Beta-bloccanti: cosa sono e a cosa servono

Alessandra Sorano Cardiologia

I beta-bloccanti sono una classe di farmaci che ha una vasta gamma d’indicazioni terapeutiche per il trattamento di patologie dell’apparato cardiovascolare e non solo. Come già il nome lascia intendere, si tratta di farmaci che bloccano l’attività dei recettori beta su cui agiscono l’adrenalina e la noradrenalina rilasciate dalle terminazioni nervose del sistema simpatico.
In farmacologia, quando si analizzano le caratteristiche principali di un farmaco, si suole fare una distinzione tra due aspetti essenziali: la farmacodinamica e la farmacocinetica.
Nel dettaglio, la farmacodinamica ci da informazioni relative al tipo di meccanismo d’azione con cui un determinato farmaco espleta la sua attività su un organo o su un tessuto bersaglio; la farmacocinetica, invece, rappresenta un parametro più tecnico che serve per definire alcune caratteristiche inerenti il destino del farmaco dal momento in cui lo introduciamo nel nostro organismo al momento in cui viene espulso.
Entrando nel merito dei beta-bloccanti e approcciandoli, quindi, da un punto di vista farmacologico, li descriviamo come segue:
-Farmacodinamica: il beta bloccante agisce bloccando il recettore beta-adrenergico, ovvero una tipologia di recettore tramite il quale agisce il sistema autonomo simpatico (via nervosa che controlla tutta una serie di attività vegetative);
-Farmacocinetica: molto brevemente visto che si tratta di una competenza specialistica, possiamo specificare che si tratta di farmaci che possono essere introdotti facilmente per via orale, tramite compressa, e che vengono eliminati per il 50% tramite metabolismo epatico e per il restante 50% tramite metabolismo renale.

Il primo beta-bloccante che è stato introdotto in terapia è il Propanololo e risale a circa una cinquantina di anni fa. Nel tempo sono state prodotte molecole sempre più selettive e tendenzialmente meglio tollerate dall’organismo dei pazienti che ne fanno uso, e questo grazie anche al fatto che ne è stato migliorato il profilo di tossicità.

Per poter comprendere le differenze tra i vari farmaci è opportuno, quindi, conoscere le caratteristiche dei recettori beta del sistema simpatico.

Distribuzione dei recettori Beta del simpatico:

  • Recettori Beta-1: sono dislocati a livello del cuore, a livello del rene e a livello oculare;
  • Recettori Beta-2: sono caratteristici della muscolatura bronchiale, ma li ritroviamo anche nel contesto della muscolatura liscia (involontaria) di strutture viscerali, come ad esempio quelle dell’apparato urogenitale o dei vasi. La loro presenza, inoltre, è documentata anche a livello del fegato e della muscolatura scheletrica;
  • Recettori Beta-3: sono tipicamente presenti all’altezza del tessuto adiposo, in prevalenza bruno (non particolarmente rappresentato nel nostro organismo); anche se possono essere rilevati anche a livello dell’apparato gastroenterico e del genitourinario.

Cenni di attività del sistema nerovoso autonomo

Il sistema nervoso autonomo si estrinseca in tre sottosistemi: simpatico, parasimpatico e metasimpatico (sul quale sono ancora in corso studi di approfondimento).
Il sistema simpatico, in particolar modo, svolge un insieme di attività che possono essere riassunte nel paradigma di “attacco e fuga”, ovvero il suo ruolo è quello di preparare l’organismo ad essere il più pronto e responsivo possibile all’imminente insorgenza di un insulto di varia natura.
Nel dettaglio, ciascuna delle attività del sistema può essere correlata alla sua interazione con specifici recettori:

Cuore: come scritto prima, a livello cardiaco sono presenti recettori di tipo Beta-1.
Qui il simpatico induce:

  • Effetto cronotropo positivo: aumenta la frequenza con cui batte il cuore;
  • Effetto batmotropo positivo: altera il ritmo con cui batte il cuore;
  • Effetto inotropo positivo: aumenta la forza con cui batte il cuore;
  • Effetto dromotropo positivo: incrementa la velocità con cui viene condotto l’impulso contrattile a livello cardiaco.

Rene: tramite i recettori Beta-1 il simpatico stimola il rilascio di renina, ovvero attiva un meccanismo a catena che stimolerà la produzione di fattori che aumenteranno la pressione arteriosa e che stimoleranno la ritenzione di liquidi.

Bronchi: attraverso i recettori Beta-2 favorisce la dilatazione dei bronchi, migliorando il passaggio di aria e di conseguenza gli scambi respiratori.

