CK e CK-MB: analisi e significato

Marco Giglia Bocca

In condizioni normali gli enzimi abitualmente contenuti nelle cellule muscolari (cardiache, striate o lisce) sono assenti o presenti solo in minima quantità in circolo. In caso di necrosi di queste cellule le diverse sostanze vengono liberate nel sangue e quindi raggiungono valori nettamente superiori a quelli del range di normalità, che possono essere riscontrate con un semplice esame del sangue e rappresentano il marcatore sierico dell’evento che ne determina il rilascio. In particolare la Creatinin-chinasi (CK) è l’enzima utilizzato come riferimento nella diagnosi di danno muscolare e in passato è stato il marcatore più utilizzato per la diagnosi di infarto del miocardio (o meglio ancora la sua forma cardio-specifica CK-MB).

Cosa sono i marcatori sierici?

Determinate proteine (CK e CK-MB), denominate marker sierici, sono rilasciate nel sangue dal tessuto necrotico dopo un infarto del miocardio, un danno muscolare o comunque in tutte quelle situazioni che compromettono la vitalità delle cellule, le quali morendo rilasciano in circolo determinate sostanze. La velocità di rilascio delle proteine specifiche dipende dalla loro localizzazione intracellulare, dal peso molecolare e dal flusso ematico e linfatico locali. I marcatori sierici sono individuabili nel sangue periferico una volta che i vasi linfatici cardiaci riescono a superare l’interstizio della zona colpita dalla lesione, determinandone la fuoriuscita dalla circolazione venosa. L’andamento temporale del rilascio delle proteine riveste importanza diagnostica, ma allo stesso tempo le strategie di riperfusione urgente obbligano a prendere una decisione (basata ampiamente su una combinazione di riscontri clinici ed elettrocardiografici) prima che i risultati degli esami ematochimici vengano forniti dal laboratorio. 

Un marcatore sierico “ideale” deve possedere delle caratteristiche ben precise: deve essere facilmente misurabile, disponibile, molto presente, economico ed a elevata sensibilità.

Cos’è la creatin-fosfochinasi (CK)?

La creatin-chinasi o creatin-fosfochinasi (CK o cpk) è l’enzima principale che viene dosato nella valutazione delle miopatie: un danno muscolare provoca la liberazione azione della CK dalle fibre muscolari nel plasma. Esistono 3 diverse forme (dette isoforme o isoenzimi) di questo enzima:

  • l’isoforma MM (CK-MM) prevale nel muscolo scheletrico e rappresenta la quasi totalità delle CK presenti;
  • l’isoforma MB (CK-MB) si riscontra prevalentemente a livello delle cellule del muscolo cardiaco;
  • l’isoforma  BB (CK-BB) si ritrova quasi essenzialmente nelle cellule cerebrali.

Le CK sieriche possono essere elevate in individui normali in assenza di stimolo, presumibilmente su base genetica, oppure dopo un’attività faticosa o un trauma. I valori normali di CK sono compresi tra 20-80 U/L.

La CK totale presenta il limite di non essere strettamente specifica di un’origine in particolare, in quanto può essere rilasciata da diversi organi, tra cui, in particolare, le cellule muscolari scheletriche. Essa può quindi aumentare in seguito a un qualsiasi danno che colpisca queste cellule, come un’infiammazione o un trauma di un muscolo, ma anche, più banalmente, una puntura intramuscolare o uno sforzo muscolare intenso o un trauma di lieve entità. La CK, inoltre, aumenta significativamente in caso di danno cerebrale (per esempio per un ictus).

L a CK è famosa per essere stata in passato utilizzata come marker d’infarto del miocardio, mentre oggi è stata superata dalle troponine, molto più specifiche per la necrosi miocardica. Dopo un infarto la CK inizia ad aumentare apprezzabilmente dopo circa 6 ore dall’esordio dei sintomi infartuali, raggiunge il picco a 24 ore o poco più tardi, e ritorna a valori normali entro 72 ore.

Cos’è la CK-MB?

L’isoforma CK-MB è più specifica per il miocardio e ha il vantaggio di non essere presente in concentrazioni significative nei tessuti extra cardiaci. Un aumento della CK-MB può quindi essere considerato, almeno per quanto riguarda l’utilizzo clinico, sufficientemente specifico di un danno miocardico. Tuttavia, interventi di cardiochirurgia, miocarditi e cardioversione elettrica ne determinano spesso un aumento.

La CK-MB normale è inferiore al 2-4% della CK totale, mentre il rapporto normale tra CK-MB2/CK-MB1 è inferiore a 1,5.

Il fatto che la CK-MB sia “più specifica” non implica che sia di esclusiva origine cardiaca; essa è infatti presente in minime quantità anche nella prostata, nell’utero, nel diaframma e nel piccolo intestino; tuttavia, un suo incremento nel plasma a partenza da questi organi si ha in genere solo nel caso di interventi chirurgici che li coinvolgano.

Per la diagnosi di infarto è importante non solo la rilevazione di un aumento della concentrazione plasmatica di questo enzima, ma anche l’andamento temporale, vale a dire il tempo di comparsa dell’aumento rispetto all’esordio dei sintomi, il tempo di raggiungimento del picco e il tempo di ritorno ai valori basali, che può essere valutato con il dosaggio periodico.

