Intervento di angioplastica

Marco Giglia Cardiologia

L’angioplastica è una tecnica con la quale è possibile trattare efficacemente le lesioni stenosanti su base soprattutto aterosclerotica, ma anche displasica e infiammatoria in quasi tutti i tratti vasali. La procedura consiste nella introduzione intrarteriosa percutanea di un catetere a palloncino che viene posizionato su una guida opaca a livello della stenosi e dilatato ad alta pressione sino ad un diametro prefissato. La pressione esercitata dal palloncino frattura la placca ateromasica oltre a stirare le fibre elastiche e parietali. Il materiale del palloncino è molto resistente e non si lascia comprimere dalla parete vasale come avviene, per esempio, col catetere di Fogarty.

La sua applicabilità e le probabilità di successo sono legate a vari fattori. 

L’intervento di angioplastica è in genere esente da gravi complicanze, con una mortalità inferiore allo 0,3% per le procedure programmate. Poiché l’intervento si effettua in situazioni complesse (malattie multivasali, lesioni a livello delle biforcazioni o su grafi venosi) in pazienti con sindromi in fase acuta o condizioni di base marcatamente precarie, la media di mortalità dell’intervento di rimane ferma all’ 1 -1,5%. I principali rischi sono: l’occlusione vasale, la perforazione del vaso, l’embolizzazione di materiale aterosclerotico, la nefropatia da contrasto (causata dal mezzo di contrasto durante l’angiografia). 

Angiografia con angioplastica

L’intervento può essere effettuato da diverse figure mediche specializzate, a seconda del caso: chirurgo vascolare, cardiologo emodinamista, radiologo interventista. Il tutto viene eseguita durante un’angiografia ovvero uno studio endovascolare dei vasi che sfrutta un mezzo di contrasto.

L’angiografia viene in genere eseguita con il paziente a digiuno da 6 ore, cosciente ma leggermente sedato (non sempre, dipende dal paziente). Il livello di sedazione può essere ottenuto con la somministrazione preintervento di sedativi come il diazepam (Valium) oppure con una sedazione endovenosa che mantiene il paziente cosciente con il midazolam  o con il fentanyl seguendo le apposite linee guida. Per minimizzare i rischi di sanguinamento dal sito di inserimento del catetere, i pazienti che sono cronicamente scoagulati con anticoagulanti orali devono sospendere l’assunzione del farmaco almeno 48 ore prima della procedura in modo tale che l’INR divenga minore di 2, o comunque in tempi utili in base alla scheda tecnica del farmaco assunto. La somministrazione orale di aspirina viene eseguita di routine nei pazienti che subiscono una coronarografia per sospetta coronaropatia, dato che è richiesto il pretrattamento con aspirina nei casi in cui venga eseguito un intervento terapeutico sulle coronarie. Trattandosi di una procedura sterile non è necessaria una profilassi antibiotica. Se necessario viene invece praticata una profilassi antiallergica (tramite somministrazione preventiva di antistaminici e cortisonici) nei soggetti predisposti e un’adeguata pre-idratazione con somministrazione di N-acetilcisteina nei soggetti nefropatici.

Il paziente viene posto in posizione supina sul lettino operatorio; all’estremità del lettino corrispondente alla testa vi è la sorgente di raggi X sotto e l’intensificatore di immagini  o un detettore digitale (a pannello piatto nelle apparecchiature di ultima generazione) sopra il piatto. Durante l’esame vengono continuamente monitorati i valori pressori e il tracciato elettrocardiografico, è inoltre presente spesso un anestesista rianimatore. L’accesso arterioso percutaneo può essere ottenuto dalle estremità superiori o inferiori, a seconda del caso. Nell’arto superiore si utilizzano le arterie radiale, brachiale o ascellare, mentre la sede preferita nell’arto inferiore è l’arteria femorale comune.

Dopo la somministrazione di un anestetico locale viene immesso  nel vaso un “ago introduttore” da 18 gauge (unità di misura) viene inserito nella cute e diretto con un angolo di 30° verso la pulsazione palpabile dell’arteria. Prima di inserire l’ago si può effettuare una piccola incisione cutanea con un bisturi per facilitarne il passaggio attraverso la cute, oppure si possono incidere i piani cutanei per tentare di esporre il vaso quando questo risulti difficile da trovare. Per opacizzare i vasi si utilizza un mezzo di contrasto radio-opaco.

Oltre all’identificazione di stenosi, l’angiografia permette di valutare la velocità del flusso sanguigno, l’opacizzazione, la presenza di eventuale circoli collaterali che portano sangue a segmenti normalmente irrorati da un vaso occluso, la presenza di anomalie congenite della circolazione, (fistole) e la pervietà di eventuali precedenti graft di bypass o stent.

