Arteropatia obliterante cronica periferica (AOCP)

Marco Giglia Cardiologia

L’arteropatia obliterante cronica periferica (nota con l’acronimo AOCP) è una patologia causata da una stenosi o da un’occlusione su base aterosclerotica dei vasi del circolo arterioso degli arti inferiori. Tipicamente si manifesta con la claudicatio intermittens. E’ una patologia molto frequente (2-6 casi ogni 1000 individui) e porta nel 2% dei casi alla perdita di un arto e nel 1,6-3,8% dei casi alla morte. E’ una patologia poco conosciuta, eppure colpisce più del 10% della popolazione adulta, ed è associata ad un incremento di 6 volte del rischio cardiovascolare.

L’arteropatia obliterante cronica periferica può evolvere verso l’ischemia critica di un arto.

Quali sono le cause dell’arteropatia obliterante cronica periferica?

L’arteropatia obliterante cronica periferica ha un eziologia multifattoriale. Le principali cause sono:

  • aterosclerosi: patologia sistemica caratterizzata alla formazione di ateromi a livello della parete vasale; quando un soggetto ha una manifestazione della patologia aterosclerotica in una sede, si deve considerare una localizzazione anche in altri distretti ( vasi cerebrali, coronarie, carotidi);
  • vasculiti: sono un’insieme di patologie che hanno in comune l’infiammazione dei vasi con danno degli stessi e restringimento del loro lume;
  • malattia di Burger (o tromboangioite obliterante): patologia rara caratterizzata da un’infiammazione acuta delle arterie a cui si associa trombosi in corrispondenza degli arti, la stragrande maggioranza degli individui affetti presenta storia di fumo (che sia la causa?);
  • sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea: è definita come una compressione ab estrinseco dell’arteria poplitea causata dai muscoli adiacenti o dalle strutture tendinee accessorie;
  • small aorta syndrome:  patologia molta rara caratterizzata da una ipoplasia (mancata formazione completa)localizzata del tratto terminale dell’aorta addominale che si estende all’origine delle arterie iliache in alcuni casi e ne sono essenzialmente affette donne forti fumatrici.

Cosa succede in caso di arteropatia obliterante cronica periferica?

Il sangue che scorre nei nostri vasi può essere studiato come un fluido che scorre all’interno di un sistema chiuso di tubature. Si possono quindi applicare ad esso le formule della fluidodinamica (quella branca della fisica che studia il moto dei fluidi), in particolare la legge di Poiseuillle, che (semplificando) afferma che la portata è direttamente proporzionale al raggio del vaso e alla differenza di pressione e inversamente proporzionale alla lunghezza del vaso. Dunque una diminuzione del raggio di un vaso a causa di una patologia aterosclerotica dello stesso incide negativamente sulla portata ematica, che nell’arteropatia obliterante cronica periferica non è più bastevole al fabbisogno dei tessuti degli arti inferiori, che vanno incontro ad ischemia.

Una stenosi degli arti inferiori è emodinamicamente significativa quando è maggiore del 75% del lume del vaso; in questa situazione aumentano le resistenze periferiche, ovvero le forze che si oppongono al flusso di sangue, con diminuzione della pressione di perfusione. Quando la stenosi evolve lentamente si possono formare dei circoli collaterali che permettono di superare l’occlusione e mantenere la perfusione dei tessuti più periferici.

Quali sono i segni e i sintomi dell’arteropatia obliterante cronica periferica?

L’arteropatia obliterante cronica periferica si manifesta con la cosiddetta claudicatio intermittens, cioè la comparsa di dolore durante sforzo. Il dolore è spesso riferito come una compressione o un crampo che si sviluppa dopo avere percorso una distanza relativamente fissa che, in genere, è minore se il percorso è in salita, in condizioni di bassa temperatura o dopo i pasti. Il dolore scompare tipicamente dopo pochi minuti di riposo, ma si ripresenta nuovamente se il soggetto comincia a camminare. La “distanza della claudicatio” è la distanza che il soggetto può percorrere prima di che i dolore gli impedisca di proseguire.