Muscolatura liscia: tramite i recettori Beta-2 l’attività del simpatico è quella di indurre un rilasciamento della muscolatura involontaria. Effetti di questo meccanismo sono: rilasciamento degli sfinteri, dilatazione dei vasi, rilassamento della muscolatura dell’intestino, della vescica o del pene. A livello della muscolatura scheletrica, invece, il meccanismo è un po’ più complesso e ha più che altro una valenza modulatoria.

Fegato: in questa sede, grazie ai recettori Beta-2 viene stimolato il rilasciamento in circolo del glucosio. In tal senso, infatti, nell’ottica di un reazione di “attacco e fuga” il glucosio rappresenta una moneta energetica, fondamentale per rendere più attivi gli organi che lo utilizzano.

Tessuto adiposo: il simpatico promuove il rilascio in circolo di materiale lipidico, che viene liberato dalle riserve (di grasso appunto) del tessuto adiposo.

Un altro modo per definire l’attività dei Beta-bloccanti è quello di “simpaticolitici”, ovvero farmaci che inibiscono le attività che il simpatico espleta a livello periferico grazie all’interazione con i suoi recettori specifici.

In ultimo, è bene sottolineare che i recettori Beta non sono gli unici su cui agisce il sistema nervoso simpatico; attività contrastanti, infatti, possono essere ottenute grazie all’interazione dello stesso sistema con i recettori alfa. Come in ogni distretto del nostro organismo, infatti, l’attività di un sistema è sempre il risultato di un equilibrio tra due tendenze opposte.

Classificazione dei Beta-Bloccanti

La classificazione dei beta-bloccanti può essere definita sulla base di quattro parametri cardine:

  • Selettività del farmaco: in altre parole bisogna considerare che alcuni farmaci possono agire selettivamente su un singolo tipo di recettore Beta, mentre altri non discriminano tra i due. Quest’ultimo caso può rappresentare un problema nel momento in cui somministriamo il farmaco per ottenere un effetto e in aggiunta ne otteniamo diversi altri dovuti al fatto che il farmaco lega contemporaneamente tutti i recettori e li attiva in maniera indistinta.
  • Presenza di attività agonista parziale: alcuni farmaci pur nascendo come antagonisti/bloccanti dei recettori Beta, hanno anche la capacità di interagire con questi stessi recettori stimolandoli e quindi attivandoli. Può sembrare paradossale, ma si tratta di una circostanza che si verifica soltanto quando il sistema simpatico non è iperattivo, o in altri termini quando il paziente è in uno stato di calma e tranquillità. Questa caratteristica viene definita “ISA” o attività simpaticomimetica intrinseca.
  • Attività accessorie: alcuni Beta-bloccanti possono agire anche su altri recettori del simpatico (recettori alfa), altri possono sortire per esempio un effetto antiossidante, protettivo per i nostri tessuti.
  • Eventuale presenza di azione a livello delle membrane eccitabili: è il caso unico del Sotalolo, che è un beta-bloccante non selettivo.

Generazione di appartenenza

Una possibile classificazione dei Beta-bloccanti può essere fatta sulla base della generazione di appartenenza:

  • Prima generazione: il Propanololo è il farmaco che per eccellenza appartiene a questa classe. Altri esempi sono il Timololo e il Pindololo. Si tratta di farmaci non selettivi per un recettore in particolare, e proprio per questo motivo sono gravati da effetti collaterali più frequenti.
  • Seconda generazione: questi farmaci sono anche detti “cardioselettivi” perché interagiscono preferenzialmente con il recettore Beta-1. Esempi sono: l’Atelolo, il Bisopropolo (è il farmaco più selettivo in assoluto) e il Metoprololo.
  • Terza generazione: esempi tipici sono il Nebivololo e il Carvedilolo. Nel complesso si tratta di faramaci con proprietà aggiuntive che li rendono ottimali per il trattamento dell’ipertensione. Per esempio: il Nebivololo può stimolare la produzione di monossido d’azoto, induce vasodilatazione.

Attività metaboliche dei beta-bloccanti

Inibiscono la lipolisi (rilascio di lipidi) a livello degli adipociti e interferiscono con il metabolismo delle lipoproteine. I farmaci non selettivi utilizzati in cronico causano un aumento del 20% delle VLDL (lipoproteine a bassissima densità) e una riduzione di circa il 10% dei livelli di HDL (lipoproteine ad alta densità). In compenso, però, i livelli delle LDL (lipoproteine a bassa densità) non vengono modificati in maniera significativa.

