I SINTOMI DELL’ATEROSCLEROSI

Marco Giglia Cardiologia

L’aterosclerosi è una malattia infiammatoria cronica delle arterie di grande e medio calibro; il termine aterosclerosi deriva dal greco e si riferisce all’ispessimento dell’intima delle arterie (sclerosis, indurimento) e all’accumulo di lipidi (athere, pappa, materiale grasso) che caratterizzano le lesioni tipiche. E’ una forma di arteriosclerosi caratterizzata dalla lesione detta ateroma o placca aterosclerotica.

L’arteriosclerosi è una malattia caratterizzata dall’ispessimento e dall’indurimento delle pareti dei vasi arteriosi, compare con il progredire dell’età ed è determinata dalla sostituzione del tessuto elastico presente nelle pareti delle arterie con tessuto fibrotico.

L’ateroma è un ispessimento dell’intima delle arterie dovuto all’accumulo di lipidi e tessuto fibroso e all’infiltrazione dei globuli bianche (macrofagi e linfociti T).

L’aterosclerosi rappresenta la causa più frequente di mortalità nei paesi economicamente più sviluppati. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 16,6 milioni di persone nel mondo ogni anno muoiono per patologia cardiovascolare; nei paziente con più di 60 anni l’aspettativa di vita si riduce di circa 8-12 anni. L’ OMS nel 1957 ha definito la lesione aterosclerotica come “una combinazione variabile di alterazioni dell’intima delle arterie di grande e medio calibro, consistenti nell’accumulo focale di lipidi, di complessi di carboidrati, di sangue e prodotti del sangue, di tessuto fibroso e di depositi di calcio, con alterazioni concomitanti della media”. Ancora oggi, nonostante la grande mole di informazioni raccolte a livello clinico e sperimentale in questi ultimi trent’anni, non è possibile stabilire con sicurezza quali siano la causa ed il meccanismo di sviluppo dell’aterosclerosi.

I fattori di rischio per lo sviluppo di aterosclerosi sono:

  •  età e sesso maschile (le donne prima della menopausa sono protette dagli estrogeni);
  • predisposizione genetica;
  • ipercolesterolemia familiare: è dovuta ad una carenza dei recettori per le  LDL che quindi non riescono ad entrare nelle cellule e restano in circolo e aumenta il colesterolo ematico totale.
  • tabagismo: incrementa il rischio del 200% ad ogni pacchetto di sigarette, induce stress ossidativo nell’endotelio provocando disfunzione endoteliale, stimola l’ossidazione delle LDL anche quando sono in circolo in normali quantità;
  • alta concentrazione di LDL nel siero, bassa concentrazione di HDL nel siero, rapporto LDL/HDL maggiore di 3;
  • Ipertensione arteriosa;
  • obesità e stile di vita sedentario;
  • insulino-resistenza e diabete mellito;
  • ipotiroidismo: causa aumento del colesterolo nel sangue ed aumento della perossidazione lipidica.

 La maggior parte degli ateromi è asintomatica e molti non causano mai manifestazioni cliniche. Numerosi pazienti affetti da aterosclerosi diffusa possono morire per malattie non collegabili a essa, senza mai avere avuto in precedenza una manifestazione clinica significativa di aterosclerosi.

Sebbene l’aterosclerosi sia un processo sistemico e coinvolga quindi l’organismo nella sua totalità,  le sue manifestazioni cliniche sono diverse nei vari pazienti e dipendono dal particolare distretto arterioso interessato e dal tipo di alterazione della parete arteriosa. L’aterosclerosi può causare:

  • stenosi: la placca determina restringimenti del lume del vaso;
  • trombosi: la placca può rompersi, il materiale contenuto fuoriuscire e determinare la formazione di un trombo che può restringere ulteriormente il lume o occluderlo del tutto;
  • aneurismi: gli aneurismi consistono in una dilatazione circoscritta e permanente di un’arteria dovuta a indebolimento della sua parete; a distruzione delle fibre elastiche causata dall’aterosclerosi favorisce, sotto la spinta dell’onda sfigmica, una progressiva dilatazione e tensione del lume arterioso, con pericolo ingravescente di fissurazione del vaso;
  • più raramente, emboli: mobilitazione del materiale trombotico che si viene a formare a causa della rottura di una placca che “viaggia” determinando ischemia in vasi di diametro minore; di solito è iatrogena e favorita da due circostanze: la chirurgia vascolare, in particolare su aneurismi aortici, e il cateterismo dell’aorta.

La presenza di manifestazioni cliniche dell’aterosclerosclerosi in un particolare territorio aumenta da 2 a 4 volte il rischio futuro di manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi in un altro territorio.

La diagnosi può essere facilmente posta tramite ecocolor-doppler, di poco costo e veloce esecuzione, soprattutto per trochi sovra-aortici (TSA).

Sintomi dell’aterosclerosi

Le conseguenze cliniche più frequenti dell’aterosclerosi sono legate alla riduzione del calibro delle arterie interessate dalla malattia e al conseguente ridotto apporto di ossigeno ai tessuti che da tali vasi dipendono per il fabbisogno energetico. La situazione che si viene a creare viene definita ischemia, intendendo con questo termine una disponibilità di ossigeno inferiore alle esigenze di quel determinato organo in una situazione data. I sintomi variano quindi in base ai vasi arteriosi interessati e all’organo da questi irrorato.