La classificazione di Lériche-Fontaine individua 4 stadi clinici di claudicatio intermittens:

  • Stadio I: è caratterizzato dalla presenza di lesioni arteriose prive di rilievo e dall’assenza di sintomatologia clinica.
  • Stadio II: è caratterizzato da claudicatio intermittens lieve, che consiste nella comparsa di dolori muscolari crampiformi a carico degli arti inferiori durante la deambulazione, che regrediscono rapidamente all’interruzione del cammino.
  • Stadio III: è caratterizzato dal dolore anche a riposo, continuo, intenso, trafittivo o urente, localizzato più spesso al piede, ma anche alla gamba, con accentuazione notturna. In questo stadio il soggetto non riesce a mantenere a lungo la posizione distesa e trova sollievo al dolore ponendo l’arto in posizione declive o facendo qualche passo.
  • Stadio IV: è caratterizzato da lesioni trofiche, ulcerative e/o necrotiche, estese e profonde che interessano non soltanto la cute ma anche il tessuto sottocutaneo. Coesistono in genere (come a volte nel III stadio) pallore e segni di distrofia della cute (assottigliamento, rarefazione degli annessi cutanei, ispessimento e opacamento delle unghie del piede, ipercheratosi cutanea sui margini della pianta del piede) e ipotrofia muscolare; talvolta la palpazione dei muscoli del polpaccio suscita lieve dolore.

Sebbene molto utile, questa classificazione è stata superata ed è stata adottata la classificazione di Ruterford, la quale prevede:

  • Categoria 0: totale assenza di sintomi (corrisponde allo Stadio I Leriche);
  • Categoria 1: corrisponde ad una claudicatio intermittens lieve;
  • Categoria 2: corrisponde ad una claudicatio intermittens moderata;
  • Categoria 3: corrisponde ad una claudicatio intermittens severa;
  • Categoria 4: presenza di dolore anche a riposo (corrisponde allo Stadio III Leriche);
  • Categoria 5: dolore e perdita di tessuto minore;
  • Categoria 6: dolore e perdita di tessuto maggiore.

Il quadro clinico, oltre alla claudicatio intermittens, comprende una serie di alterazioni che riflettono la riduzione del flusso sanguigno ai tessuti dell’arto, che presenta:

  • colore: pallido (possono esserci varie gradazioni di colore) o cianotico in ortostatismo (in piedi) per la mancanza di ossigeno;
  • cute: ipotermica (fredda), lucida e sottile;
  • annessi cutanei: peli rari o assenti, unghie distrofiche o ispessite.

Come si effettua la diagnosi di arteropatia obliterante cronica periferica?

La diagnosi di arteropatia obliterante cronica periferica deve essere posta da un medico esperto, tramite la visita e l’ausilio di alcuni esami strumentali.

Come sempre, è molto importante l’anamnesi, con cui si deve indagare la presenza di malattie aterosclerotiche e la sintomatologia.

L’esame obiettivo (ovvero la visita medica) prevede:

  • ispezione: si valutano il colore, il trofismo di cute e annessi cutanei e il trofismo muscolare;
  • palpazione: si valutano il gradiente termico, la consistenza e i polsi arteriosi; questi vengono rilevati a livello della femorale comune, della poplitea, della pedidia, della tibiale anteriore, della tibiale posteriore con il soggetto in posizione supina;
  • auscultazione: permette di riconoscere la presenza di soffi vascolari lungo il decorso delle arterie principali, espressione delle turbolenze ematiche prodotte dalle stenosi; l’entità dei soffi è generalmente correlata alla riduzione del lume vasale, essendo questi più intensi a livello delle stenosi emodinamicamente significative.

Un metodo valido per valutare l’entità dell’ipoperfusione del circolo è il test di Burger: il soggetto in posizione supina mantiene l’arto di 45° tenendo diritto il ginocchio. Nei soggetti normali la comparsa di un modesto pallore al piede avviene con oltre 60 secondi di ritardo, mentre quando vi è una significativa riduzione di flusso il pallore è molto intenso e si verifica in un tempo più ridotto. Contemporaneamente le vene del dorso del piede si svuotano lasciando un solco nella pelle.