L’aumento della CK-MB può cominciare a essere rilevato anche dopo solo 4 ore dall’esordio dei sintomi e segue lo stesso andamento a curva della CK.. Il dosaggio della CK/CK-MB non consente soltanto di confermare la diagnosi, ma permette anche di fare una valutazione dell’entità della necrosi: infatti, quanto più alta è la concentrazione massima che la CK e, ancor più, la CK-MB raggiungono nel plasma, tanto più estesa è la necrosi, sebbene una valutazione più precisa della massa miocardica interessata dalla necrosi potrebbe essere ottenuta dall’analisi della curva concentrazioni-tempo degli stessi enzimi.

Un più rapido rialzo della CK/CK-MB, dovuto a una più rapida immissione in circolo, si verifica in caso di un’efficace riperfusione precoce dell’arteria coronaria occlusa, ottenuta con la fibrinolisi o con l’angioplastica primaria, a causa di un rapido ripristino del flusso dall’interstizio della zona colpita da infarto, che supera la capacità di trasporto linfatica.

Inoltre un rapporto massa CK-MB/attività CK >2,5 suggerisce, pur non essendo diagnostico, un’origine miocardica piuttosto che muscolo-scheletrica del rialzo della CK-MB. Molti ospedali utilizzano le troponine, invece della CK- MB, come marker sierologico cardiaco per la diagnosi di cardiopatia ischemica, sebbene la misurazione di ciascuno di questi marcatori rimanga clinicamente accettabile. Non conviene, dal punto di vista economico, misurare ogni volta sia una troponina miocardio-specifica sia la CK-MB.

Quali sono gli altri marcatori sierici?

Insieme alla CK, altri due enzimi subiscono un aumento con un classico andamento temporale nelle lesioni cellulari muscolari sono la glutammico-ossalacetico transaminasi (GOT) e la lattico-deidrogenasi (LDH).  Una sostanza che aiuta la diagnosi laboratoristica è la mioglobina, una proteina costitutiva del muscolo facilmente rilasciata dalle cellule muscolari scheletriche, anche in seguito a minimi traumi; ciò la rende troppo poco specifica e per questo è poco utilizzata nella pratica clinica. L’aspartato aminotrasferasi (AST), alanina aminotrasferasi (ALT) e la lattico deidrogenasi (LDH) sono enzimi che condividono un’origine comune, sia muscolare sia epatica. Quando si rileva un rialzo dei valori di questi enzimi in esami ematochimici di routine, si può erroneamente giungere alla conclusione di essere in presenza di un’epatopatia, quando invece la causa è muscolare. Il riscontro di valori elevati di 7 -glutamiltrasferasi (GGT) è d’aiuto nello stabilire l’origine epatica dell’alterazione, dato che tale enzima non è presente nel muscolo.

Quali sono i possibili sintomi associati a elevati valori di CK/CK-MB?

I sintomi che possono accompagnare un aumento dei valori di CK dipendono dalle cause che hanno determinato tale aumento:

  • trauma muscolare: astenia, deficit di forza dell’arto, dolore al movimento;
  • arteriopatia periferica: claudicatio intermittens (dolore alla deambulazione), deficit di forza, pallore e ipotermia dell’arto;
  • cardiopatia ischemica: dolore costrittivo oppressivo al centro del petto, che peggiora con lo sforzo e si allevia con il riposo e si irradia tipicamente al braccio sinistro o alle spalle;
  • pericardite: dolore urente che si avverte al centro del petto, caratteristicamente pungente  variabile con la posizione (alleviato alla flessione del tronco)che  si correla ad una difficoltosa respirazione, con febbre, astenia, palpitazioni;
  • miocardite: febbre, astenia, palpitazioni, dispnea (discomfort respiratorio) da sforzo;
  • scompenso cardiaco: astenia, dispnea, edema periferico, dispnea parossistica notturna;
  • miosite: dolore presente anche a riposo, correlazione con altre patologie autoimmunitarie;
  • ictus ischemico: debolezza improvvisa, alterazione dello stato mentale, paralisi o prestesie, afasia/disfasia.

Quali sono le possibili cure?

Come per i sintomi, il trattamento volto a diminuire i livelli di CK e CK-MB circolanti dipende dalla particolare causa che ha determinato l’innalzamento.

Frequenti sono le lesioni vascolari, specie su base aterosclerotica, che danno luogo a malattie cardiache, arteriopatie e danni cerebrali in seguito alla riduzione del flusso ematico locale, in questi casi si può ricorrere a:

  • terapia antischemica: consiste nella somministrazione di farmaci che determinano una vasodilatazione, con ripristino del flusso di sangue alle aree prive di irrorazione;
  • terapia antitrombotica: consiste nella somministrazione di farmaci utili a risolvere e/o prevenire la formazione di trombi all’interno dei vasi sanguigni (trombosi);
  • chirurgia endovascolare: grazie a dei cateteri inseriti con una semplice puntura si possono trattare le lesioni vascolari con angioplastica con palloncino ed eventuale impianto di stent;
  • chirurgia tradizionale: è possibile risolvere le lesioni tramite tromboendoarterectomia diretta, a volte è necessario operare tramite bypass autologo o protesico;
  • terapia ipolipemizzante: dato che la causa la maggior parte delle volte è su base aterosclerotica, è necessario intraprendere una terapia con statine.

Questi sono solo alcuni dei trattamenti possibili, altri ancora possono essere:

  • terapia diuretica (con furosemide) in caso di scompenso cardiaco;
  • terapia antivirale/antibiotica  in caso di infezioni virali o batteriche;
  • terapia immunosoppressiva  in caso di patologia autoimmune (polimiosite ad esempio);
  • amputazione in caso di danni irreversibili con rischio di sepsi.

 

 

FONTI:

Principi di medicina interna, T.Harrison

Medicina interna sistematica, C.Rugarli

Malattie cardiovascolari, Walsh-Fuster-O’Rourke