I SINTOMI DELL’ANGINA PECTORIS E COME DISTINGUERLA DALL’INFARTO

Marco Giglia Cardiologia

Il tipico paziente affetto da angina è un uomo di oltre 50 anni o una donna di oltre 60 anni che lamenta disturbi al torace, di solito descritti con senso di pesantezza, pressione, oppressione, soffocamento e solo raramente come dolore franco. Quando si chiede di localizzare il punto in cui avverte tale sensazione, i soggetti pongono abitualmente la mano sullo sterno per indicare un disturbo sottosternale schiacciante e centrale (segno di Levine). L’angina di solito va crescendo per calare, dura di solito dai 2 ai 5 minuti e si può irradiare sia alla spalla che a entrambe le braccia. Può anche diffondersi o irradiarsi fino al dorso, alla regione interscapolare, alla base del collo, alla mascella, ai denti e all’epigastrio. L’angina è raramente localizzata sotto l’ombelico e sopra la mandibola.

Sebbene gli episodi di angina siano tipicamente causati dallo sforzo (esercizio fisico, fretta o attività sessuale) o da emozioni (stress, rabbia, spavento o frustrazione) e cessano con il riposo, possono anche verificarsi in questa fase e, in modo particolare, mentre si è in posizione supina (angina da decubito). Il soggetto può essere risvegliato di notte dal tipico dolore al torace e dalla dispnea. L’angina notturna può essere dovuta a diminuita ossigenazione a causa di cambiamenti nella respirazione durante il sonno o da un aumento del volume di sangue intratoracico che si verifica a riposo; quest’ultimo causa un ingrossamento del cuore con aumento della richiesta di ossigeno miocardico.

La soglia per la comparsa di angina pectoris può variare nelle ore della giornata e in rapporto allo stato emotivo. Molti soggetti presentano una soglia fissa per l’angina, che insorge in maniera prevedibile a un certo livello di attività, come per esempio quando si salgono due rampe di scale a passo normale. In questi pazienti, la stenosi coronarica e l’apporto di ossigeno al miocardio sono fissi, e l’ischemia viene scatenata da un aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio. In altri pazienti, la soglia per l’angina può variare considerevolmente nell’ambito della stessa giornata e da un giorno all’altro. Un soggetto può riferire sintomi dopo sforzi di modesta entità al mattino (come una breve passeggiata o il radersi), e a mezzogiorno può essere capace di compiere sforzi maggiori senza sintomi. L’angina può essere anche scatenata da attività inconsuete, come un pasto pesante o l’esposizione al freddo o dalla combinazione di tali eventi. L’angina da sforzo migliora diminuendo o interrompendo le attività in 1-5 minuti, e anche più rapidamente a riposo e dopo assunzione di nitroglicerina sublinguale. L’impatto dell’angina da sforzo sulla capacità funzionale del paziente è descritto dalla classificazione NYHA (New York Heart Association).

Un dolore al torace tagliente e repentino o un dolore prolungato e lieve, localizzato nella regione sottomammaria sinistra sono raramente dovuti a ischemia miocardica. Comunque, specialmente nelle donne e nei diabetici, l’angina pectoris può essere localizzata in aree atipiche e non risultare strettamente correlata ai fattori scatenanti. Inoltre, il sintomo può peggiorare e diminuire nel corso di giorni, settimane o mesi. Gli “equivalenti” anginosi sono sintomi di ischemia miocardica diversi dall’angina, questi includono dispnea, nausea, affaticamento e debolezza, e sono più frequenti negli anziani e nei pazienti diabetici.

Sintomi dell’angina pectoris: cause

Dal punto di vista pratico è utile considerare il dolore ischemico cardiaco come il sistema di allarme del cuore, che suona in caso di pericolo (cioè di ischemia miocardica). Esso rappresenta l’ultimo evento della cascata ischemica, ovvero di tutte quelle modificazioni che si susseguono a causa del ridotto apporto di ossigeno ai miocardiociti.  I meccanismi neurofisiologici che portano alla comparsa di angina rimangono ancora non completamente chiariti. È probabile che diversi fattori contribuiscano a stimolare le fibre dolorifiche miocardiche responsabili del dolore durante l’ischemia; in particolare sembra avere particolare importanza la liberazione di adenosina, la quale non solo ha un ruolo centrale nella regolazione metabolica del flusso coronarico ma è anche una potente sostanza algogena. Altri stimoli chimici che potrebbero essere in qualche modo implicati nella genesi del dolore anginoso comprendono gli ioni K+ e H+ e la bradichinina.  una volta originato, il segnale dolorifico cardiaco viene trasmesso principalmente attraverso i nervi simpatici, le cui fibre afferenti terminano a livello dei neuroni delle corna dorsali del midollo spinale. Da qui, un secondo neurone porta l’impulso al talamo e un terzo alla corteccia temporo-parietale, dove il segnale viene elaborato come dolorifico. I secondi neuroni dell’asse neuronale dolorifico cardiaco, che si trovano nel midollo spinale, ricevono anche e soprattutto fibre che trasportano segnali di provenienza dalla superficie cutanea corrispondente. Ne consegue che a livello centrale lo stimolo dolorifico cardiaco sarà riferito a livello superficiale alla regione cutanea i cui neuroni si connettono ai neuroni midollari che ricevono l’impulso dolorifico durante ischemia miocardica. Nella maggior parte dei casi, le connessioni delle fibre nervose cardiache a livello centrale non sono specifiche della regione miocardica di origine, per cui non è possibile discriminare la sede di provenienza del dolore cardiaco in base alla sede di riferimento; da qui la tipica irradiazione del dolore ischemico cardiaco.

