ARTERIE CORONARIE E CIRCOLAZIONE CORONARICA

Marco Giglia Cardiologia

Le arterie coronarie di destra e di sinistra originano dall’inizio dell’aorta ascendente, dai seni aortici (o seni di Valsalva) anteriore e posteriore sinistro. La sede precisa degli orifizi di origine è variabile; le due arterie, come suggerito dal loro nome, formano una corona obliqua capovolta.

Le arterie principali e i loro rami più importanti sono di solito in posizione subepicardica (sotto la superficie esterna del cuore), anche se quelli che decorrono nei solchi atrioventricolare e interventricolare si trovano spesso in profondità, a volte nascosti da bande di tessuto miocardio o inglobati in esso.

Il termine “dominante” è utilizzato per riferirsi all’arteria coronaria che emette il ramo interventricolare posteriore (discendente) e vascolarizza quindi la parte posteriore del setto interventricolare e spesso la parte posteriore del ventricolo sinistro: nel 60% dei casi l’arteria dominante è la coronaria destra. Tale termine è tuttavia ingannevole: l’arteria coronaria sinistra, anche nei casi di dominanza destra, irrora quasi sempre un volume di miocardio maggiore.

Le anastomosi tra le arterie coronarie forniscono circoli collaterali importanti in condizioni di ipossia e di stenosi delle arterie coronarie. Il diametro delle arterie coronarie, sia dei tronchi principali sia dei rami di maggior calibro cariano da 1,5 a 5,5 mm per le arterie coronarie alla loro origine. Quella sinistra è più grossa della destra in circa il 60% dei cuori, la destra è più grossa della sinistra nel 17%, mentre nel 23% dei casi le due arterie di equivalgono in dimensioni. Il calibro delle arterie coronarie aumenta fino al 30° anno di età.

Anatomia esterna del cuore

Nel cuore si possono distinguere una faccia anteriore ed una infero-posteriore, un margine acuto ed uno ottuso, una base ed un apice.
La faccia anteriore, convessa, corrisponde prevalentemente alla parete libera del ventricolo destro, al cono d’efflusso polmonare, ad una piccola porzione del ventricolo sinistro ed all’origine dell’aorta e dell’arteria polmonare. Il solco interventricolare anteriore divide le superfici dei due ventricoli, mentre il solco atrioventricolare anteriore divide la superficie ventricolare da quella atriale. Separata dal pericardio, tale faccia è in rapporto con la parete sternocostale e la porzione mediastinica pleuropolmonare.

La faccia infero-posteriore poggia per buona parte sul diaframma ed è costituita dai due ventricoli e dai due atri. Il solco interventricolare posteriore divide le superfici dei ventricoli, il solco atrioventricolare posteriore i ventricoli dagli atri ed il solco interatriale i due atri. Separata dal pericardio, questa faccia è in stretto rapporto con alcune strutture del mediastino posteriore: l’esofago e l’aorta discendente toracica.

Il margine acuto corrisponde ad una porzione del ventricolo destro; è in rapporto con la superficie del diaframma.

Il margine ottuso, più ampio, costituisce la parete laterale del ventricolo sinistro ed è in stretto rapporto con la parete mediale del polmone sinistro. z La base del cuore è formata dalle pareti atriali, dallo sbocco della vena cava superiore in atrio destro e dallo sbocco delle quattro vene polmonari in atrio sinistro.

L’apice cardiaco appartiene esclusivamente al ventricolo sinistro e corrisponde all’itto della punta.

Anatomia coronarica: arteria coronaria destra

L’arteria coronaria destra nasce dal seno aortico anteriore (coronario destro). L’arteria è di solito singola ma sono state osservate sino a quattro arterie coronarie destre. Essa:

  • dopo l’origine decorre quasi rettilinea sino a raggiungere il solco atrioventricolare;
  • discende in esso quasi verticalmente verso il margine destro del cuore;
  • curva attorno al margine per continuare nella porzione nella porzione posteriore del solco;
  • raggiunge la crux cordis (incrocio tra i solchi interatriale e interventricolare);
  • termina un po’ a sinistra della crux cordis (60% dei casi), spesso anastomizzandosi con il ramo circonflesso della coronaria sinistra; nel 10% dei casi termina al margine destro del cuore, nel 10% tra questo e la croce, nel 20% può raggiungere il margine cardiaco sinistro sostituendosi all’ultima parte dell’arteria circonflessa.