Per quanto riguarda il metabolismo glucidico, invece, nonostante il Beta-bloccante induca un maggior rilascio di glucosio a partire dal fegato e moduli la liberazione di insulina, non ha un’influenza degna di nota nel soggetto “sano”;

Indicazioni cliniche per l’utilizzo di Beta-bloccanti

  • Cuore: cardiopatia ischemica (infarto o angina), insufficienza cardiaca lieve, tireotossicosi, aritmie. Tramite il recettore Beta-1, infatti, antagonizzando l’attività fisiologica del simpatico, il farmaco può ridurre la frequenza con cui batte il cuore, così come può rallentare la velocità con cui viene condotto l’impulso nervoso cardiaco e ridurre la forza con cui pompa sangue a livello sistemico. Alcuni farmaci come il Propanololo, per altro, possono anche stabilizzare il flusso ionico a livello delle cellule miocardiche, giustificando il loro impiego nelle aritmie. Nel complesso, quindi, si può asserire che l’attività del Beta-bloccante sia quella di ridurre l’affaticamento e il lavoro cardiaco.
  • Rene: ipertensione nefrovascolare. In questo caso il beta-bloccante riduce il rilascio di renina, bloccando a monte il meccanismo che induce l’incremento pressorio.
  • Apparato respiratorio: dal momento che l’attività principale del simpatico a livello dei bronchi è quella di indurre un rilasciamento della muscolatura, il farmaco viene usato per stimolare broncocostrizione.
  • Occhio: l’indicazione clinica si ha nel glaucoma, perché il beta-bloccante, somministrato sotto forma di collirio (Timololo), riduce la produzione di umore acqueo.
  • Emicrania: in alcuni casi possono essere prescritti per riequilibrare il flusso cerebrale.
  • Ansia: i beta-bloccanti contrastano i sintomi somatici dell’ansia (tachicardia, sudore, pallore).
  • Tremore essenziale: il beta-bloccante può contrastare l’attivazione ingiustificata dei fusi neuromuscolari (recettori muscolari) attraverso i recettori Beta-2.
  • Vasi: il farmaco può aumentare le resistenze periferiche, perché inibisce il rilascio della muscolatura dei vasi e ne favorisce quindi la contrazione. In alcune occasioni, infatti, è meglio optare per beta-bloccanti con ISA.

Effetti avversi dei Beta-bloccanti

Ecco un breve elenco dei più comuni effetti indesiderati:

  • Bradicardia: riduzione della frequenza cardiaca.
  • Blocco della conduzione atrioventricolare (dell’impulso elettrico a livello cardiaco). Questo sintomo, unitamente al precedente, rappresenta il motivo principale per cui questa classe di farmaci non può essere prescritta in caso di insufficienza cardiaca grave: l’effetto sarebbe quello di “sedare” un cuore che è già scarsamente funzionante.
  • Reazione broncocostrittiva: questo sintomo non viene descritto nel paziente sano, ma tipicamente nel soggetto affetto da asma o da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). In quest’ultimo caso, infatti, sembra che l’utilizzo di farmaci selettivi siano più indicati perché meno correlati al danneggiamento della funzione respiratoria.
  • Aumento delle resistenze periferiche: è una condizione che può compromettere il flusso sanguigno a livello periferico e che può quindi aggravare un quadro preesistente di vasculopatia periferica.
  • Prolungamento della risposta ipoglicemica: nel paziente diabetico trattato con insulina, il farmaco può indurre una crisi ipoglicemica.
  • Effetti a livello del sistema nervoso centrale: allucinazioni, turbe mnemoniche, sogni vividi, insonnia e peggioramento della depressione.
  • Astenia: il paziente può avvertire un precoce senso di affaticamento e una “intolleranza” all’esercizio fisico. Questo sintomo è dovuto principalmente a due fattori: da un lato bisogna considerare la riduzione dell’attività di pompa del cuore, e dall’altro si deve valutare la riduzione della perfusione ematica del tessuto muscolare.
  • Disfunzione erettile: è un reperto non particolarmente frequente, la cui genesi è attualmente oggetto di indagini.
  • Estremità fredde: è il risultato dell’attività prevalente di costrizione a livello dei vasi periferici.
  • Rash cutanei: non sono reperti frequenti.
  • Withdrawal syndrome: anche nota come sindrome da sottrazione. Si verifica alla sospensione del farmaco, in alcuni pazienti dopo pochi giorni, in altri dopo una settimana; e si manifesta con un peggioramento dei sintomi di partenza. Esempi di fenotipi clinici sono: picchi ipertensivi, tachicardia, sudorazione, ansia, etc.

