sostituzione valvola aortica

Intervento di sostituzione della valvola aortica: quando viene effettuato?

Marco Giglia Cardiologia

L’intervento di sostituzione della valvola aortica consiste nella maggior parte dei casi nella sostituzione della valvola aortica malata con una protesi meccanica o biologica, o anche mediante una valvola omologa prelevata da un cadavere. Se coesiste la dilatazione dell’aorta ascendente (primo tratto dell’aorta), l’intervento consiste nella sostituzione dell’aorta ascendente mediante un tubo valvolato associato al reimpianto delle coronarie (detto intervento di Bentall). Non è un intervento esente da rischi: la mortalità intraoperatoria per sostituzione valvolare aortica isolata è del 3% circa.

Valvola aortica: struttura

Il ventricolo sinistro possiede un segmento di efflusso a pareti lisce del ventricolo sinistro, o vestibolo aortico, termina a livello della valvola aortica. Questa è costituita da 3 cuspidi semilunari racchiuse in tre seni aortici di Valsalva. Le cuspidi aortiche sono pieghe dell’endocardio (parte più interna del cuore) che rivestono una lamina fibrosa centrale. Ciascuna corrisponde circa a un quarto di sfera. Esse vanno a inserirsi in parte alla parete dell’aorta e in parte alle strutture di sostegno del ventricolo; il margine libero delle cuspidi presenta un inspessimento detto nodulo di Aranzio che permette una maggiore chiusura. Dai seni aortici delle cuspidi hanno origine le coronarie, in base a ciò le cuspidi sono dette: cuspide coronaria destra (da cui origina l’arteria coronaria destra), cuspide coronaria sinistra (da cui origina l’arteria coronaria sinistra) e cuspide non coronarica (da cui non originano vasi).

Valvola aortica: funzionamento

Durante la diastole (fase di rilasciamento del ciclo cardiaco) la valvola aortica è chiusa e sostiene la colonna di sangue ad alta pressione contenuta nell’aorta. Ciascun seno aortico forma con la cuspide associata una struttura emisferica; centralmente i tre noduli di Aranzio sono giustapposti e così i margini delle cuspidi adiacenti, in corrispondenza del loro versante ventricolare. Dal lato aortico la valvola ha l’aspetto di una ruota con tre raggi. Quando la pressione sistolica del ventricolo sinistro supera quella aortica la valvola si apre passivamente: le commissure si allontanano e l’orifizio aortico assume una forma triangolare. Un parte di sangue finisce nei seni, formando dei vortici che danno inizio alla fase di riaccostamento delle cuspidi stesse alla fine della sistole. Il rapido decremento della pressione ventricolare causa la discesa della colonna di sangue, che chiude in maniera completa e serrata la valvola. Le commissure si restringono, i noduli si riuniscono e la valvola assume di nuovo l’aspetto raggiato.

Cause di sostituzione della valvola aortica

Le principali cause di sostituzione della valvola aortica sono due: la stenosi aortica e l’insufficienza aortica.

La stenosi aortica è una patologia in cui la valvola aortica ha una ridotta apertura, con conseguente limitato efflusso di sangue e aumento della pressione all’interno del ventricolo. Interessa circa il 25% dei soggetti con malattia valvolare; può determinare dispnea (difficoltà respiratoria), sincope da sforzo e angina pectoris. La stenosi aortica può essere causata da:

  • calcificazioni degenerative delle cuspidi valvolari;
  • patologia congenita della valvola aortica, come bicuspidia (presenza di due cuspidi) e unicuspidia (presenza di una cuspide);
  • malattia reumatica dei lembi valvolari aortici.

L’insufficienza aortica è una patologia in cui la valvola aortica è insufficiente e causa il rigurgito del sangue dall’aorta al ventricolo; essa può determinare la dilatazione del ventricolo sinistro con conseguente scompenso cardiaco. L’insufficienza aortica può essere causata da:

  • malattia reumatica;
  • marcata dilatazione dell’aorta ascendente (ectasia anulo-aortica);
  • dilatazione del ventricolo sinistro (allontana le cuspidi valvolari).

Protesi valvolari aortiche

La sostituzione valvolare presuppone la scelta di una protesi artificiale. La protesi ottimale dovrebbe rispondere alle caratteristiche specifiche:

  • non essere ostruttiva né incontinente;
  • essere biologicamente inerte;
  • non provocare la rottura dei globuli rossi;
  • non essere causa di trombosi;
  • essere facile da inserire ed avere lunga durata.

