Cos’è la flebite? Sintomi e cure

Marco Giglia Cardiologia

La flebite è una patologia infiammatoria che colpisce i vasi venosi. Il termine più corretto è tromboflebite, o meglio ancora trombosi venosa superficiale, in quanto si ha la formazione di un trombo che ostruisce una vena superficiale. Colpisce tipicamente le vene della gamba e del piede, più raramente colpisce le vene degli arti superiori o del collo.

Sistema venoso

Il sistema di drenaggio degli arti inferiori è composto da un circolo venoso superficiale e da uno profondo, messi in comunicazione tra loro da numerosi vasi, i cosiddetti vasi perforanti. Le due principali vene superficiali, la grande e la piccola safena, sboccano alla loro terminazione in due grossi tronchi venosi profondi.

La grande safena origina sul lato dorsale del piede e risale lungo la faccia mediale della gamba fino al ginocchio, superato il quale scorre tra i muscoli adduttori e il quadricipite, fino all’area sotto l’inguine, dove sbocca nella vena femorale.

La piccola safena inizia invece sul versante laterale del piede, si porta posteriormente e risale lungo la parte mediale del polpaccio fino alla fossa poplitea, dove poi si approfonda per sboccare nella vena poplitea.

Tutti i principali vasi venosi dell’arto inferiore (grande e la piccola safena, vasi venosi profondi e vasi perforanti) sono dotati di valvole che impediscono il reflusso del sangue verso la periferia. Un corretto drenaggio del sangue venoso dalle estremità in direzione del cuore richiede:

  • lume delle vene completamente pervio,
  • corretto funzionamento della pompa muscolare;
  • un’adeguato funzionamento del sistema valvolare.

Normalmente il flusso di sangue va dalla periferia al centro e dai vasi superficiali a quelli profondi. L’occlusione di uno qualsiasi dei tronchi venosi principali provoca un’alterazione del flusso con conseguente sfiancamento del sistema valvolare a monte dell’alterazione. Il funzionamento della pompa muscolare è indispensabile: la contrazione muscolare comprime i vasi e provoca la chiusura delle valvole, favorendo così la propulsione del sangue verso il cuore. Le valvole del sistema venoso degli arti inferiori sono strutturate in modo da favorire anch’esse la risalita del sangue verso il cuore destro, e consentono infatti il flusso solo dal basso verso l’alto e dal sistema superficiale a quello profondo (per quanto riguarda i vasi perforanti).

Trombosi venosa

La trombosi venosa (TV) fa parte delle patologie a carico delle vene (definite flebopatie). La trombosi venosa viene inoltre descritta con due termini, di significato in larga misura coincidente:

  • tromboflebite o flebite: sono patologie tipiche delle vene superficiali, prendono origine da un’infiammazione e sono caratterizzate da un trombo (detto trombo rosso) molto adeso all’endotelio vasale, che possiede quindi una minore probabilità di distaccarsi e causare embolia;
  • flebotrombosi: tipiche delle trombosi venose profonde (TVP), hanno genesi da stasi circolatoria e/o alterazioni dell’emostasi e sono caratterizzate da un’area di adesione limitata rispetto al trombo e quindi con una maggiore probabilità di distacco embolico.

Tromboflebite acuta

La troboflebite è una patologia caratterizzata da una trombosi acuta che interessa un segmento venoso superficiale e in questo caso l’evento infiammatorio gioca un ruolo preponderante nella genesi e nell’evoluzione della malattia.

La trombizzazione del vaso venoso superficiale è con ogni probabilità secondaria all’infiammazione della parete venosa, e l’estensione dell’occlusione al distretto venoso profondo non è dimostrata e rappresenta un evento molto raro.

L’eziologia della malattia è ancora poco chiara: viene attribuita importanza ad alterazioni della parete del vaso venoso e a favore di questa ipotesi sono le ripetute flebiti che si manifestano in corso di tromboangioite obliterante, mentre alterazioni a carico dei meccanismi della coagulazione sarebbero responsabili delle forme che si osservano nei pazienti neoplastici (tromboflebiti migranti). Costituisce comunque un sicuro fattore favorente la presenza di vene varicose, probabilmente per la maggiore facilità a microtraumatismi.