Il grado di stenosi viene determinato con una stima visiva della percentuale di riduzione del diametro del segmento lesionato confrontato con un segmento adiacente indenne. E’ possibile inoltre studiare il funzionamento dei segmenti vasali con:

  • misurazione del gradiente pressorio tra i segmenti a monte e a valle della stenosi;
  • misurazione dell’aumento del flusso distale alle stenosi dopo una vasodilatazione massimale indotta (utilizzando in genere adenosina);
  • utilizzo dell’ultrasonografia intravascolare (IVUS: intravascular ultrasound) con possibilità di visualizzare la placca stenosante, oltre a misurare precisamente il diametro luminale nel punto della lesione borderline.

L’indicazione principale all’angioplastica è la presenza di uno o più stenosi ritenute responsabili della sindrome clinica e che necessitano di rivascolarizzazione. Deve essere valutata la possibilità di trattamento con tecnica mediante catetere e preso in considerazione il rapporto rischi/benefici che deve essere favorevole rispetto ai risultati ottenibili con bypass chirurgico. L’angioplastica convenzionale con palloncino o balloon prevede la dilatazione di questo dispositivo, il quale frantuma e schiaccia le placche aterosclerotiche allargando il lume del vaso. Alcune procedure di angioplastica sono effettuate tramite DEB (drug eluting balloon), ovvero palloncino a rilascio di farmaco (sirolimus o paclitaxel) in grado di evitare la restenosi. Possono inoltre essere impiantati stent (dipende sempre dal caso clinico). Se la lesione è seriamente calcificata, la semplice predilatazione con palloncino può risultare insufficiente e può essere necessario il ricorso all’aterectomia rotazionale per rimuovere la calcificazione superficiale luminale e migliorare la compliance della lesione.  Le lesioni localizzate sulle biforcazioni possono essere trattate collocando uno stent medicato nel vaso principale e “liberando” il ramo compromesso con la dilatazione del palloncino o con varie altre strategie per collocare gli stent medicati nel vaso principale e nella branca laterale. 

Stent

L’intervento di angioplastica è spesso complicato dalla restenosi del vaso trattato, per questo è spesso completato con l’impianto di uno o più stent (a seconda del caso). Gli stent sono delle protesi tubolari costituite da acciaio e leghe biocompatibili tubolari (simili alla molla di una penna) che vengono inserite nel tratto danneggiato del vaso in forma non espansa (chiusi) e vengono poi distese mediante il gonfiaggio di un palloncino. In questo modo è possibile far fronte a due importanti problematiche della famosa angioplastica con palloncino:

  • la dissezione locale della placca;
  • la retrazione elastica della parete del vaso

Esistono diversi tipi di stent:

  • espandibili su palloncino: acquistano il diametro desiderato tramite dilatazione dal catetere a palloncino;
  • autoespandibili: riascquistano la forma originaria dopo essere stati liberati dalla guaina di contenimento;
  • a memoria termica: costituiti da un materiale a memoria, riacquistano la dimensione programmata entrando a contatto con la temperatura corporea del sangue;
  • stent ricoperti (covered stents): sono costituiti da una trama metallica rivestita o inegrata con una componente protesica;
  • stent medicati (drug eluting stent o DES): utilizzati soprattutto nell’angioplastica coronarica, contengono farmaci immunosoppressivi per impedire la riformazione della placca aterosclerotica.

Angioplastica coronarica

L’angioplastica primaria coronarica ha rivoluzionato il mondo della cardiologia, aumentando di molto il tasso di sopravvivenza dopo un evento infartuale. permettendo ai pazienti infartuati. La procedura viene effettuata nei pazienti con sindrome coronarica acuta (infarto STEMI, NSTEMI o angina instabile) e sindrome coronarica cronica (angina pectoris stabile), patologie in cui le arterie coronarie (che portano il sangue al cuore) risultano ostruite da placche aterosclerotiche.

L’angioplastica coronarica avviene nei reparti di emodinamica previa coronarografia (o angiografia coronarica), grazie alla quale vengono identificate le lesioni bersaglio dell’intervento e pianificati la sequenza di trattamento e la strategia. Il pretrattamento con aspirina precede l’inizio della procedura, mentre il carico di clopidogrel viene somministrato appena prima dell’intervento programmato o altrimenti alla sua conclusione (farmaci antiaggreganti importantissimi). Un catetere guida, che può avere lo stesso diametro esterno di di quello usato per l’angiografia diagnostica coronarica, ma con un lume interno più grande per consentire il passaggio del palloncino e dello stent, viene posizionato nell’ostio dell’arteria coronaria interessata. II palloncino viene gonfiato con il liquido di contrasto radiografico a una pressione tale (generalmente 6-16 atm) da consentire di identificare qualsiasi deformità al contorno del palloncino e, in tal modo, di rilevare parzialmente la stenosi. Tipicamente, l’intervento di PCI può richiedere 60-90 minuti e utilizzare 150-250 mi di contrasto radiografico, a seconda del numero e della complessità delle lesioni da trattare. Alla fine della procedura, non è necessaria alcuna ulteriore terapia antitrombotica (eparina o bivalirudina), anche se quella con recettori inibitori Ilb/IIIa può continuare per 18 ore.

