CLAUDICATIO INTERMITTENS

Francesco D'Angelo Cardiologia

Con il termine claudicatio intermittens si intende un fenomeno doloroso, più o meno intenso, ad eziologia occlusivo/compressiva più frequentemente arteriosa, ma anche neurogena e venosa, cui spesso si associa affaticamento e perdita di sensibilità del territorio irrorato dall’arteria interessata dal processo occlusivo/compressivo.

CAUDICATIO INTERMITTENS: CAUSE

Le patologie che possono determinare claudicatio intermittens sono diverse e svariate, per fare ordine, si possono suddividere in tre gruppi:

  • Patologie vascolari arteriose
  • Patologie vascolari venose
  • Patologie neurogene              

Tra le patologie vascolari arteriose possiamo riconoscere:

aterosclerosi: patologia sistemica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla formazione di placche ateromatose che possono determinare occlusione arteriosa per trombosi su placca, per emboli di colesterolo o per eccessiva crescita della placca.

Vasculiti: patologie sistemiche autoimmunitarie caratterizzate da infiammazione vascolare, che potrebbe esitare in occlusione arteriosa, la vasculite che più comunemente determina claudicatio intermittens è la vasculite gigantocellulare di Horton

Tromboangioite obliterante (o malattia di Buerger): patologia rara ad eziologia sconosciuta e patogenesi indeterminata, seppur evidenze sempre più certe si hanno riguardo la correlazione con l’abitudine al fumo di sigaretta

Sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea: patologia di tipo occlusivo sull’arteria poplitea, occlusione ab estrinseco che può essere determinata da lacerti fibrosi o da ipertrofia dei muscoli adiacenti

Patologie malformative dell’aorta: patologie che coinvolgono l’aorta nella sua fase di sviluppo

Patologie vascolari venose:

riconosciamo tutte le patologie che possono determinare ostruzione al normale deflusso venoso, determinando congestione ed ipossia, tale da determinare la manifestazione dolorosa. Più spesso si viene a determinare nelle vene profonde degli arti inferiori, motivo per cui si presenta con vene varicose ed arto caldo e fortemente edematoso. La manifestazione dolorosa è ingravescente ma si risolve con il sollevamento della gamba, così da favorire il deflusso venoso.

Patologie neurogene:

Dovute a compressione a livello della radice dei nervi spinali lombari, la sintomatologia dolorosa in questo caso coinvolge l’intero arto ed è spesso bilaterale, con associate  parestesie. L’insorgenza è subdola e non sono evidenti alterazioni negli arti, quindi arti normoperfusi, con polsi percepibili e non edematosi.

CLAUDICATIO INTERMITTENS: SINTOMI

La manifestazione clinica della claudicatio intermittens è predominata dalla cosiddetta andatura claudicante intermittente. La sintomatologia è dolorosa o crampiforme, con perdita di sensibilità o affaticamento a livello della muscolatura dell’arto interessato; il fenomeno compare durante sforzo e tende a regredire con il riposo muscolare. La sede della claudicatio è distale rispetto la sede dell’occlusione: per esempio nelle occlusioni aorto-iliache, risultano interessati i glutei, le articolazioni del bacino e la coscia, mentre nelle patologie femoropoplitee la claudicatio interessa i muscoli del polpaccio. I sintomi compaiono principalmente agli arti inferiori, in quanto è più frequente la patologia ostruttiva in tale sede. In presenza di gravi arteriopatie occlusive nelle quali il flusso di sangue non riesce a soddisfare i bisogni nutrizionali basali dei tessuti, può svilupparsi un’ischemia critica degli arti. Il paziente lamenta dolore a riposo o perdita di sensibilità a livello del piede e non di rado la sintomatologia se presenta nelle ore notturne, quando l’arto si trova in posizione orizzontale, per poi regredire con il passaggio alla stazione eretta. La persistenza del dolore in condizione di riposo segnala una grave condizione di ischemia. Nei pazienti con ischemia critica si osservano ulcere e gangrena. L’insorgenza di una neuropatia ischemica può determinare perdita di sensibilità e iporiflessia.

La distanza della claudicatio indica la distanza che il soggetto percorre prima di avvertire la sintomatologia dolorosa, chiaramente maggiore è la distanza minore è la gravità dell’occlusione arteriosa.

CLAUDICATIO INTERMITTENS: CLASSIFICAZIONE

La claudicatio intermittens viene ad oggi classificata secondo la classificazione di Leriche-Fontaine o secondo la classificazione di Rutherford.

La classificazione di Leriche-Fontaine è una classificazione che riguarda le lesioni vascolari degli arti inferirori, classificandole in base al livello di progressione della patologia, così che il sintomo claudicatio intermittens non predominerà tutti gli stadi ma sarà presente a partire dallo stadio 2, ed indica chiaramente un carattere di progressione della patologia.