Sintomi dell’angina instabile

L’angina instabile è caratterizzata da un recente peggioramento del quadro clinico anginoso, che può essere costituito da:

  • angina in crescendo: aumento della frequenza e della durata dell’angina, dalla sua comparsa per sforzi meno intensi o a riposo (quando prima essa insorgeva soloda sforzo), o anche da una minore risposta alla terapia con nitrati sublinguali;
  • angina de novo: forma di angina di recente insorgenza, comparsa, cioè, negli ultimi 2 mesi in un paziente precedentemente del tutto asintomatico e caratterizzata da angina a riposo o da sforzi lievi.
  • angina postinfartuale: angina che si presenta entro poche settimane da un infarto miocardico acuto.

Un’utile classificazione dell’angina instabile è la classificazione di Braunwald, la quale permette di identificare l’angina in base a due caratteristiche: la presenza di angina a riposo (I,II,III) e la presenza di fattori extracardiaci precipitanti (A,B,C).

Si possono così distinguere:

  • I: angina di recente insorgenza o angina in crescendo, ma non angina a riposo;
  • II: angina a riposo nell’ultimo mese, ma non nelle ultime 48 ore (angina a riposo subacuta);
  • III:  angina a riposo nelle ultime 48 ore (angina a riposo acuta);
  • A: angina che si verifica in presenza di condizioni extracardiache che facilitano l’ischemia miocardica;
  • B:  angina che si verifica in assenza di condizioni extracardiache che facilitano l’ischemia miocardica;
  • C: angina che si verifica nelle prime 2 settimane dopo un infarto acuto del miocardio.

Gli episodi anginosi nel paziente con angina instabile durano pochi minuti, e in ogni caso non più di 20-30 min, indicando che essi hanno alla base un’ischemia transitoria, non in grado abitualmente di causare necrosi miocardica significativa.

Differenza con il dolore infartuale

La principale differenza tra dolore anginoso ed infartuale sta nella durata dell’ischemia miocardica:

  • Se è causato da un’ischemia transitoria, il dolore toracico è di breve durata ed è definito angina pectoris.
  • Se è causato da un un’ischemia prolungata o persistente, la quale finisce inevitabilmente con il causare necrosi miocardica, esso dura a lungo ed è abitualmente definito dolore infartuale.

Pertanto angina pectoris e dolore infartuale sono manifestazioni cliniche di gravità crescente dell’ischemia miocardica. Clinicamente in caso di infarto il dolore toracico è prolungato, superiore a 20-30 min, un tempo che indica una durata dell’ischemia sufficiente a causare un’apprezzabile necrosi del tessuto miocardico, preceduto o meno nelle ore o nei giorni precedenti da episodi anginosi transitori.

Altri sintomi dell’angina pectoris

È importante notare che, sebbene il dolore ischemico cardiaco sia il sintomo più frequente e caratteristico dell’ischemia miocardica, questa in alcuni casi può manifestarsi con altri sintomi, definiti equivalenti anginosi, che comprendono:

  • dispnea: indicativa di un’insufficienza ventricolare sinistra acuta; ciò si può determinare quando l’ischemia è sufficientemente estesa da alterare in modo significativo la funzione sistolica o anche diastolica del ventricolo sinistro, con conseguente aumento della pressione di riempimento delle camere cardiache e incremento della pressione nei capillari polmonari con congestione;
  • astenia: legata a una riduzione transitoria della funzione sistolica in grado di causare una diminuzione della portata con ipoperfusione muscolare (ipotensione arteriosa);
  • palpitazioni: causate da disturbi del ritmo, conseguenti all’instabilità elettrica che l’ischemia miocardica può provocare; si può avvertire un semplice cardiopalmo o, in casi di aritmie gravi, soffrire di sincope o lipotimia.

 

FONTI

Malattie del sistema cardiovascolare, T.H. Harrison

Patologie acute cardiache, Fuster-O’Rourke-Walsh-Poole

Malattie cardiovascolari, O’Rourke-Walsh-Fuster

Medicina interna sistematica, C. Rugarli

Diagnostica Cardiologica, Walsh-Fang-Fuster

 

 

Marco Giglia