Le protesi oggi in commercio si avvicinano abbastanza bene a queste caratteristiche. Esistono essenzialmente due tipi di protesi valvolari: protesi meccaniche e protesi biologiche.

Tutte le protesi hanno un anello d’inserimento costituito da materiale vario (dacron, leghe metalliche e/o carbonio pirolitico) che serve a fissare la protesi all’anello valvolare naturale. Al centro vi è una parte mobile che regola il passaggio del sangue durante il ciclo cardiaco; essa può essere di tipo biologico o di tipo meccanico.

Le valvole aortiche biologiche sono costituite da valvole aortiche di maiale oppure costruite con pericardio di bue.

Le valvole aortiche meccaniche si suddividono in 3 gruppi:

  • protesi a palla (sono state le prime; ora sono cadute in disuso);
  • protesi a disco oscillante;
  • protesi a due emidischi (le più recenti).

Le protesi a disco oscillante sono costituite da un anello metallico ricoperto di teflon (un polimero plastico), all’interno del quale bascula un disco di carbonio pirolitico, trattenuto da un sistema meccanico di diversa fattura. Queste valvole, molto meno ingombranti di quelle a palla, hanno un flusso pressoché centrale che sfrutta l’angolo di apertura del disco (circa 65°). L’incidente più frequente legato a questo tipo di valvole è il bloccaggio del disco da parte di un processo di trombosi.

Le protesi del terzo tipo sono costituite da due emidischi di carbonio pirolitico dotati di una cerniera centrale. L’apertura di questi raggiunge circa gli 85°. L’ostacolo al flusso è minimo, anche nelle valvole di piccole dimensioni.

Nei soggetti giovani è indicato l’intervento di Ross, ovvero l’impianto delle semilunari polmonari in posizione aortica e impianto di una valvola protesica biologica a livello della polmonare.

Indicazioni al trattamento chirurgico in caso di stenosi aortica

Il trattamento chirurgico è indicata in caso di stenosi aortica severa e:

  • presenza di sintomi a riposo;
  • necessità di intervento di bypass aorto-coronarico;
  • presenza di sintomi in caso di stress-test;
  • in caso di disfunzione del ventricolo sinistro (FE<50%);
  • grave calcificazione valvolare in rapida progressione.

L’intervento chirurgico consiste nella sostituzione della valvola aortica con una protesi valvolare meccanica o biologica (da cadavere o da maiale) effettuata da un cardiochirurgo specializzato.

Indicazioni al trattamento chirurgico in caso di insufficienza aortica

In caso di insufficienza aortica, quando si deve valutare l’indicazione e il momento più opportuno per intervenire chirurgicamente, vanno tenuti in considerazione due fatti:

  • i soggetti con insufficienza aortica cronica severa in genere manifestano i sintomi solo dopo che si è sviluppata una disfunzione miocardica;
  • quando l’intervento è eseguito con eccessivo ritardo (oltre 1 anno dall’esordio dei sintomi o della disfunzione miocardica), il trattamento chirurgico non ripristina la normale funzione del ventricolo sinistro.

Quindi è necessario che i soggetti con insufficienza aortica si sottopongano a un attento follow-up clinico con opportuni esami non invasivi, preferibilmente con ecocardiografia a intervalli di 6 mesi. In questo modo ciascun individuo può essere sottoposto all’intervento chirurgico nel momento più opportuno: dopo la comparsa dei primi sintomi di disfunzione ventricolare sinistra, ma prima della comparsa di sintomi gravi. Il ricorso all’intervento può essere rimandato fino a quando non sono presenti sintomi e la funzione del ventricolo sinistro si mantiene normale.

In generale, l’intervento chirurgico è indicato:

  • nei soggetti sintomatici;
  • nei soggetti asintomatici ma con disfunzione del ventricolo sinistro;
  • nei soggetti asintomatici con programma di intervento di bypass aorto-coronarico, malattia dell’aorta ascendente o in caso di altra valvulopatia;
  • nei soggetti asintomatici con buona frazione di eiezione ma con il ventricolo sinistro dilatato.