  1. Stadio: presenza di lesioni arteriose prive di rilievo, con sintomatologia clinica assente
  2. Stadio: claudicatio intermittens lieve, che consiste con la comparsa di dolori crampiformi a carico degli arti inferiori durante la deambulazione, che regrediscono tempestivamente all’interruzione dell’atto muscolare. Questo stadio può essere suddiviso in 2A se la distanza percorribile è maggiore di 200 metri e in stadio 2B se inferiore a 200 metri.
  3. Stadio: caratterizzato da dolore anche a riposo, continuo, intenso, ingravescente, si tipo trafittivo o urente, localizzato più frequentemente al piede ed alla gamba, con esacerbazione della sintomatologia dolorosa durante la notte. In questo stadio il soggetto non riesce a mantenere la posizione supina, e trova necessario abbassare la gamba o eseguire qualche passo, per attenuare la sintomatologia dolorosa.
  4. Stadio: caratterizzato dalla presenza di lesioni trofiche di tipo ulcerativo e/o necrotico, più o meno estese con possibile coinvolgimento degli strati sottostanti la cute, che nei casi più gravi portano ad esposizione ossea. Sono presenti pallore e segni di distrofia cutanea, perdita degli annessi cutanei e ipotrofia muscolare. Spesso la palpazione della regione evoca dolore intenso.

La classificazione appena esposta, sebbene molto utile, è stata ad oggi soppiantata dalla più recente classificazione di Rutherford:

  • Categoria 0: totale assenza di sintomi
  • Categoria 1: claudicatio intermittens di grado lieve
  • Categoria 2: claudicatio intermittens di grado moderato
  • Categoria 3: claudicatio intermittens di grado severo
  • Categoria 4: caratterizzato dalla presenza di dolore anche a riposo
  • Categoria 5: caratterizzato da dolore e perdita di tessuto minore
  • Categoria 6: caratterizzato da dolore e perdita di tessuto maggiore

Per stadiare al meglio la claudicatio intermittens bisogna correttamente considerare due variabili fondamentali:

  • La distanza percorribile in assenza di dolore, tipicamente costante e riproducibile nelle stesse condizioni di esercizio e che dà la misura della gravità dell’insufficienza circolatoria dell’arto
  • Il tempo di recupero, ovvero il tempo necessario per la scomparsa del dolore dopo l’arresto della deambulazione, tuttavia quest’ultimo rappresenta un indice meno sensibile della gravità dell’arteriopatia rispetto al precedente.

 CLAUDICATIO INTERMITTENS: DIAGNOSI

La diagnosi è prettamente medica, quindi nel caso in cui si sospetti una claudicatio intermittens sarà doveroso recarsi dal proprio medico. L’iter diagnostico sarà determinato da una corretta anamnesi che permetterà al medico di differenziare le forme vascolari arteriose più comuni da forme vascolari venose o neurogene. I principali reperti obiettivi nei soggetti con arteriopatia periferica comprendono l’assenza o l’attenuazione dei polsi periferici, il riscontro di soffi nell’area di stenosi e la presenza di atrofia muscolare. Il sollevamento degli arti inferiori associato alla flessione ripetuta dei muscoli del polpaccio si accompagna al pallore della cute nella regione plantare, mentre con l’arto in posizione declive si osserva un arrossamento della cute secondario ad iperemia reattiva. L’intervallo di tempo necessario per la comparsa di tale arrossamento dipende dall’entità dello stato ischemico e dalla presenza di circoli collaterali.

Un ulteriore metodo che può aiutare il professionista sanitario a valutare la presenza di eventuali occlusioni arteriose è il cosiddetto ICB o indice caviglia/braccio. Con un manicotto per la misurazione della pressione posto sul braccio, si pone il diaframma dello stetoscopio sull’arteria radiale, si gonfia il manicotto 20mmHg al di sopra della pressione sistolica (valore corrispondente all’assenza di toni di Koroktoff) per poi sgonfiare il manicotto lentamente. La ricomparsa del tono corrisponderà al valore di pressione massima radiale. Con un altro manicotto posto sulla caviglia, si eseguirà la stessa procedura per la misurazione della pressione massima tibiale. Normalmente la pressione agli arti inferiori è 10-20mmHg superiore rispetto a quella degli arti superiori, quindi consapevoli di ciò, si rapportano le due pressioni ottenute. Vengono considerati normali valori uguali o superiori a 1. Solitamente un soggetto con claudicatio intermittens lieve presenta valori tra 0,8 e 0,5, invece soggetti con claudicatio intermittens moderata o severa presenta valori inferiori a 0,5. Un valore inferiore a 0,3 è un fattore prognosticamente fortemente sfavorevole.

Altre metodiche diagnostiche strumentali sono l’eco-color doppler, esame non invasivo, a basso costo e di semplice esecuzione, ma tuttavia è operatore-dipendente. Grazie ad una sonda costituita da materiale piezoelettrico e grazie all’effetto doppler è possibile valutare in maniera molto affidabile il flusso ematico, è possibile misurare la velocità del sangue, il diametro dei vasi e gli eventuali gradienti pressori.

Un altro esame eseguibile è la risonanza magnetica con mezzo di contrasto, che permette la visualizzazione ad alta risoluzione del circolo arterioso. È inoltre possibile misurare il grado di significatività emodinamica di una stenosi utilizzando una mappa a velocità di fase perpendicolare al vaso a monte ed a valle del segmento arterioso interessato. Ulteriori vantaggi derivano dalla mininvasività e dall’impiego di mezzi di contrasto non tossici. L’angioRMN, tuttavia, non è in grado di visualizzare le calcificazioni a livello delle lesioni e rappresenta una metodica di difficile reperibilità e ad alto costo.

Un altro esame di questo tipo è l’angio-tomografia computerizzata (angio-TC), ovvero l’esame TC dei vasi degli arti, in grado questa però, di visualizzare anche minime calcificazioni.

 

Bibliografia

Rugarli, medicina interna

Dizionario medico Larousse

Harrison, principi di medicina interna