Possiamo dividere l’arteria coronaria destra in due segmenti:

  • il primo segmento è posto tra la sua origine e il margine destro del cuore;
  • il secondo segmento è posto tra il margine destro e la crux cordis.

I rami dell’arteria coronaria destra irrorano l’atrio e il ventricolo destri e, in vario grado, porzioni del setto atriale e atrioventricolare.

Il primo ramo può dare origine all’arteria del cono, definita a volte “terza coronaria”; è detta arteria destra del cono perchè un ramo analogo nasce dalla coronaria sinistra e si anastomizza con questo vaso formando l’anello di Vieussens, il quale circonda il tratto di efflusso destro.

Il primo segmento dell’arteria coronarica destra emette rami anteriori atriali e ventricolari, i quali divergono formando un angolo retto con il segmento d’origine. La più grossa delle arterie ventricolari anteriori è l’arteria del margine destro, in genere abbastanza lunga da arrivare all’apice del cuore.

Dal secondo segmento hanno origine rami ventricolari posteriori. Uno di essi, l’arteria ventricolare posteriore (IVP), decorre nel solco interventricolare e può essere affiancata da piccoli vasi.

I rami atriali della coronaria destra sono divisi nei gruppi anteriore, laterale e posteriore; sono vasi piccoli con un diametro di circa 1 mm. Da questi spesso nasce (65% dei casi) l’arteria del nodo senoatriale.

L’arteria coronaria destra irrora:

  • tutto il ventricolo destro a eccezione di una piccola regione a destr del solco interventricolare anteriore;
  • una parte variabile della faccio inferiore (o diaframmatica) del ventricolo sinistro;
  • il terzo posteroinferiore del setto interventricolare;
  • l’atrio destro e parte del sinistro;
  • il sistema di conduzione sino alle parti prossimali delle branche di destra e di sinistra.

Anatomia coronarica: arteria coronarica sinistra

L’arteria coronaria sinistra è più grossa della destra e vascolarizza un volume di miocardio maggiore, tranne nei casi di dominanza destra, in cui la coronaria destra vascolarizza parzialmente la regione posteriore del ventricolo sinistro. Ha origine dal seno aortico posteriore sinistro (o seno coronario sinistro) e da un piccolo tratto detto tronco comune (TC), compreso tra origine e punto di divisione, il quale ha una lunghezza variabile da pochi millimetri a pochi centimetri. A livello del solco atrioventricolari si divide in due o tre rami principali:

  • l’arteria interventricolare anteriore (IVA) o discendente anteriore (comunemente descritta come sua continuazione): raggiunge l’apice e spesso gli gira intorno per continuare nel solco interventricolare posteriore per un terzo o per metà della sua lunghezza; dà origine a rami ventricolari di destra e di sinistra, a rami anteriori del setto e a un numero variabile di rami posteriori corrispondenti, da inoltre origine all’arteria sinistra del cono;
  • l’arteria diagonale: può originare direttamente dal tronco comune o può rappresentare il ramo di maggior calibro dell’arteria interventricolare anteriore;
  • l’arteria circonflessa: ha calibro paragonabile a quello dell’arteria interventricolare anteriore. essa piega a sinistra nel solco atrioventricolare continuando poi attorno il margine sinistro del cuore passando per la parte posteriore del solco per terminare nella maggior parte dei cuori a sinistra della crux cordis. Nel 90% dei casi un grosso ramo, l’arteria del margine sinistro, origina perpendicolarmente  dalla circonflessa e si porta sino all’apice. Può inoltre dare origine all’arteria del nodo senoatriale (35% dei casi).

L’arteria coronaria sinistra irrora:

  • maggior parte del ventricolo sinistro;
  • una sottile striscia del ventricolo destro;
  • i due terzi anteriori del setto interventricolare;
  • la maggior parte dell’atrio sinistro.

Circolazione coronarica

Il flusso coronarico a riposo corrisponde a circa il 4-5% dell’intera gittata cardiaca. Il flsso ematico avviene durante la diastole, in quanto nella sistole il cuore si contrae e le fibre muscolari schiacciano i vasi arteriosi. Generalmente è regolato in modo da essere quasi perfettamente proporzionale al fabbisogno di ossigeno del miocardio. In condizioni normali viene utilizzato circa il 70% di ossigeno che transita dal miocardio. L’ossigeno residuo non è molto, dunque la quota aggiuntiva che può essere fornita al miocardio in caso di necessità è piuttosto ridotta, a meno che il flusso di sangue nel circolo coronarico non aumenti. Il flusso coronarico cresce in maniera proporzionale all’aumento del consumo di ossigeno , tramite un meccanismo non ancora conosciuto (si pensa sia implicata l’adenosina, la stessa presunta responsabile del dolore cardiaco).

