Cos’è l’arteriosclerosi? Fattori di rischio, prevenzione, sintomi e differenze con l’aterosclerosi

Marco Giglia Cardiologia

L’arteriosclerosi, per definizione, raggruppa al suo interno tutte quelle patologie che presentano inspessimenti e perdita di elasticità a livello delle pareti arteriose con indurimento (sclerosi) delle stesse. L’arteriosclerosi dunque comprende:

  • aterosclerosi: patologia infiammatoria cronica a carico delle arterie di grosso e medio calibro, è caratterizzata dalla formazione di un “ateroma” a livello della tonaca intima;
  • arteriolosclerosi: cosiddetta perchè interessa la tonaca intima delle arterie di piccolo e medio calibro; è distinta in arteriolosclerosi ialina e arteriolosclerosi iperplastica.
  • sclerosi calcifica mediale di Monckeberg: calcificazione a livello della tonaca madia delle arterie, si manifesta tipicamente negli individui che hanno un’età superiore a 50 anni.

Sebbene molti considerino i termini “arteriosclerosi” e “aterosclerosi” intercambiabili, in baso a quanto scritto sopra si comprende come questi termini indichino realtà patologiche diverse con sostanziali differenze tra arteriosclerosi e aterosclerosi:

  • si parla di aterosclerosi quando si ha un’infiammazione con formazione di una placca aterosclerotica a livello della tunica intima che solo inseguito si può estendere alla media e oltre;
  • si parla di arteriosclerosi in generale quando si verifica una sclerosi a qualsiasi livello della parete vasale (formata da più strati) e comprende anche l’aterosclerosi, che risulta la causa più comune ma non l’unica.

In Italia un punto di riferimento nell’ambito è rappresentato dalla SISA, Società Italiana per lo Studio della Aterosclerosi.

Fattori di rischio per l’arteriosclerosi

L’arterioslerosi è caratterizzata da un’eziologia multifattoriale, sono cioè causate da più fattori di rischio. Considerate le loro ripercussioni sul cuore e sui vasi, si parla di rischio cardiovascolare. I fattori di rischio sono caratteristiche che aumentano la probabilità d’insorgenza della malattia.

I fattori di rischio della malattia sono di due tipi:

  • fattori modificabili: possono essere prevenuti e trattati;
  • fattori non modificabili: non possono essere prevenuti e trattati, ma devono essere identificati per potere stimare il rischio di un soggetto di sviluppare una determinata patologia.

I fattori di rischio non modificabili sono:

  • età: con l’aumentare dell’età i tessuti elastici tendono ad un processo di fibrosi e sclerotizzazione, soprattutto al di sopra dei 45 anni negli uomini e al di sopra dei 55 anni nelle donne. inoltre se sono presenti fattori di rischio con col passare degli anni il danno aumenta;
  •  sesso maschile/stato postmenopausale: le donne sono in genere protette dalle patologie cardiovascolari grazie all’azione degli estrogeni fino al sopraggiungere della menopausa, i maschi sono più predisposti per la carenza di estrogeni;
  • ereditarietà: un soggetto può presentare dei geni mutati predisponenti per patologia cardiovascolare;
  • presenza di polimorfismi genici: omozigosi degli alleli epsilon4 del gene APO E, influiscono per il 25% nell’insorgenza di patologie cardiovascolari;
  • storia familiare: storia familiare precoce di cardiopatia ischemica in parenti di primo grado < 55 anni se di sesso maschile – < 65 anni se di sesso femminile.

