinsley R. Harrison

Diagnostica cardiologica, Walsh-Fang-Fuster

Malattie cardiovascolari, O’Rourke-Walsh-Fuster

 

 

 

Marco Giglia