Fattori di rischio per lo sviluppo di flebite

La trombosi delle vene safene o dei loro rami tributari (trombosi venosa superficiale) può essere causata dai fattori della triade descritta da Virchow nel 1856: stasi venosa, lesioni vascolari, ipercoagulabilità del sangue.

La flebite:

  • può fare seguito a procedure di cateterismo venoso o a infusioni endovena: determinano un danno a carico della parete della vena; 
  • può interessare varici venose (dilatazioni delle vene) e si associa talora a trombosi venosa profonda; 
  • interessa spesso oltre il 50% dei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica, soprattutto all’anca o al ginocchio, nonché il 10-40% dei pazienti sottoposti a interventi toracici o addominali;
  • la prevalenza risulta particolarmente elevata in presenza di neoplasie a carico di pancreas, polmoni, apparato urogenitale, stomaco e mammella;
  • è peggiorata dall’obesità e dal fumo di sigaretta;
  • può seguire eventi traumatici come la frattura della colonna vertebrale, della pelvi, del femore e della tibia;
  • insorge spesso in casi di immobilizzazione forzata, indipendentemente dalla patologia di base;
  • può essere causata da gravidanza (specialmente nel terzo trimestre e nel mese successivo al parto) e l’uso di contraccettivi orali, terapia sostitutiva ormonale in postmenopausa o modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (causano ipercoagulabilità);
  • vede come causa patologie che determinano ipercoagulabilità sistemica: resistenza alla proteina C attivata (fattore V di Leiden), mutazioni del gene G20210A della protrombina, deficit di antitrombina III, proteina C e proteina S, la sindrome antifosfolipidi, il lupus eritematoso sistemico (LES), le patologie mieloproliferative, la disfibrinogenemia e la coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Altre possibili cause sono rappresentate dalla venulite tipica della tromboangioite obliterante, della malattia di Behcet e dell’omocistinuria.

Sintomi della flebite

La flebite ha in genere esordio brusco, caratterizzato dalla comparsa di un dolore vivo a carico del vaso venoso interessato, che si presenta come un “cordone” arrossato e dolente. Coesistono in genere eritema (arrossamento) ed edema con coinvolgimento delle zone circostanti dell’arto, e può esserci febbre.

I principali segni e sintomi delle flebopatie acute (tromboflebite e flebotrombosi) sono:

  • dolore spontaneo, gravativo, con senso di tensione;
  • edema e tumefazione dell’arto;
  • cianosi dell’arto (colorazione bluastra);
  • turgore delle vene superficiali;
  • segni locali di infiammazione;
  • dolore provocativo alla compressione del polpaccio (detto segno di Bauer);
  • dolore al polpaccio alla flessione dorsale del piede (detto segno di Homans).

Condizioni più gravi, quali cellulite e linfangite, possono manifestarsi in modo simile, ma in genere sono associate a febbre, brividi, linfadenopatia e stria di arrossamento cutaneo lungo il vaso linfatico infiammato.

Diagnosi di flebite

La diagnosi di flebite deve essere posta da un medico esperto in genere specializzato in chirurgia vascolare.

Spesso è possibile porre la diagnosi semplicemente con:

  • anamnesi: il medico pone domande per indagare sulla stato di salute dell’individuo, per identificare eventuali fattori di rischio, e soprattutto per conoscerei sintomi riferiti;
  • esame obiettivo: la “visita” vera e propria, con esame della zona colpita.

Gli esami del sangue mostrano i segni dell’infiammazione con aumento dei cosiddetti “indici di flogosi” (aumento dei globuli bianchi, aumento di VES, …)

Può rendersi necessario effettuare esami strumentali per chiarire il quadro clinico.

L’ecografia con integrazione color-doppler permette di studiare non solo l’organizzazione strutturale delle vene ma anche i flussi all’interno. E’ di veloce esecuzione, poco invasivo, poco costoso ma operatore dipendente (il risultato dipende dalla bravura dell’esaminatore).

La teletermometria  è un esame che consente di misurare la temperatura corporea in modo non invasivo (senza causare danni o ferite all’organismo) attraverso una telecamera a infrarossi; le zone di infiammazione appaiono più infiammate e quindi più calde.

La pletismografia strain gauge consente la rilevazione di diversi parametri che quantificano la funzionalità venosa. Essa valuta le variazioni di volume di un arto conseguenti alla variazione di volume di sangue all’interno del sistema venoso. Permette di misurare le resistenze venose, i volumi e i tempi di svuotamento e riempimento del circolo venoso, la pompa muscolare dopo un esercizio fisico.