I fattori di rischio modificabili sono:

  • dislipidemia: elevati livelli ematici di colesterolo LDL (colesterolo cattivo), elevati livelli di trigliceridi, bassi livelli ematici di colesterolo HDL (colesterolo buono);
  • fumo di sigaretta: causa infiammazione sistemica di basso grado e aumento della pressione;
  • alterato metabolismo del glucosio: diabete mellito, insulino resistenza, sindrome metabolica;
  • ipertensione arteriosa (PA>120/80mmHg): numerosi studi hanno dimostrato una correlazione lineare tra livelli di pressione e rischio di cardiovascolare; l’ipertensione è un vero e proprio stimolo aterogeno;
  • elevati livelli di omocisteina: l’omocisteina è un aminoacido solforato che deriva dalla metionina  può causare trombi; la presenza di alti livelli ematici può essere dovuta ad alimentazione non corretta (poca introduzione verdura a foglia ed eccessivo consumo di proteine animali) o a polimorfismi genici;
  • infiammazione sistemica: alti livelli di proteina C reattiva (PCR, aumenta con l’infiammazione) si pensano siano direttamente correlati con il processo aterosclerotico;
  • obesità (BMI>30): il tessuto grasso è un tessuto infiammatorio, inoltre si correla all’insorgenza di diabete e ipertensione;
  • presenza di infezioni: la presenza di infezioni da Herpes Virus o Clamidia sono state correlate a patologie infiammatorie croniche;
  • alterazioni dell’emostasi: possono causare trombosi e danno vasale;
  • sedentarietà: la sedentarietà aumenta il rischio in parte perché è associata alla presenza di altri fattori di rischio quali ipertensione, obesità e diabete, in parte perché viene a mancare l’effetto protettivo dell’attività fisica: l’aumento della velocità di scorrimento del sangue nelle arterie durante l’attività fisica promuove la sintesi di proteine che aumentano la biodisponibilità di ossido nitrico  (azione antiaterogena).

Tutti questi fattori hanno effetto “moltiplicatore” tra di loro: la presenza di due fattori determina un rischio quattro volte maggiore.

Risultano invece fattori protettivi:

  • dieta ricca di frutta e verdura e povera di carni rosse e alimenti eccessivamente lavorati;
  • moderata assunzione di alcool: mezzo bicchiere di vino a pranzo;
  • attività fisica regolare: 20-30 min di attività aerobica al giorno;
  • livelli di HDL >60 mg/dL.

Calcolo del rischio cardiovascolare

Lo strumento più diffuso a livello globale per calcolare il rischio cardiovascolare è il Framingham Risk Score (FRS). Il concetto chiave alla base di questo strumento di valutazione è che il livello di rischio globale del soggetto è in funzione di fattori di rischio multipli, che operano in maniera sinergica. I componenti del Framingham Risk Score sono età, sesso, colesterolo LDL, colesterolo HDL, pressione arteriosa, diabete, fumo. Il punteggio così ottenuto consente di stimare il rischio di eventi cardiovascolari nei 10 anni successivi. Questo punteggio in Italia può essere più opportunamente ottenuto utilizzando le Carte del Rischio Cardiovascolare elaborate dall’Istituto Superiore di Sanità e calibrate sulla base della prevalenza delle malattie cardiovascolari in Italia. Il rischio così ottenuto, sulla base della probabilità di un evento cardiovascolare grave (morte cardiovascolare, infarto o ictus non fatali) nei successivi 10 anni, può essere stimato:

  • alto se supera il 20%: in questi soggetti è raccomandato un trattamento intensivo dei fattori di rischio modificabili basato su una correzione dello stile di vita e sull’utilizzo di farmaci;
  • intermedio se è compreso tra il 10 ed il 20%: in questi soggetti è opportuna una riclassificazione che tenga presente fattori di rischio non contenuti nelle carte, come familiarità precoce per malattie cardiovascolari, presenza di sindrome metabolica e arteriopatia periferica subclinica o valori elevati di PCR;
  • basso se è inferiore al 10%: è raccomandata un’opportuna correzione, laddove necessaria, dello stile di vita. 

Sintomi dell’arteriosclerosi

I sintomi più eclatanti sono causati dalla formazione e dall’evoluzione della placca aterosclerotica, che può causare:

  • stenosi: restringimento del lume arterioso;
  • trombosi: la rottura della placca provoca l’attivazione della cascata coagulativa con possibile occlusione totale dell’arteria;
  • embolizzazione: materiale aterogeno può mobilizzarsi e viaggiare sino ad arterie più piccole che può ostruire.

