Intervento di bypass aortocoronanico e aspettative di vita

Marco Giglia Cardiologia

L’intervento di bypass aortocoronarico è un metodo di rivascolarizzazione miocardica in caso di cardiopatia ischemica, una patologia in cui i vasi che portano il sangue al cuore (le coronarie) risultano occluse da placche aterosclerotiche, trombi o emboli. In questo caso il ripristino del flusso di sangue si ottiene suturando dei condotti vascolari, detti comunemente graft, alle coronarie malate, a valle delle stenosi. Attraverso questi condotti il sangue arterioso giunge alle porzioni di miocardio ischemico.

Cosa sono le coronarie?

Anatomicamente le coronarie sono 2: coronaria destra (o CDx) e coronaria sinistra (divisa nei vari segmenti). Esse nascono dai rispettivi seni coronarici sopra la giunzione valvolare aortica, tra ventricolo sinistro e aorta ascendente e riforniscono di sangue tutto il cuore. Nel cuore umano non sono presenti circoli collaterali sufficienti a far fronte alla lesione acuta di una coronaria; possono invece svilupparsi in caso di una coronaropatia cronica. La circolazione coronarica si definisce “a dominanza destra” se il ramo interventricolare posteriore origina dalla coronaria destra (circa l’85% dei casi), oppure “a dominanza sinistra” se origina dall’arteria circonflessa.

Dal punto di vista chirurgico e funzionale i distretti coronarici di interesse sono 4, detti con espressione impropria ma efficace “il tronco comune ed i tre vasi”:

  • per tronco comune (TC) si intende il primo tratto della coronaria sinistra: ha una rilevanza estrema perché una sua stenosi significativa (cioè del 50%, mentre per gli altri vasi si ritiene significativa se >75%) ha una prognosi peggiore rispetto a ogni altro tipo di lesione: porta a porre indicazione chirurgica urgente nella maggior parte dei casi.
  •  per “tre vasi” si intendono la coronaria destra, il ramo circonflesso (Cx) e il ramo discendente anteriore (o arteria interventricolare anteriore, IVA) della coronaria sinistra. Si usano comunemente le espressioni di malattia mono-, bi- o trivasale per indicare che una, due o tutte e tre le arterie sono patologiche.

Quando bisogna sottoporsi all’intervento?

L’intervento di bypass aortocoronarico in genere è indicato quando:

  • le terapie meno invasive (medica/angioplastica) non riescono a controllare i sintomi;
  • il quadro coronarografico indica elevato rischio di eventi maggiori.

La decisione viene presa basandosi su quattro elementi, la cui valutazione determina il rapporto rischio-beneficio dell’intervento:

  • anatomia coronarica: evidenziata dalla coronarografia è essenziale in quanto alcuni tipi di lesione(come la stenosi critica del tronco comune della coronaria sinistra) costituiscono di per sé indicazione chirurgica urgente e solo gravissime copatologie che limitino gravemente l’attesa di vita possono controindicare l’intervento; anche la malattia trivasale (interventricolare anteriore, circonflessa e destra stenotiche) costituisce indicazione chirurgica quasi assoluta.
  • quadro clinico e copatologie: età, condizione psicosociale, attività lavorativa; le copatologie che possano elevare significativamente il rischio operatorio e le alternative terapeutiche (terapia medica e angioplastica coronarica) possono far pendere la bilancia in un senso o nell’altro in tutti i casi in cui la valutazione dell’anatomia coronarica non sia decisiva;
  • sintomi: gravità dell’angina pectoris, limitazioni delle attività, sintomi di scompenso cardiaco
  • eventuali alternative terapeutiche.