La flebografia (o venografia) è una procedura medica diagnostica in cui una viene effettuata una radiografia delle vene fetta venogramma dopo che un mezzo di contrasto viene iniettato nelle vene. Il mezzo di contrasto deve essere iniettato in maniera continuativa attraverso un catetere (procedura invasiva). Può essere utilizzata per

  • studiare nel dettaglio la disposizione dei vasi;
  • distinguere i coaguli di sangue dalle ostruzioni venose;
  • per verificare il funzionamento del sistema valvolare.

Raro è l’impiego di esami più sofisticati come TAC o RMN.

Cura della flebite

La terapia consiste fondamentalmente il ricorso a misure di supporto generale: riposo assoluto, mantenimento dell’arto sollevato e al caldo e assunzione di antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’acido acetilsalicilico (aspirina) o l’ibuprofene.

Gli antinfiammatori sono utili quali analgesici, ma tendono a mascherare un’eventuale propagazione del trombo: se si osserva il propagarsi della trombosi in senso ascendente, è opportuno somministrare anticoagulanti per impedire al trombo di raggiungere il sistema venoso profondo e, quindi, di determinare l’insorgenza di embolia polmonare.

Prevenzione della flebite

E’ molto importante prevenire la flebite intervenendo sui fattori di rischio, cercando di eliminarli, o quanto meno ridurli:

  • smettere di fumare: riduce il grado di infiammazione sistemica che può dare origine alla trombosi;
  • perdere peso: riduce la pressione a livello del sistema venoso;
  • praticare regolare attività fisica: mette in moto la pompa muscolare del sistema venoso;
  • è possibile assumere integratori che migliorano la salute del sistema venoso: rutilina, acido flavonico, vitamina P, derivati dell’ippocastano;
  • evitare l’immobilizzazione prolungata (persone che viaggiano per molto tempo in aereo o auto, che passano molto tempo seduti): è utile “sgranchirsi” le gambe con esercizi adatti;
  • utilizzare calze a compressione graduata (calze elastiche) o bendaggio elastico: viene favorito il ritorno venoso.

Flebopatie croniche

Episodi di flebite ricorrente possono esitare nell’insturarsi di un quadro cronico, con:

  • formazionedi varici, ovvero di dilatazioni sacciformi delle vene;
  • senso di tensione, dolore di tipo gravativo;
  • edema sottocutaneo (detto edema serotino);
  • cianosi o subcianosi dell’arto;
  • possibile formazione di ulcere.

Le varici peggiorano il quadro perchè possono spesso andare incontro a trombosi o rottura; devono infatti essere trattate per  evitare la ricomparsa di un processo peggiore del precedente.

La terapia, nel caso di dilatazione circoscritta, forme reticolari o teleangectasia, può essere conservativa con bendaggio elastico e terapia farmacologica.

In fasi più avanzate si può intervenire con:

  • terapia sclerosante: iniezione intravenosa di agenti chimici che determinano prima la formazione di un trombo e quindi la trasformazione fibrosa della parete venosa. È tuttavia possibile nel tempo, una ricanalizzazione parziale o completa del lume venoso e qeusto è molto più frequente quanto più importante è il reflusso valvolare e la dimensione della varice;
  • intervento chirurgico: si può effettuare lo stripping della vena, la flebectomia isolata, crossectomia (legatura della vena grande safena allo sbocco della vena femorale);
  • laser terapia con radiofrequenza: viene liberata energia che causa la denaturazione del collagene e il collasso della parete venosa determinandone l’obliterazione.

La tecnica principe è la CHIVA, acronimo francese che significa “Cura Emodinamica Ambulatoriale dell’Insufficienza Venosa”; essa è basata su un accurato studio emodinamico eco-color-Doppler e sull’impiego di legature e sezione della crosse safeno-femorale e della vena safena interna, allo scopo di convogliare il sangue dal circolo superficiale a quello profondo, riducendo in tal modo l’ipertensione venosa.

 

FONTI:

Medicina interna sistematica, C.Rugarli

Principi di medicina interna sistematica, T. Harrison

Malattie cardiovascolari, O’Rourke-Walsh-Fuster

Marco Giglia