Altri elementi che contribuiscono alla regolazione del circolo coronarico sono l’innervazione coronarica, alcune sostanze vasoattive circolanti, come le catecolamine, e le sostanze vasoattive sintetizzate dall’endotelio, in particolare l’ossido nitrico. Normalmente il flusso coronarico può aumentare fino a 4-5 volte durante richiesta massimale di ossigeno.

Malattia coronarica

L’aterosclerosi colpisce principalmente nelle arterie coronarie epicardiche. I principali fattori di rischio per tale patologia (LDL elevate, HDL basse,  fumo di sigaretta, ipertensione e diabete mellito) influenzano le normali funzioni dell’endotelio vascolare. Queste funzioni comprendono il controllo locale del tono vasale, il mantenimento di una superficie antitrombotica, un’alterazione della capacità di adesione delle cellule infiammatorie. La perdita di queste difese determina un’inappropriata vasocostrizione, formazione di trombi all’interno del lume e un’anomala interazione con i globuli rossi, i monociti e le piastrine. Si determinano raccolte subintimali di grasso, cellule muscolari lisce, fibroblasti e matrice intercellulare, che si sviluppano in maniera irregolare in differenti tratti dell’albero coronarico epicardico e determinano eventualmente delle riduzioni dell’area trasversale. Le placche aterosclerotiche tendono a svilupparsi laddove si verificano delle elevate turbolenze nel flusso coronarico, per esempio nei punti di diramazione delle arterie epicardiche.

Quando la stenosi riduce il diametro dell’arteria epicardica del 50%, non è più possibile un pieno incremento del flusso per rispondere alle aumentate richieste miocardiche. Quando il diametro è ridotto di circa l’80%, il flusso sanguigno a riposo può essere ridotto, e un ulteriore restringimento nell’area dell’orifizio stenotico del lume può ridurre la circolazione coronarica drammatica- mente e causare ischemia miocardica. Il restringimento aterosclerotico segmentale delle arterie coronarie epicardiche è causato più comunemente dalla formazione di placche, soggette a rottura o erosione della “barriera” che separa la placca dal flusso sanguigno. In seguito all’esposizione del contenuto della placca al sangue, vengono messi in moto due processi importanti e correlati:

  • le piastrine si attivano e si aggregano;
  • la cascata coagulativa si attiva, favorendo il deposito di segmenti di fibrina.

Un trombo composto da aggregati piastrinici e ponti di fibrina blocca i globuli rossi e può ridurre la circolazione coronarica, provocando manifestazioni cliniche di ischemia miocardica (angina pectoris). La localizzazione dell’ostruzione influenza l’entità dell’area del miocardio colpita da ischemia e determina la gravità delle manifestazioni cliniche. Ne deriva che le ostruzioni critiche nei vasi, come quelle che si verificano nell’arteria coronaria principale di sinistra o in quella discendente anteriore di sinistra, sono particolarmente pericolose. Gravi stenosi coronariche e ischemia miocardica sono frequentemente accompagnate dallo sviluppo di vasi collaterali, specialmente quando il restringimento aumenta gradualmente. Quando ben sviluppati, tali vasi possono, da soli, fornire un flusso sanguigno sufficiente a sostenere la perfusione del miocardio a riposo, ma non durante le condizioni di aumentata richiesta. Con il progressivo peggioramento di una stenosi nel segmento prossimale dell’arteria epicardica, i vasi di resistenza distali (quando funzionano normalmente) si dilatano per ridurre la resistenza vascolare e mantenere il flusso coronarico. Un gradiente di pressione si sviluppa lungo le stenosi prossimali, determinando la caduta della pressione post-stenotica. Quando i vasi di resistenza sono dilatati al massimo, la circolazione miocardica diventa dipendente dalla pressione dell’arteria coronaria distale all’ostruzione. In queste circostanze, l’ischemia si manifesta clinicamente con angina e a livello elettrocardiografico con la deviazione del tratto ST; può essere scatenata dagli aumenti della richiesta miocardica di ossigeno causata da attività fisica, stress emotivo e/o tachicardia. Anche i cambiamenti nel calibro dell’arteria coronaria stenotica, dovuti a fenomeni vasomotori fisiologici, a perdita del controllo endoteliale della dilatazione (come accade con il diabete mellito), a spasmi patologici (angina di Prinzmetal), o a piccoli aggregati piastrinici possono alterare l’equilibrio critico tra l’apporto e la richiesta di ossigeno e quindi causare ischemia miocardica.