Un altro test valido per quantificare il grado di ischemia è il venous refilling time: dopo l’elevazione a 45°, il piede viene fatto pendere dal piano del letto e si osserva il tempo necessario per il riempimento venoso. Nell’individuo normale questo è inferiore a 15 secondi, nettamente superiore in presenza di arteriopatia obliterante.

Parte integrante dell’esame obiettivo è rappresentato dall’utilizzo del pocket Doppler continuous wave, di semplice ed immediata esecuzione anche al letto, che può fornire indicazioni precise sull’entità e sulla localizzazione delle lesioni.

Quali sono gli esami strumentali utili per la diagnosi di arteropatia obliterante cronica periferica?

La diagnostica strumentale vascolare prevede diversi esami, più o meno invasivi.

Il gold standard è rappresentato dall’eco-color-doppler, un esame non invasivo, a basso costo e di veloce esecuzione, benché operatore-dipendente (dipende dalla capacità di misurazione dell’operatore). Grazie ad una sonda ed al principio dell’effetto Doppler, è possibile visualizzare i vasi e il flusso ematico, misurare in maniera dinamica (in temo reale) la velocità del sangue, il diametro dei vasi e gli eventuali gradienti pressori. E’ inoltre facilmente ripetibile.

Un ulteriore approfondimento viene fornito dalla quantificazione del cosiddetto indice caviglia/braccio (ICB) o indice di Winsor, un esame di esecuzione molto semplice. Con un manicotto per la misurazione della pressione posto a livello del braccio, si pone la sonda dell’ecografo sull’arteria radiale, si gonfia il manicotto 20 mmHg al di sopra della pressione sistolica e quindi lo si sgonfia lentamente. Alla ricomparsa del segnale corrisponde la pressione massima radiale. Con un altro manicotto posto a livello della caviglia e con la stessa procedura si misura la massima pressione sistolica alla gamba. Normalmente la pressione sistolica a livello degli arti inferiori è leggermente superiore a quella degli arti superiori (valori attorno ai 10-20 mmHg). Quindi con un semplice rapporto si pongono in relazione le due pressioni ottenute. Vengono considerati come normali valori di ICB uguali o superiori a 1,0.Generalmente un soggetto al II stadio di Lériche presenta valori tra 0,8 e 0,5, mentre soggetti al III-IV stadio presentano valori inferiori a 0,5. Questa misurazione è effettuabile anche alla coscia. Un indice inferiore a 0,3 è considerato da molti autori un segnale prognosticamente sfavorevole.

Un altro esame eseguibile è la risonanza magnetica con mezzo di contrasto, che permette la visualizzazione ad alta risoluzione del circolo arterioso. È inoltre possibile misurare il grado di significatività emodinamica di una stenosi utilizzando una mappa a velocità di fase perpendicolare al vaso a monte ed a valle del segmento interessato. Ulteriori vantaggi derivano dalla mini invasività dell’esame e dall’impiego di mezzi di contrasto magnetici non tossici. L’angioRMN tuttavia non è in grado di visualizzare le calcificazioni a livello delle lesioni ed è tuttora una metodica di difficile reperibilità e di elevato costo. 

Altro esame di questo tipo è l’angio-tomografia computerizzata (o angio-TC), ovvero l’esame TC dei vasi del circolo degli arti inferiori, che può fornire utili informazioni riguardo la morfologia arteriosa anche in presenza di estese calcificazioni.

L’angiografia digitalizzata a sottrazione d’immagine rappresenta il metodo diagnostico più invasivo e preciso, effettuato iniettando un mezzo di contrasto tramite un catetere direttamente nel vaso sospetto. L’esame angiografico rimane ancora la tecnica di riferimento per ottenere una visualizzazione diretta e completa dell’albero arterioso e risulta tuttora irrinunciabile per una corretta programmazione dell’intervento chirurgico di rivascolarizzazione sia convenzionale che endovascolare. Tuttavia la grande evoluzione delle tecniche diagnostiche non invasive sta mettendo in discussione questo ruolo, soprattutto nella valutazione di quadri di arteriopatia focalizzata .