In linea di massima si ricorre all’intervento di bypass aortocoronarico in caso di:

  • stenosi del tronco comune della coronaria sinistra, stenosi del tronco comune equivalente (intesa come stenosi significativa prossimale dell’interventricolare anteriore e della circonflessa) e la malattia trivasale: intervento raccomandato;
  • stenosi prossimale dell’interventricolare anteriore da sola o associata alla malattia di un
    altro vaso oscilla: intervento raccomandato/consigliato, in base alla sintomatologia anginosa;
  • stenosi mono o bivasale che non interessa l’interventricolare anteriore: intervento consigliato.

Come avviene l’intervento di bypass aortocoronarico?

A differenza della maggior parte degli altri interventi cardiochirurgici, l‘intervento di bypass aortocoronarico non è un intervento “a cuore aperto”, in quanto non è necessario accedere alle camere cardiache, dato che le coronarie interessate sono grossi rami che decorrono sulla superficie del cuore. Questo consente una notevole flessibilità nell’uso o meno della circolazione extracorporea da un lato e nelle tecniche di protezione miocardica dall’altro. L’intervento può essere eseguito:

  • In circolazione extracorporea con clampaggio aortico e cardioplegia: è la tecnica attualmente più diffusa al mondo e può essere sicuramente considerata il golden standard; consente di raggiungere tutti i rami coronarici anche nelle posizioni anatomicamente più scomode e di operare su un campo fermo ed esangue, sono possibili suture molto accurate anche su coronarie sottili ma espone il paziente ai rischi della circolazione extracorporea (l’arresto cardioplegico, per quanto efficace sia la protezione, è comunque una forma d’ischemia globale del miocardio).
  • Senza circolazione extracorporea a cuore battente: è una tecnica in costante diffusione, in quanto consente di accedere facilmente per motivi anatomici alla coronaria destra e all’interventricolare anteriore, mentre per accedere ai rami diaframmatici e ai rami del margine ottuso, sono state sviluppate ingegnose tecniche espositive che consentono di verticalizzare il cuore mantenendo un’attività contrattile efficace. Questa tecnica permette di evitare tutte le complicazioni correlate alla circolazione extracorporea (danni neurologici, renali, respiratori, infiammazione sistemica), ma non sempre le manovre di dislocazione cardiaca sono ben tollerate emodinamicamente, impedendo di raggiungere alcuni rami coronarici. Il campo chirurgico non è altrettanto stabile, con una possibile peggiore qualità delle anastomosi. Durante l’esecuzione di ogni singola anastomosi il territorio a valle è soggetto ad un periodo d’ischemia non protetto da cardioplegia.

Le anastomosi sono le connessioni che vengono realizzate per superare (bypassare) il punto di occlusione. Possono essere realizzate con:

  • Vena grande safena: è un condotto fondamentale nella storia della chirurgia coronarica, viene usata, assieme alla mammaria, nell’85% dei casi complessivi a livello mondiale; uno dei maggiori vantaggi è il ridotto costo biologico della rimozione di segmenti anche lunghi di safena, rispetto alla rimozione dalla loro sede di arterie come la radiale o la gastroepiploica. 
  • Vene alternative: si tratta delle vene safena parva, cefalica e basilica; sono di uso rarissimo, esclusivamente come rimedio all’indisponibilità di vena safena magna, rispetto alla quale sono nettamente inferiori.
  • Arteria mammaria interna: si è dimostrata il condotto con la migliore pervietà a distanza, grazie alla sua quasi immunità ai processi aterosclerotici, alla congruità di calibro con le coronarie.
  • Arteria radiale: negli anni ’70 era stata utilizzata con deludenti risultati a causa della sua notevole tendenza allo spasmo, recentemente è ripreso l’uso con accorgimenti antispasmo, può essere prelevata solo dopo aver dimostrato la capacità dell’arteria ulnare di mantenere il flusso alla mano. 
  • Arteria gastroepiploica destra: il suo prelievo richiede una laparotomia e priva lo stomaco di una parte della sua vascolarizzazione, però può essere usata peduncolata.
  • Condotti artificiali: attualmente non sono utilizzati ma sperimentati con pessimi risultati, sono in studio condotti sintetici rivestiti internamente di cellule endoteliali autologhe coltivate in vitro. 

