CORONAROGRAFIA: cos’è? come si fa? ci sono effetti collaterali?

Marco Giglia Cardiologia

La coronarografia (detta anche angiografia coronarica) è un esame diagnostico invasivo effettuato da un medico specializzato detto emodinamista tramite cateterismo cardiaco ed infusione di mezzo di contrasto iodato che permette la visualizzazione dell’albero coronarico e, se presenti lesioni, permette inoltre di intervenire tramite angioplastica o altre metodiche interventistiche. La coronarografia viene effettuata in sala di emodinamica (nei reparti di Cardiologia), a differenza delle arteriografie che vengono effettuate nelle sale angiografiche da parte di chirurghi vascolari e/o radiologi interventisti. Per quanto sia una metodica abbastanza sicura, il rischio globale di complicanza maggiore è del 2% (di infarto del miocardio 0,05%), il rischio di morte è dello 0,11%.

Indicazioni e controindicazioni alla coronarografia

Dato il costo e il rischio, reale per quanto ridotto, dell’esecuzione della coronarografia, questa procedura non è indicata in tutti i casi in cui sia diagnosticata o sospettata una patologia cardiaca. Viene invece riservata a situazioni in cui è necessario confermare la presenza di una condizione sospettata clinicamente, definire la sua severità anatomica e fisiologica, determinare la presenza o l’assenza di importanti condizioni associate.Mentre una volta la coronarografia e il cateterismocardiaco in generale erano considerati d’obbligo in tutti i pazienti candidati a un intervento cardiochirurgico, attualmente molti pazienti con cardiopatie congenite o valvulopatie vengono sottoposti a interventi correttivi sulla base di dati clinici ottenuti con tecniche non invasive (per esempio ecocardiografia e RMC) e l’angiografia coronarica diagnostica viene riservata ai pazienti più anziani e a quelli in cui i fattori di rischio o le tecniche non invasive fanno sospettare la presenza di una patologia coronarica prima dell’intervento. Quando vi è la necessità clinica di studiare le coronarie vi sono poche controindicazioni assolute all’esame nei pazienti che ne comprendono e accettano i rischi. Le complicanze più spesso si presentano in pazienti anziani, con scompenso cardiaco congestizio, insufficienza renale grave, sanguinamento attivo o presenza di grave patologia concomitante. I possibili rischi comprendono stroke, infarto miocardico, tachi- o bradiaritmie transitorie, ematomi o sanguinamenti nel sito di inserimento del catetere. Queste complicazioni sono trattabili in maniera efficace farmacologicamente, con la defibrillazione o con la riparazione vascolare chirurgica, senza sequele a lungo termine. In passato circa l’1% dei pazienti manifestava reazioni allergiche al mezzo di contrasto iodato di gravità variabile, dall’orticaria allo shock anafilattico nei pazienti sensibili, ma questi sono divenuti oggi eventi rari con l’utilizzo di mezzi di contrasto non ionici a bassa osmolarità e all’adozione di profilassi antiallergiche (tramite somministrazione preventiva di antistaminici e cortisonici). Altri pazienti (particolarmente quelli con associata disfunzione renale o proteinuria) possono sviluppare un transitorio deterioramento della funzione renale.

Coronarografia: preparazione all’esame

La coronarografia viene in genere eseguita con il paziente a digiuno da 6 ore, cosciente ma leggermente sedato (non sempre, dipende dal paziente). Il livello di sedazione può essere ottenuto con la somministrazione preintervento di sedativi come il diazepam (Valium) oppure con una sedazione endovenosa che mantiene il paziente cosciente con il midazolam  o con il fentanyl seguendo le apposite linee guida. Per minimizzare i rischi di sanguinamento dal sito di inserimento del catetere, i pazienti che sono cronicamente scoagulati con anticoagulanti orali devono sospendere l’assunzione del farmaco almeno 48 ore prima della procedura in modo tale che l’INR divenga minore di 2, o comunque in tempi utili in base alla scheda tecnica del farmaco assunto. La somministrazione orale di aspirina viene eseguita di routine nei pazienti che subiscono una coronarografia per sospetta coronaropatia, dato che è richiesto il pretrattamento con aspirina nei casi in cui venga eseguito un intervento terapeutico sulle coronarie. Trattandosi di una procedura sterile non è necessaria una profilassi antibiotica. Se necessario viene invece praticata una profilassi antiallergica (tramite somministrazione preventiva di antistaminici e cortisonici) nei soggetti predisposti e un’adeguata pre-idratazione con somministrazione di N-acetilcisteina nei soggetti nefropatici.

Coronarografia: come viene effettuata?