Tutti questi eventi esitano in ischemia dei tessuti irrorati dalle arterie ostruite per riduzione dell’apporto di ossigeno e nutrienti trasportati dal sangue.

Tra le manifestazioni più pericolose e difficilmente riconoscibili riconosciamo quelle cerebrovascolari. Si parla infatti di encefalopatia multinfartuale o ischemia cerebrale quando il verificarsi di numerosi ictus da trombi o emboli determinino lesione dell’encefalo e del sistema cognitivo, con atrofia cerebrale e demenza senile.

L’unica arma a disposizione è l’identificazione del rischio e la prevenzione degli eventi acuti.

Diagnosi strumentale di arteriosclerosi

L’arteriosclerosi è una malattia sistemica e può essere studiata tramite l’esame delle arterie periferiche (più accessibili, no esami invasivi). Ci sono vari modi per studiare le arterie periferiche: il metodo della vasodilatazione flusso-mediata e l’esame ecocolordoppler. Esami più complessi sono rappresentati da  TAC, angio-RM, più invasive sono l’arteriografia e la coronarografia.

Il metodo della vasodilatazione flusso-mediata permette la valutazione della funzione endoteliale dell’arteria brachiale. Questa tecnica misura il cambiamento percentuale nel diametro dell’arteria brachiale durante un periodo di iperemia reattiva dopo ischemia. La funzione endoteliale si misura mettendo un manicotto e gonfiando lo stesso ad una pressione di 50 mmhg superiore alla pressione sistolica rilevata nel paziente per 5 minuti; questo stimola un rilascio fisiologico di ossido nitrico (azione vasodilatatrice) nel momento dello sgoniamento. Quindi viene misurare il diametro dell’arteria brachiale prima dello stimolo iperemico e dopo lo stimolo iperemico: se l’arteria brachiale non mostra un significativo incremento del diametro dopo lo stimolo significa che c’è una disfunzione endoteliale e l’ossido nitrico non viene prodotto. Diversi studi hanno dimostrato che la disfunzione endoteliale è un fattore predittivo di eventi cardiovascolari ma è una metodica piuttosto complicata.

L’esame ecocolordoppler è un test utilizzato di frequente, poiché non richiede adeguata preparazione del paziente, è a basso costo e priva di rischi. il più famoso è l’esame ecocolordoppler dei tronchi sovraaortici (ecocolordoppler TSA): si esegue poggiando la sonda ecografica a livello della biforcazione della carotide comune e si misura lo spessore della parete intimale un centimetro prima della biforcazione: < 0.9mm è normale;  tra 0,9 e 1,5 si considera aumentato; > 1,5 mm indica la formazione di placca aterosclerotica. Si possono inoltre studiare i vasi periferici e l’aorta, ma per questi l’esame più specifico resta l’invasiva arteriografia (studio radiografico dei vasi con mezzo di contrasto).

Prevenzione dell’arteriosclerosi

Elemento fondamentale della lotta contro l’aterosclerosi è la prevenzione:

  • in prima fase: verso potenziali fattori di rischio per la salvaguardia dal rischio di malattia;
  • in seconda fase: prevenzione delle complicanze dell’arteriosclerosi già presente, attuata mediante l’eliminazione, ove possibile, dei fattori di rischio e mediante la terapia farmacologica.

Il controllo dei fattori di rischio deve essere protratto a tempo indeterminato, praticamente per tutta la vita.