I condotti utilizzati si distinguono in:

  • peduncolati o in situ: sono le arterie delle quali si conserva l’origine anatomica, in pratica ciò è possibile per le arterie mammarie e l’arteria gastroepiploica destra;
  • free grafts: sono quelli per i quali si rende necessaria un’anastomosi prossimale ad un’altra arteria che fornisca il sangue arterioso.; questa categoria comprende obbligatoriamente tutti i condotti venosi e artificiali e quelle arterie che devono essere escisse completamente, quali la radiale e l’epigastrica inferiore. L’anastomosi prossimale viene eseguita nella maggior parte dei casi all’aorta ascendente.

Il golden standard è oggi l’intervento di bypass misto: arteria mammaria sinistra peduncolata sull’interventricolare anteriore e vena safena per le altre coronarie. In caso di utilizzo di più arterie sono possibili numerosissime combinazioni, le più frequenti sono:

  • arteria mammaria sinistra peduncolata su interventricolare anteriore, che può raggiungere anche distalmente;
  • arteria mammaria destra peduncolata su un ramo marginale prossimale passando dietro all’aorta;
  • arteria gastroepiploica peduncolata sul ramo interventricolare posteriore;
  • arteria mammaria sinistra peduncolata su uno o più rami marginali anche distali;
  • arteria mammaria destra peduncolata sull’interventricolare anteriore in zona prossimale o media;
  • arteria mammaria sinistra peduncolata su interventricolare anteriore, mammaria destra o arteria radiale in free graft abboccate prossimalmente a Y sulla mammaria sinistra.

Cos’è la circolazione extracorporea?

I problemi fondamentali della chirurgia cardiaca sono essenzialmente due:

  • operare su un cuore fermo ed esangue, sostituendo la sua funzione con una macchina (CEC o bypass cardiopolmonare);
  • poter osservare ed operare distretti cardiaci o vascolari interrompendo temporaneamente la circolazione senza causare un danno biologico (arresto cardiocircolatorio totale).

La circolazione extracorporea è una tecnica in grado di sostituire temporaneamente la funzione cardiaca e polmonare. Non è sempre necessaria nel caso di intervento di bypass aortocoronarico. Essa è stata studiata e realizzata per eseguire interventi cardiochirurgici, e si basa sull’ipotermia: l’organismo umano, se condotto in condizioni di ipotermia profonda (bassissima temperatura corporea)  può sopravvivere per alcune decine di minuti in condizioni di arresto cardiocircolatorio totale (cuore fermo, circolazione ematica ferma) senza un danno biologico apparente (grazie ad adeguate manovre di riscaldamento e riperfusione).

Questa condizione e questo tempo possono essere utilizzati in cardiochirurgia per eseguire particolari interventi. I limiti temporali di tolleranza dell’arresto cardiocircolatorio totale ipotermico sono strettamente correlati con l’insorgenza di sofferenza degli organi. Un arresto cardiocircolatorio ipotermico di 20 minuti incide sull’insorgenza di sofferenza d’organo in meno del 5% dei casi, mentre sopra i 45 minuti le complicanze si manifestano nel 10-15%. Sopra gli 80 minuti il 50% dei pazienti mostra segni importanti di sofferenza d’organo.

I componenti fondamentali della macchina cuore-polmone sono:

  • Cannule cardiache: sono cannule cilindriche di vario calibro, costituite in silicone o PVC, che vengono utilizzate per la connessione del circuito al cuore.
  • Circuito: è costituito da tubi di vario calibro, prodotti in silicone o PVC; alcuni di essi possono essere ricoperti al loro interno da un sottile film di sostanze anticoagulanti come l’eparina (heparincoating).
  • Sistema di aspirazione e cardiotomo: è costituito da un sistema di tubi collegati ad un vuoto spinto, e rappresenta uno dei sistemi di aspirazione del sangue, il quale viene indirizzato ad un reservoir detto cardiotomo.
  • Ossigenatore: è un dispositivo introdotto per l’ossigenazione del sangue venoso refluo.
  • Pompe roller: ideate da De Bakey nel 1934, sono costituite da un sistema di compressione rotante, graduato e subocclusivo che trasforma il movimento circolare dell’asse rotore in propulsione unidirezionale del sangue.