Angiografia coronarica e rivascolarizzazione coronarica

L’angiografia coronarica (o coronarografia) viene effettuata con l’inserimento di un catetere attraverso l’arteria femorale, radiale o brachiale. L’accesso femorale si ottiene pungendo l’arteria con un ago circa 3 cm al di sotto del legamento inguinale, previa localizzazione della pulsazione dell’arteria. Viene quindi inserita una sottile guida attraverso l’ago nel lume arterioso e poi, attraverso questa, viene fatto penetrare il catetere sino all’aorta. Raggiunta l’aorta ascendente, attraverso diversi tipi di guide si può ottenere la rotazione e l’accesso i vasi coronarici ed eseguire arteriografie e procedure terapeutiche (angioplastica). Viene utilizzato un mezzo di contrasto di contrasto iodato ipoallergico. L’albero arterioso coronarico viene visualizzato secondo varie proiezioni che consentono una piena valutazione dell’anatomia dei vasi coronarici e di identificare la posizione e il grado di eventuale stenosi presenti in essi.

Attraverso il catetere è possibile misurare la saturazione dell’ossigeno e la pressione ematica; i gradienti pressori consentono di stimare il grado di stenosi emodinamica ed è anche possibile calcolare il flusso sanguino coronarico e la riserva coronarica relativa. Le stenosi emodinamicamente significative possono essere trattate mediante angioplastica con palloncino, la quale può essere seguita dall’impianto di stent. Il pallone esercita una pressione contro la placca presente nella parete arteriosa, fratturandola e dividendone le componenti; il ritorno elastico e le irregolarità di superficie della placca vengono ridotti e il lume arterioso risulta così dilatato. Il posizionamento di uno stent riduce la frequenza di restenosi.

In soggetti con malattia coronarica di grado elevato, con interessamento del tronco comune o con malattia dei tre vasi coronarici e insufficienza ventricolare sinistra sono possibili candidati alle procedure di cardiochirurgia tramite sternotomia mediana (intervento a cuore aperto) come il bypass aorto-coronarico (BAC). Tramite un vaso omologo (vena grande safena, arteria mammaria interna) o una protesi (poco utilizzate) si permette il collegamento del lume aortico con il segmento post-stenosi, ripristinando così il flusso a valle della stenosi. In casi selezionati è possibile una procedura minimamente invasiva di bypass diretto con accesso condotto tramite incisione dello spazio intercostale.

Vene del cuore

Le vene che raccolgono il sangue refluo dal cuore possono essere riunite in tre gruppi: il seno coronario e le sue tributarie, le vene cardiache anteriori e le vene cardiache minime.

Il seno coronario ed affluenti riportano all’atrio destro il sangue da tutto il cuore, ad eccezione della regione anteriore del ventricolo destro e di parti variabili e limitati di entrambi gli atri e del ventricolo sinistro. Il seno coronario è lungo 2-3 cm ed è situato nella parte posteriore del solco atrioventricolare, fra atrio e ventricolo di sinistra. Si apre nell’atrio destro tra l’orifizio della vena cava inferiore e l’orifizio atrioventricolare; a livello dello sbocco è presente la valvola semilunare del seno coronario. Sono tributarie del seno coronario: vena cardiaca magna, vena cardiaca parva, vena cardiaca media, vena posteriore del ventricolo sinistro, vena obliqua dell’atrio sinistro.

Le vene cardiache anteriori (di solito due o tre)drenano il sangue dalla regione anteriore del ventricolo destro e da una regione circostante il margine destro del cuore; esse si aprono principalmente nell’atrio destro..

Le vene cardiache minime (vene di Tebesio) si aprono nell’atrio destro e nel ventricolo destro e, in misura minore, nell’atrio e talvolta ventricolo sinistro. Hanno calibro e numero variabili, ma sono in genere piccole.

 

 

FONTI:

Anatomia del Gray; Henry Gray

Fisiologia medica; Guyton e Hall

Medicina interna sistematica; Claudio Rugarli

Harrison-Principi di medicina interna; Tinsley R. Harrison, Eugene Braunwald

Chirurgia, Renzo Dionigi

Marco Giglia