Il paziente viene posto in posizione supina sul lettino operatorio; all’estremità del lettino corrispondente alla testa vi è la sorgente di raggi X sotto e l’intensificatore di immagini  o un detettore digitale (a pannello piatto nelle apparecchiature di ultima generazione) sopra il piatto. Questi elementi si muovono appaiati ma in direzione opposta, permettendo di visualizzare le arterie coronarie e altre strutture vascolari in proiezioni multiple. Durante l’esame vengono continuamente monitorati i valori pressori e il tracciato elettrocardiografico. L’accesso arterioso percutaneo può essere ottenuto dalle estremità superiori o inferiori. Nell’arto superiore si utilizzano le arterie radiale, brachiale o ascellare, mentre la sede preferita nell’arto inferiore è l’arteria femorale comune. Dopo la somministrazione di 10-20ml di lidocaina 1%, un ago introduttore da 18 gauge viene inserito nella cute e diretto con un angolo di 30° verso la pulsazione palpabile dell’arteria. Prima di inserire l’ago si può effettuare una piccola incisione cutanea con un bisturi per facilitarne il passaggio attraverso la cute. Successivamente, attraverso l’ago, si fa avanzare con cautela un filo-guida con una punta piegata (a J). Una volta che la guida è arrivata a livello dell’aorta l’ago viene rimosso e sostituito con un introduttore di calibro appropriato, in base alle misure dei cateteri da utilizzare. Per opacizzare le arterie coronarie si utilizza un mezzo di contrasto radio-opaco, iniettato selettivamente nelle coronarie mediante cateteri preformati per incannulare le coronarie di destra e di sinistra. L’iniezione manuale di mezzo di contrasto ne opacizza il lume e le immagini vengono registrate a 15 frame al secondo (cine-angiografia). Ogni arteria coronaria viene in genere visualizzata in varie proiezioni, in maniera tale da permettere una localizzazione precisa di eventuali segmenti coronarici con stenosi. Oltre all’identificazione di stenosi coronariche, la coronarografia permette di valutare la velocità del flusso coronarico, l’opacizzazione (espressione del riempimento capillare miocardico), i circoli collaterali che perfondono segmenti miocardici irrorati da un vaso occluso, la presenza di anomalie congenite della circolazione coronarica (fistole coronariche) e la pervietà di eventuali precedenti graft di bypass. Il grado di stenosi viene determinato con una stima visiva della percentuale di riduzione del diametro del segmento lesionato confrontato con un segmento adiacente indenne. La gravità minima di una lesione, che sia in grado di interferire con l’aumento massimale della perfusione del segmento di miocardio irrorato durante lo stress, è una riduzione del diametro di almeno il 50%. Le lesioni borderline (quelle che producono una stenosi luminale tra il 40 e il 70%) non legate chiaramente a un’espressione clinica di ischemia miocardica (dunque in quadri in cui i sintomi sono assenti o trascurabili) possono essere ulteriormente studiate con:

  • misurazione del gradiente pressorio tra i segmenti coronarici a monte e a valle della stenosi;
  • misurazione dell’aumento del flusso ematico coronarico distale alle stenosi dopo una vasodilatazione massimale indotta (utilizzando in genere adenosina;
  • utilizzo dell’ultrasonografia intravascolare (IVUS: intravascular ultrasound) con possibilità di visualizzare la placca stenosante, oltre a misurare precisamente il diametro luminale nel punto della lesione borderline.

Coronarografia con angioplastica

L’indicazione principale all’angioplastica è la presenza di uno o più stenosi coronariche ritenute responsabili della sindrome clinica e che necessitano di rivascolarizzazione. Deve essere valutata la possibilità di trattamento con tecnica mediante catetere e preso in considerazione il rapporto rischi/benefici che deve essere favorevole rispetto ai risultati ottenibili con bypass chirurgico. L’angioplastica convenzionale con palloncino o balloon (PTCA) prevede la dilatazione di questo dispositivo, il quale frantuma e schiaccia le placche aterosclerotiche allargando il lume del vaso. Alcune procedure di angioplastica sono effettuate tramite DEB (drug eluting balloon), ovvero palloncino a rilascio di farmaco (sirolimus o paclitaxel) in grado di evitare la restenosi. Possono inoltre essere impiantati stent, ovvero delle protesi metalliche tubolari che vengono inserite nel tratto danneggiato del vaso in forma non espansa e vengono poi distese mediante dilatazione con palloncino. In questo modo vengono superati due dei principali limiti della dilatazione da palloncino – la dissezione locale della placca e la retrazione elastica della parete del vaso – assicurando un lume vasale di aspetto normale. Dal 2004 sono entrati in uso nella pratica clinica gli stent medicati DES (drug eluting stent), corrispettivi dei palloncini a rilascio di farmaco. Mentre sia l’angioplastica con palloncino sia l’impianto di stent allargano il lume vasale comprimendo la placca, se la lesione è seriamente calcificata, la semplice predilatazione con palloncino può risultare insufficiente e può essere necessario il ricorso all’aterectomia rotazionale per rimuovere la calcificazione superficiale luminale e migliorare la compliance della lesione.  Le lesioni localizzate sulle biforcazioni possono essere trattate collocando uno stent medicato nel vaso principale e “liberando” il ramo compromesso con la dilatazione del palloncino o con varie altre strategie per collocare gli stent medicati nel vaso principale e nella branca laterale. Tipicamente, l’intervento di PCI può richiedere 60-90 minuti e utilizzare 150-250 mi di contrasto radiografico, a seconda del numero e della complessità delle lesioni da trattare