  • Le iperlipoproteinemie devono essere ricercate già in età giovanile e, ove presenti, devono essere trattate con un opportuno approccio dietetico e con un aumento dell’attività fisica; solamente se questi metodi si rivelano insufficienti si deve ricorrere ai presidi farmacologici.
  • Il trattamento dietetico permette una riduzione della colesterolemia del 20-30%; la terapia farmacologica va considerata quando si ritrovano valori di colesterolo stabilmente superiori ai 280 mg/dL.
  • Il controllo della glicemia e della resistenza insulinica sono essenziali nel trattamento dei pazienti diabetici mediante prescrizioni specialistiche;
  • Il fumo deve essere abolito, non solo come abitudine soggettiva ma anche come habitat quotidiano; si deve infatti sottolineare la rilevanza dell’essere “fumatori passivi” quando si vive in locali frequentati da fumatori. È possibile, ma non adeguatamente dimostrato, che il ruolo nocivo del fumo sia legato alla sua inalazione, per cui nei pazienti restii alla sospensione si può consigliare il fumo del sigaro o della pipa. Anche questi, comunque, comportano un certo assorbimento, particolarmente di nicotina, per via transmucosa.
  • Elevati livelli plasmatici di omocisteina devono essere evitati con terapia con vitamina B.
  • Lo stress dovrà essere eliminato anche a rischio di compromettere il proprio status sociale ed economico; in casi particolari si suggerirà l’assunzione di farmaci ansiolitici.

Trattamento dell’arteriosclerosi

Nel soggetto con arteriosclerosi documentata si può prendere in considerazione l’utilizzo di farmaci antiaggreganti piastrinici (aspirina, dipiridamolo, ticlopidina, ibuprofene) in quanto le piastrine sono coinvolte nella fase iniziale di formazione della placca aterosclerotica e nello sviluppo delle stratificazioni trombotiche sulla placca, responsabili degli eventi tromboembolici. Non tutti gli autori sono favorevoli all’utilizzo incondizionato degli antiaggreganti piastrinici; in effetti in alcuni campi di applicazione, come nel caso delle arteriopatie periferiche, non esistono ancora sperimentazioni cliniche sufficientemente ampie e controllate che ne dimostrino inequivocabilmente l’utilità.

L’impiego dei farmaci vasodilatatori è fortemente discusso soprattutto per la scarsa selettività di questi farmaci,che agiscono in diversi distretti,anche dove non esiste ostruzione arteriosa. Questo può provocare (almeno dal punto di vista teorico) una ridistribuzione della massa ematica circolante, con rischi di ipotensione arteriosa.

Un maggior beneficio è dato dall’impiego nelle arteriopatie periferiche di farmaci emoreologici, quali la pentossifillina, che agiscono aumentando la deformabilità degli eritrociti e quindi riducendo la viscosità ematica: ne consegue un aumento nella possibilità di perfusione del microcircolo.

Fondamentale è il trattamento dell’ipertensione arteriosa con i farmaci più adatti in base al soggetto (diuretici, sartani, ACE inibitori).

Gli agenti antiossidanti si sono dimostrati efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari dal momento che sono in grado di rendere il colesterolo LDL resistente all’ossidazione; tra questi i più importanti sono la vitamina C ed E e beta-carotene.

Nell’ambito della prevenzione farmacologica la scoperta delle statine (inibitore competitivo del 3-idrossi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reduttasi) rappresenta oggi un nuovo campo di azione terapeutico. Il meccanismo di azione delle statine può essere riassunto nell’aumento del catabolismo delle LDL, mediante sovraespressione dei recettori epatici, nel sintetizzare una molecola di LDL più affine per il suo recettore, nel ridurre i livelli di LDL sia mediante ridotta secrezione plasmatica che per diminuita conversione di VLDL in LDL. I primi risultati favorevoli ottenuti aprono nuovi orizzonti nel settore biomolecolare e farmacologico.

L’ultima novità terapeutica è rappresentata dall’Evolocumab, un anticorpo monoclonale in grado di ridurre i livelli di colesterolo nel sangue bloccando la proteina PCSK9. Questa in condizioni normali blocca i recettori epatici per le LDL; se inibita i recettori sono libere e possono legare e quindi rimuovere dal sangue più LDL.

 

 

 

FONTI:

Principi di medicina interna, Harrison

Medicina interna sistematica, Rugarli

Manuale di Chirurgia Generale, Dionigi

 

Marco Giglia