Controindicazioni all’utilizzo di beta-bloccanti

Esistono controindicazioni assolute, ovvero non passibili di variazioni, e controindicazioni relative, che teoricamente possono essere aggirate tramite la scelta della molecola più idonea in termini di caratteristiche farmacodinamiche o farmacocinetiche, per il tipo di patologia per cui devono essere utilizzate.

Complicanze assolute

  • Insufficienza cardiaca: il beta bloccante causerebbe un’eccessiva riduzione dell’attività cardiaca che in questo caso è già deficitaria;
  • Asma: l’asma è una patologia complessa associata a spasmi della muscolatura bronchiale e al tipico sintomo della fame d’aria, dovuto all’insufficiente passaggio di aria attraverso le alte vie aeree. Il beta-bloccante, in questo contesto patologico, accentuerebbe la contrazione della muscolatura respiratoria, peggiorando i sintomi del paziente;
  • Bradicardia: l’utilizzo del beta-bloccante indurrebbe un’insufficienza della pompa cardiaca, ovvero non consentirebbe al cuore di battere con una frequenza tale da sostenere il circolo sistemico;
  • Blocco atrioventricolare: il beta-bloccante aggraverebbe una situazione già grave, riducendo la velocità di propagazione dell’onda elettrica a livello del cuore;
  • Gravidanza: l’unico farmaco approvato in tale circostanza parafisiologica è il Labetalolo, perché generalmente si tratta di farmaci che passano la barriera placentare e/o che possono accumularsi nel latte materno essendo così trasferiti anche al bambino.

Complicanze relative

  • BPCO (broncopneumopatia ostruttiva cronica), si tratta di una patologia molto frequente che può manifestarsi secondo due modalità prevalenti (o sottoforma di una commistione di entrambi): l’enfisema e/o la bronchite. Se proprio si dovesse utilizzare un beta-bloccare si dovrebbe optare per uno selettivo sui recettori beta1;
  • Diabete: il farmaco può avere dei risvolti sul metabolismo del glucosio e pertanto se il paziente diabetico è sottoposto già ad un trattamento con insulina, somministrando anche il beta bloccante si rischia di ridurre eccessivamente la glicemia, conducendo il paziente ad uno shock ipoglicemico;
  • Dislipidemia: la controindicazione è sempre correlata all’interferenza del beta-bloccante con il metabolismo lipidico;
  • Disturbi del Sistema Nervoso Centrale;
  • Insufficienza renale/epatica: sono due complicanze relative perché per quanto non siano condizioni ottimali, è comunque possibile scegliere un farmaco appropriato per ciascuna delle due circostanze. Nel caso di un’insufficienza epatica, infatti, sarà meglio preferire un farmaco idrofilo (che verrà eliminato dal corpo grazie al rene); mentre nell’eventualità di un’insufficienza renale si opta per farmaci lipofili (che vengono eliminati dal rene sotto forma di composti inattivi).

Infine è bene ricordare che per evitare l’insorgenza di un quadro patologico grave in fase di sospensione del beta-bloccante, è opportuno che l’interruzione del trattamento sia graduale e opportunamente assistita da una figura professionista.

Come assumere i beta-bloccanti?

I beta-bloccanti sono dei farmaci indispensabili nel panorama farmacologico per il trattamento di innumerevoli patologie. Nel complesso sono ben tollerati dall’organismo umano e sortiscono dei benefici di gran lunga superiori ai possibili effetti collaterali.
Il loro utilizzo, però, non può prescindere dalla prescrizione medica e dall’attento follow-up che il trattamento richiede.
Vengono assunti sotto forma di compresse, facilmente ingeribili, che devono essere prese con cadenza giornaliera e con una posologia variabile in base al tipo di farmaco scelto.
Inoltre, i beta-bloccanti lipofili, come ad esempio il Propanololo, possono essere somministrati in concomitanza di pasti grassi, a patto che vengano assunti sempre nelle stesse condizioni e alla stessa ora, perché così facendo se ne favorisce un maggior assorbimento.

Infine, è importante ricordare che esistono diverse alternative al trattamento con i beta-bloccanti, che possono però essere prese in considerazione solo in funzione del tipo di patologia da trattare e del tipo di paziente con le sue patologie associate e le sue caratteristiche fisiche.

Fonti: Farmacologia, Principi di base e applicazioni terapeutiche di F.Rossi.