Coronarografia: post-procedura e degenza

La sola coronarografia senza PCI dura in media 30 minuti circa e utilizza circa 60 ml di mezzo di contrasto (quantità molto variabile). Non vengono, in genere, somministrati farmaci anticoagulanti per procedure puramente diagnostiche e le guaine vascolari vengono rimosse al termine della procedura. Dopo l’esame fondamentale è l’emostasi, dato che le complicanze più comuni sono correlate alla sede d’ingresso. Essa viene in un primo momento effettuata tramite compressione manuale, con l’applicazione di tre dita sopra la sede di puntura che non deve essere mai interrotta. Esistono una serie di dispositivi di chiusura vascolare che permettono un ritorno più rapido alla deambulazione, sebbene debbano essere usati con cautela nel caso di pazienti in cui è stata effettuata una puntura arteriosa bassa (sotto la biforcazione dell’arteria femorale) e nei soggetti con arteropatia periferica. La maggior parte delle procedure elettive viene eseguita in un regime di day-hospital in cui il paziente viene dimesso, dopo 2-4 ore di allettamento post-procedura, con indicazioni riguardo al libero introito di liquidi, il dover evitare l’esercizio fisico intenso e l’automonitoraggio delle eventuali complicanze nel sito di accesso vascolare. Nella maggior parte dei pazienti che alla coronarografia presentano una malattia coronarica di una certa criticità, tuttavia, il cateterismo diagnostico si trasforma senza alcuna interruzione in una procedura terapeutica (PCI) prima che vengano rimosse le guaine vascolari; tali pazienti vengono quindi ricoverati solitamente per un giorno (condizioni del paziente permettendo) e prima della dimissione, sono previste l’esecuzione di un elettrocardiogramma e una valutazione dei marcatori sierici (frazione CK-MB) per monitorare l’insorgenza di necrosi miocardica periprocedurale.

Alternative non invasive alla coronarografia

Nei pazienti con probabilità di coronaropatia >20% (segni e sintomi indicativi di ischemia miocardica) si può considerare l’esecuzione di altre metodiche di imaging e/o stress-test. Si tratta di metodiche non invasive atte ad evidenziare difetti di perfusione del miocardio non evidenti a riposo.

  • ECG dinamico da sforzo: viene registrato l’ECG di un paziente durante uno sforzo determinabile (tappeto rotante o cicloergometro regolabili); le alterazioni della ripoparizzazione durante l’esame sono indicative di ischemia miocardica;
  • Ecostress: viene effettuata un’ecocardiografia durante uno sforzo che può essere fisico (cicloergometro) o farmacologico; permette di valutare le variazioni di cinesi (movimento) del miocardio durante lo sforzo;
  • SPECT (tomografia computerizzata ad emissione di singolo fotone): viene eseguita sotto sforzo o farmacologicamente e, al contrario dell’ecografia, fornisce vere immagini topografiche e misure della capacità funzionale grazie a traccianti radioattivi;
  • PET miocardica da stress: tecnica in espansione, simile alla SPECT ma con più accuratezza diagnostica;
  • Tomografia computerizzata cardiaca: permette la visualizzazione dei vasi coronarici epicardici, tuttavia necessita di una grande emissione di raggi X e di un detettore multistrato di ultima generazione non ancora diffuso nel territorio;
  • Risonanza magnetica cardiaca: molto utile ha riposo e sotto stress (solo farmacologico) per la valutazione della funzione cardiaca globale, risulta tuttavia costosa e di difficile esecuzione per tempistiche e operatorie,

Questi esami tuttavia non possono sostituire la coronarografia, ma possono dare l’indicazione all’attuazione di essa. Nonostante alcuni esami abbiano un’accuratezza diagnostica molto simile a quella della coronarografia, solo quest’ultima permette di trattare immediatamente le lesioni angiograficamente significative.

 

 

FONTI:

Medicina interna, Harrison

Principi di medicina interna, Rugarli

Hurt’s the heart, Walsh-Fang-Fuster

 

 

 

 

 

Marco Giglia