Per lo studio del microcircolo periferico esistono anche altri metodi quali la capillaroscopia, il laser-Doppler e la tensione transcutanea d’ossigeno (TcO2). Si tratta tuttavia di indagini di interesse superspecialistico, che possono fornire nuovi dati nell’inquadramento e nello studio di una arteriopatia ma sono di scarsa utilità nella routine quotidiana.

Qual è il trattamento dell’arteriopatia obliterante cronica periferica?

In caso di arteropatia obliterante cronica periferica, il trattamento avviene ad opera di un medico specializzato che è il chirurgo vascolare ( o il radiologo interventista in caso di interventi endovascolari). L’approccio terapeutico può essere di due tipi:

  • Tradizionale (o chirurgia open): si procede all’apertura della cute, alla legatura del vaso, alla sezione dello stesso con successiva rimozione dell’ostruzione e riparazione tramite sutura semplice o con patch di materiale plastico; a volte è necessario realizzare un bypass.
  • Endovascolare: tramite puntura arteriosa si immette nel vaso un catetere grazie al quale si procede all’angioplastica con pallone (dilatazione del vaso tramite il gonfiaggio di un palloncino) e possibile posizionamento di uno stent nel vaso (una struttura simile ad una molla che tiene il vaso pervio).

La scelta del tipo di intervento dipende dalle caratteristiche della lesione. Le lesioni che causano AOCP sono infatti state classificate dalla TransAtlantic Society Consensus, la quale ha posto le linee-guida per il trattamento delle patologie croniche degli arti inferiori:

  • TASC A: singola stenosi che si estende per meno di 10 cm o occlusione per meno di 5 cm;
  • TASC B: lesioni multiple (stenosi/occlusioni) che si estendono per meno di 5 cm ciascuna;
  • TASC C: lesioni multiple (stenosi/occlusioni) che si estendono per più di 15 cm in totale;
  • TASC D: occlusione cronica che si estende per più di 20 cm.

Le lesioni classificate TASC A e B vengono indirizzate verso il trattamento endovascolare, le lesioni TASC C e D vengono invece indirizzate verso il trattamento chirurgico tradizionale.

E’ possibile prevenire l’arteropatia obliterante cronica periferica?

Si può (e si deve) cercare di prevenire l’arteropatia obliterante cronica periferica, o comunque evitare complicazioni grazie a:

  • screening: fondamentale in tutti i programmi di prevenzione, può essere effettuato con esame eco-color-doppler;
  • terapia medica: è possibile prevenire la progressione della malattia quando questa è già presente grazie ad una terapia antiaggregante (impedisce l’aggregazione piastrinica e la conseguente formazione di coaguli) e con statine (impediscono la formazione di colesterolo, costituente principale delle placche aterosclerotiche);
  • identificazione e rimozione dei fattori di rischio.

I fattori di rischio dell’arteropatia obliterante cronica periferica sono i fattori di rischio classici dell’aterosclerosi:

  •  Età e sesso maschile (le donne prima della menopausa sono protette dagli estrogeni);
  • Predisposizione genetica;
  • Ipercolesterolemia familiare: è dovuta ad una carenza dei recettori per le  LDL che quindi non riescono ad entrare nelle cellule e restano in circolo e aumenta il colesterolo ematico totale.
  • Tabagismo: incrementa il rischio del 200% ad ogni pacchetto di sigarette, induce stress ossidativo nell’endotelio provocando disfunzione endoteliale, stimola l’ossidazione delle LDL anche quando sono in circolo in normali quantità;
  • Ipertensione arteriosa;
  • Obesità (BMI>30) e stile di vita sedentario;
  • Insulino-resistenza e diabete mellito;
  • Ipotiroidismo: causa aumento del colesterolo nel sangue.

 

FONTI:

Chirurgia, R.Dionigi

Medicina interna sistematica, C.Rugarli