L’introduttore intra-arterioso può essere rimosso con una pressione manuale non appena lo stato di anticoagulazione diminuisce (generalmente 2-4 ore dopo la procedura) o immediatamente con l’aiuto di un dispositivo che sigilla l’entrata vascolare (uno dei molteplici tappi di collagene, suture o clip esterne). Il paziente viene trasferito in reparto e viene tenuto sotto osservazione per una notte intera, quindi viene dimesso il giorno seguente e sottoposto a duplice terapia antiaggregante piastrinica.

Angioplastica agli arti inferiori

L’utilizzo della chirurgia endovascolare nel campo delle arteriopatie croniche ostruttive (AOCP) si è oramai ampiamente diffuso. In genere vengono trattati con angioplastica soggetti ancora relativamente giovani, affetti da claudicatio intermittens con lesioni stenosanti od ostruttive coinvolgenti un solo asse arterioso (iliaco o femorale). Ne possono tuttavia beneficiare, in una situazione opposta, anche individui con arto destinato all’amputazione ed in precarie condizioni generali nei quali un complesso intervento di salvataggio (bypass femoro-tibiale) comporterebbe un rischio operatorio troppo elevato. La presenza di diffuse calcificazioni nella parete arteriosa abbassa notevolmente le possibilità di successo. La chirurgia endovascolare può anche essere impiegata assieme alla chirurgia convenzionale consentendo al chirurgo di disporre di una ampia gamma di soluzioni tecniche per correggere simultaneamente e con ridotta invasività lesioni stenostruttive a localizzazione polidistrettuale.

La classificazione TASC (TransAtlantic Society Consensus) ha definito delle linee guida per il trattamento delle patologie corniche degli arti inferiori, dividendo 4 categorie di lesioni:

  • TASC A: singola lesione che si estende per meno di 10 cm o occlusione permeno di 5 cm;
  • TASC B: lesioni multiple infeiori a 5 cm ciascuna;
  • TASC C: lesioni multiple maggiori di 15cm in totale;
  • TASC D: occlusione cronica per più di 20 cm.

Le lesioni TASC A e B hanno indicazione all’approccio endovascolare, le lesioni TASC C e D hanno indicazione al trattamento chirurgico tradizionale.

Angioplastica carotidea

L’intervento di angioplastica può essere effettuato in caso di malattia cerebro-vascolare, una patologia aterosclerotica a carico delle arterie del collo e del distretto cerebrale. In questa patologia il trattamento di scelta è in genere chirurgico tradizionale, l’approccio endovascolare trova primaria indicazione nel caso di:

  • restenosi del vaso;
  • “collo ostile” (pregressi interventi, tracheotomia, irradiazione cervicale);
  • lesioni carotidee molto craniali o molto caudali;
  • alto rischio operatorio.

L’approccio è controindicato in presenza di lesioni ateromasiche e calcifiche diffuse dell’arco aortico, placche carotidee con calcificazioni circonferenziali ed estese, marcata tortuosità della carotide comune e della carotide interna, placche lipidiche ulcerate con alto rischio di embolizzazione periprocedurale

Dopo l’angioplastica

Al momento della dimissione dall’ospedale, al paziente, che di solito può tornare alle normali attività lavorative dopo alcuni giorni, viene ribadita la necessità di continuare la terapia antiaggregante piastrinica prescritta. Generalmente, in assenza di dolori ricorrenti e suggestivi di un’ischemia, non necessita alcun follw-up specifico sui risultati dell’intervento, ma è cruciale modificare qualsiasi fattore di rischio esistente (di solilo viene prevista l’ottimizzazione del profilo lipidico con riduzione di colesterolo LDL e trigliceridemia). La principale causa di eventi ricorrenti nei 5 anni successivi a intervento riuscito è, effettivamente, la progressione della malattia a un’altra zona. E’ possibile la restenosi soprattutto se non vengono trattati i fattori di rischio e non viene modificato lo stile di vita (fumo, dieta), o se la terapia risulta inadeguata (sottodosaggio) o non viene seguita.

 

 

FONTI:

Chirurgia, R.Dionigi

Medicina interna sistematica, C.Rugarli

Malattie dell’apparato cardiovascolare, T.Harrison