Il percorso compiuto dal cardiochirurgo per giungere ad impiantare e governare la circolazione extracorporea di un organismo prevede:

  1. Monitoraggio dei parametri vitali fondamentali (frequenza cardiaca, ECG, pressione arteriosa, diuresi, temperatura nasofaringea e vescicale/rettale, emogasanalisi ateriosa, parametri ematochimici, ematocrito, emoglobinemia, pH) 
  2. Preparazione del campo chirurgico (stermotomia mediana, pericardiotomia longitudinale) 
  3. Eparinizzazione (per ottenere la scoagulazione completa) 
  4. Incannulazione arteriosa (aorta ascendente) 
  5. Incannulazione venosa (vena cava inferiore o inferiore/superiore) 
  6. Inizio della circolazione extracorporea 
  7. Raffreddamento corporeo (con l’ausilio della heart-lung machine) 
  8. Clampaggio dell’aorta 
  9. Somministrazione di cardioplegia 
  10. “Tempo centrale cardiochirurgico” 
  11. Riperfusione cardioplegica 
  12. Declampaggio aortico 
  13. Ripristino della normotermia 
  14. Ripresa dell’attività elettromeccanica del cuore
  15. Sospensione della CEC.
  16. Decannulazione dell’aorta e delle vene cave

Qual è l’aspettativa di vita dopo un intervento di bypass coronarico?

Data la grande variabilità nelle tipologie di pazienti, si può prospettare l’aspettativa di vita dopo un intervento di bypass coronarico in base ai fattori di rischio. Non ha senso confrontare l’aspettativa di vita dall’intervento di un cinquantenne in ottime condizioni generali con quella di un settantacinquenne con ictus ed insufficienza renale.

Per quanto riguarda la mortalità a breve termine, la mortalità a 30 giorni in soggetti di età inferiore a 65 anni, privi di copatologie e con buona funzione del ventricolo è inferiore allo 0,5%.Questa percentuale sale progressivamente con l’aumento dell’età e degli altri fattori di rischio principali: scarsa funzione ventricolare, infarto miocardico recente, insufficienza mitralica, vasculopatia periferica e cerebrale, insufficienza respiratoria e renale. Può superare il 30% negli interventi di emergenza per infarto acuto con shock. Le principali complicanze perioperatorie sono: danni neurologici, mediastinite (1-4% dei casi), insufficienza renale (fino all’8% dei casi), infarto miocardico perioperatorio (l’incidenza da 1% a > 10%).

Per quanto riguarda la mortalità a lungo termine, nei soggetti di età inferiore a 65 anni con coronaropatia trivasale, buona funzione ventricolare sinistra e senza gravi copatologie, la rivascolarizzazione chirurgica completa consente una sopravvivenza a 10 anni del 90%, mentre la libertà globale da eventi sfavorevoli (morte sia cardiaca che non cardiaca, ripresa di angina pectoris, reinfarto, necessità di angiopalstica o nuovo intervento chirurgico) supera il 70%. In caso di intervento di emergenza per infarto miocardico acuto un soggetto che sia vivo ad un mese dall’intervento ha oltre il 90% di probabilità di essere ancora vivo dopo 5 anni.

 

 

FONTI:

Chirurgia, R.Dionigi

Malattie cardiovascolari, O’Rourke-Walsh-Fuster

Medicina interna sistematica, C.Rugarli

Principi di medicina interna sistematica, T.Harrison