L’intervento primario di valvuloplastica è raramente possibile quando, per esempio, un lembo viene perforato nel corso di un episodio di endocardite infettiva, oppure quando viene distaccato dall’annulus aortico a causa di un trauma toracico. Quando l’insufficienza aortica è dovuta a una dilatazione aneurismatica dell’annulus e dell’aorta ascendente, è possibile ridurre l’insufficienza restringendo l’annulus o effettuando l’escissione di una porzione della radice aortica, senza sostituire la valvola. Questa procedura eccezionale è gravata da un più alto rischio rispetto alla semplice sostituzione valvolare aortica. Come nel caso di portatori di altre valvulopatie, il rischio operatorio della sostituzione valvolare e la mortalità dopo l’intervento dipendono ampiamente dallo stadio della malattia e dalle condizioni del ventricolo sinistro al momento dell’intervento. Tuttavia i soggetti con una marcata dilatazione e una prolungata disfunzione ventricolare sinistra evidenziano una mortalità operatoria del 10% circa e una mortalità tardiva di circa il 5% per anno a causa dello scompenso ventricolare sinistro, nonostante una buona riuscita dell’intervento chirurgico. Ciò nonostante, a causa della prognosi negativa associata alla terapia farmacologica, anche nei soggetti con insufficienza ventricolare sinistra dovrebbe essere preso in considerazione l’intervento chirurgico. L’insufficienza aortica acuta grave richiede un intervento chirurgico immediato che può salvare la vita del paziente.

Sostituzione di valvola aortica e aorta ascendente

In altre condizioni, tuttavia, l’insufficienza valvolare viene risolta mediante la sostituzione della valvola aortica e l’escissione della dilatazione aneurismatica, che viene sostituita da un graft protesico.

La sostituzione della valvola aortica e dell’aorta ascendente è indicata in tutti i casi di dilatazione aortica (> 55 mm o > 50 mm in caso di valvola bicuspide o > 45 mm nella sindrome di Marfan) a prescindere dalla gravità dell’insufficienza aortica. Negli altri casi l’intervento di sostituzione valvolare aortica è indicato in presenza di insufficienza grave. Dopo l’intervento spesso si assiste a una significativa riduzione delle dimensioni ventricolari sinistre e a un miglioramento della funzione contrattile.

TAVI

La valvuloplastica aortica con palloncino (TAVI) rappresenta al momento un’alternativa alla terapia chirurgica soltanto nei bambini e nei giovani con stenosi aortica congenita. Non viene comunemente presa in considerazione in soggetti adulti con stenosi aortica calcifica severa a causa di un tasso molto alto di restenosi e di un alto rischio di complicanze ma, in alcuni casi, è stata utilizzata con successo come ponte all’intervento di sostituzione valvolare in individui con disfunzione sistolica ventricolare sinistra e shock, che non avrebbero tollerato la chirurgia.

La valvuloplastica percutanea consiste nella semplice dilatazione dell’ostio valvolare stenotico con un palloncino e, a causa dei suoi esiti poco duraturi, è oggi riservata solo a casi particolari, come soggetti giovani (di età < 21 anni), per evitare l’impianto precoce di una protesi meccanica che obbliga all’anticoagulazione orale a vita, pazienti (soprattutto anziani) con controindicazioni sia alla chirurgia sia alla TAVI o, infine, anche come intervento palliativo in attesa di interventi risolutivi.

Terapia post-chirurgica

I soggetti in cui sono state impiantate protesi meccaniche devono seguire una terapia con anticoagulanti per ridurre il rischio di formazione di coaguli sulle protesi, soprattutto nei punti dove il flusso del sangue è più lento. Quando si verifica, questa complicanza può dar luogo ad embolie arteriose e/o a trombosi della protesi. Le protesi biologiche, invece, non richiedono terapia anticoagulante, sempre che il ritmo sia sinusale. Purtroppo il processo di soppressione dell’antigenicità dei tessuti appartenenti alla protesi provoca la distruzione parziale di alcuni costituenti biologici, risparmiando solo la trama proteica; ciò provoca un’alterazione progressiva della struttura, con distruzione e calcificazione della valvola in un lasso di tempo variabile da pochi anni (soggetti giovani, con metabolismo calcico molto attivo) fino a 8-10 anni, come si verifica in media negli anziani.

Marco Giglia