L’aterosclerosi dei vasi coronarici (i quali hanno il compito di irrorare il miocardio) può causare può causare cardiopatia ischemica, in particolare: angina stabile, angina instabile, infarto acuto del miocardio, morte cardiaca improvvisa. I sintomi principali sono:

  • dolore toracico tipico definito angina pectoris: dolore urente/oppressivo in sede retrosternale che si irradia al braccio sinistro, della durata di pochi minuti sino a mezz’ora;
  • dispnea: sensazione di discomfort respiratorio indicativa di insufficienza della pompa cardiaca;
  • astenia: sensazione di esaurimento fisico legata ad una riduzione della funzione sistolica;
  • palpitazioni: percezione accentuata del proprio battito causate da disturbi del ritmo (conseguenza dell’instabilità elettrica causata dall’ischemia).

La patologia aterosclerotica che coinvolge invece le arterie del collo e del distretto cerebrale è detta malattia cerebrovascolare. la placca aterosclerotica determina ischemia per stenosi progressiva o trombosi (occlusione per più del 70%), o embolia per distaccamento di frammenti che occludono i piccoli vasi cerebrali. I sintomi sono:

  • ischemia cerebrale transitoria (TIA): alterazione dello stato di coscienza, disturbi del linguaggio, alterazioni del comportamento;
  • stroke: può portare a coma e morte;
  • disturbi dei movimenti e dell’equilibrio se viene interessato il cervelletto;
  • disturbi della vista.

L’occlusione aterosclerotica dei vasi del circolo arterioso degli arti inferiori causa l’arteropatia obliterante cronica periferica (AOCP), che si manifesta tipicamente con la claudicatio intermittens, ovvero una sensazione dolorosa dell’arto affetto (polpaccio, muscoli della gamba). La claudicatio intermittens viene classificata in diversi gradi secondo Rutherford:

  • grado 0: nessun sintomo;
  • grado 1: claudicatio lieve  in seguito a sforzo fisico (quando si cammina per più di 200m);
  • grado 2: claudicatio moderata in seguito a sforzo fisico (quando si cammina per più di 100m);
  • grado 3: claudicatio grave in seguito a sforzo fisico (quando si cammina per più di 50m);
  • grado 4: dolore presente anche a riposo;
  • grado 5: dolore con perdita di tessuto minore (erosione);
  • grado 6: dolore con perdita di tessuto maggiore (ulcera).

La malattia aterosclerotica delle arterie mesenteriche (le quali irrorano l’intestino) può causare:

  • angina abdominis: dolore post-prandiale (dopo il pasto) dovuto all’impedimento del richiamo di sangue per la digestione;
  • nausea, diarrea, perdita di peso;
  • infarto intestinale: dolore acuto, può portare rapidamente a morte.

L’aterosclerosi delle arterie renali può causare ipertensione e insufficienza renale.

La sede maggiormente colpita da aneurismi di origine aterosclerotica è rappresentata dal tratto addominale dell’aorta, più frequentemente al di sotto delle arterie renali. L’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) può evolvere sino alla rottura, con diversi quadri:

  • shock associato a dolore addomino lombare (rottura in retroperitoneo);
  • shock associato sanguinamento intestinale (fistola aorto-mesenterica);
  • scompenso cardiaco con edemi agli arti inferiori (fistola aorto-cavale).

È importante tenere presente che la crescita delle placche aterosclerotiche non avviene in modo lineare, continuo, ma piuttosto in modo discontinuo. L’espressione clinica dell’aterosclerosi può quindi essere cronica, come nel caso dell’angina stabile o della claudicatio intermittens, se la progressione della malattia porta alla formazioni di stenosi critiche che limitano il flusso di sangue e che rimangono stabili nel tempo. Tuttavia, eventi clinici acuti e drammatici, come un infarto miocardico, un ictus o la morte improvvisa cardiaca, possono essere il primo segnale della presenza di aterosclerosi, se una placca aterosclerotica si complica improvvisamente con la formazione di un trombo occlusivo o subocclusivo. Fasi acute e stabili della malattia aterosclerotica possono alternarsi in vario modo nei diversi pazienti.

Bisogna notare che l’occlusione totale o quasi di un’arteria, se non è improvvisa ma avviene con sufficiente gradualità, può non dare segni clinici. Lo stimolo ipossico causato da ripetuti episodi ischemici spesso induce la formazione di circoli collaterali provenienti da arterie libere, le quali garantiscono una perfusione sufficiente a evitare la necrosi nel territorio precedentemente perfuso dall’arteria occlusa. All’estremo opposto, la maggior parte delle sindromi vascolari acute, specialmente nella circolazione coronarica, è causata da complicanze trombotiche a livello di placche aterosclerotiche che non determinano stenosi limitanti il flusso e, quindi, fino ad allora clinicamente silenti. Questo spiega l’alta frequenza dell’infarto miocardico come  prima manifestazione clinica della malattia coronarica (cosa che accade almeno in due terzi dei casi negli uomini e in un terzo dei casi nelle donne).

L’aterosclerosi non colpisce il versante venoso. Le alterazioni a carico delle vene sono in genere da disfunzione del circolo venoso per trombosi venosa, la quale può essere causata da:

  • infiammazione vasale;
  • stasi circolatoria;
  • alterazione dell’emostasi.

 

FONTI:

Chirurgia Generale, Dionigi

Medicina interna sistematica, Rugarli

Principi di medicina interna, Harrison

Marco Giglia