anestesia spinale

ANESTESIA SPINALE: quando viene praticata? Ci sono effetti collaterali?

Marco Giglia Anestesia

Il termine Anestesia fu coniato dal medico-poeta Oliver Wendell Holmes partendo dalla parola greca anaistesìa, mancanza della facoltà di sentire. L’anestesiologia si occupa infatti dello studio di tutte quelle tecniche e procedure atte a desensibilizzare il paziente al dolore, in modo da potere effettuare su di esso diverse pratiche, spesso invasive. I principali tecniche di anestesia sono l’anestesia generale  e l’anestesia locale o loco-regionale.

L’anestesia generale consta di diversi fasi:

  • induzione: rappresenta la fase iniziale dell’anestesia generale, durante la quale il paziente passa dalla veglia al sonno ed allo stato di narcosi;  essa può essere realizzata somministrando i farmaci per via endovenosa (tiopentale, propofol o midazolam) o per via inalatoria (alotano, enflurano o isoflurano), oppure combinando le due metodiche.
  • controllo delle vie aeree: una volta indotta la narcosi il paziente viene curarizzato e ventilato manualmente con pallone e maschera o, come ormai avviene nella maggioranza dei casi, attraverso un tubo introdotto in trachea. La curarizzazione consiste nell’ottenere un rilassamento muscolare tramite succinilcolina (farmaco depolarizzante) o curarici non depolarizzanti (vecuronio, rocuronio, atracurio).
  • mantenimento dell’anestesia generale: si ottiene somministrando anestetici per inalazione o endovenosi da soli, o più spesso in associazione tra di loro e con altri farmaci che consentano di ridurre al minimo i dosaggi e gli effetti collaterali indesiderati dei singoli anestetici (anestesia bilanciata). Lo scopo è quello di garantire contemporaneamente e per periodi prolungati di tempo sonno (tramite propofol, isoflurano), analgesia con soppressione delle risposte neurovegetative allo stimolo chirurgico (tramite fentanyl o remifentanil), miorisoluzione (curari non depolarizzanti).
  • risveglio: in questa fase il paziente rientra in possesso delle funzioni della vita di relazione soppresse dalla narcosi, in seguito alla sospensione dell’erogazione dei vapori alogenati, alla riduzione dell’effetto degli anestetici endovenosi ed alla decurarizzazione spontanea o farmacologica.

Le tecniche di anestesia locale sono invece varie, e vengono classificate in base alla sede di applicazione dell’anestetico:

  • anestesia topica o di superficie, in cui il farmaco viene applicato per instillazione, toccamento tamponamento o polverizzazione
  • anestesia per infiltrazione locale, che blocca la conduzione a livello delle ramificazioni nervose terminali;
  • anestesia con blocco a barriera, con infiltrazione dei tessuti attorno alla regione  che si vuole anestetizzare;
  • anestesia tronculare, per iniezione del farmaco vicino ad uno o più nervi prima che questi si suddividano nei rami terminali (blocco del plesso brachiale, blocco intercostale, blocco pudendo);
  • anestesia regionale endovenosa, con iniezione di anestetico nella vena di un arto reso ischemico da un torniquet;
  • anestesia peridurale o epidurale: molto versatile, usata spesso durante i parti naturali in quanto permette alla donna di ridurre il dolore pur mantenendo il controllo muscolare;
  • anestesia subdurale o spinale: usata spesso in caso di interventi ginecologici (cesareo, isterectomia), ortopedici, all’addome inferiore (emorroidi, ernia inguinale), urologici (turp).

Anestesia subdurale o anestesia spinale

L’anestesia subdurale o anestesia spinale consiste nell’introduzione di 1-3 ml di anestetico locale (bupivacaina in genere) nello spazio subaracnoideo del midollo spinale, così da bloccare le radici dei nervi spinali all’origine e rendere insensibili le zone innervate da tali nervi. L’iniezione avviene necessariamente a livello lombare, al di sotto di L2 (seconda vertebra lombare), e risulta generalmente meno indaginoso rispetto alla tecnica peridurale. Tale tecnica è di rapida esecuzione, con pronta realizzazione del blocco anestetico; inoltre basta una piccola dose di farmaco anestetico necessaria con costo minimo.

Durante la fase preoperatoria il paziente viene tenuto a digiuno da cibi solidi e liquidi, per evitare fenomeni emetici. In seguito viene posto sul tavolo operatorio in posizione tale da permettere all’anestesista di potere raggiungere lo spazio subaracnoideo: posizione seduta con schiena piegata in avanti o posizione distesa su un fianco con le ginocchia flesse. Il punto di iniezione viene poi sterilizzato con una soluzione sterilizzante in cui è viene imbevuta della garza. Dopo aver iniettato sottocute una lieve dose di anestetico locale si procede all’inserimento di un ago-cannula all’interno del canale vertebrale, grazie alla quale si può inserire un catetere spinale, tramite il quale si inietta la dose di anestetico. Il farmaco ha effetto dopo pochi minuti e l’anestesista testa il grado di insensibilità raggiunto dal paziente. Può capitare che gli anestetici annullino la sensibilità vescicale, dunque è bene ricorrere preventivamente all’apposizione di un catetere vescicale. Gli effetti dell’anestesia si protraggono per 1-5 ore, con graduale scomparsa del senso di intorpidimento.

Svantaggi e complicanze della anestesia spinale sono:

  • difficoltà a delimitare strettamente il livello del blocco anestetico;
  • rischio di liquorrea (fuoriuscita di liquor) attraverso il foro della dura, con mal di testa postoperatorio (detto proprio cefalea da anestesia spinale) e rischio di contaminazione del liquor;
  • possibile insorgenza di ipotensione grave con ipoperfusione cerebrale e coronarica.

Anestesia peridurale o epidurale

L’anestesia peridurale consiste nell’iniezione di 10-30 ml di anestetico locale  nello spazio peridurale, in modo da bloccare le radici anteriori e posteriori dei nervi spinali che attraversano tale spazio. L’approccio allo spazio peridurale viene effettuato più frequentemente introducendo l’ago attraverso gli spazi intervertebrali della regione lombare fra L3-L4 e L5-S1, oppure attraverso il legamento sacrococcigeo, nel qual caso vengono anestetizzate le radici della cauda equina, ma si può effettuare a qualsiasi livello del midollo spinale. Il metodo di esecuzione è molto simile a quello dell’anestesia subdurale, ma viene tilizzato un tipo particolare di ago detto ago epidurale, il quale viene fatto avanzare sino allo spazio epidurale, il quale viene riconosciuto grazie alla sua consistenza differente rispetto al legamento giallo e alla presenza di pressione negativa al suo interno. Raggiunto lo spazio, si può attraverso l’ago iniettare l’anestetico o inserire un catetere. In base alla quantità o alla concentrazione di farmaco iniettata si può instaurare un diverso tipo di blocco epidurale:

  • blocco epidurale di tipo analgesico: per il travaglio del parto, il trattamento post-operatorio  o del dolore cronico;
  • blocco epidurale di tipo anestetico: per interventi di chirurgia addominale, toracica, vascolare, urologica, ortopedica ed in cardiochirurgia, da solo o come integrazione all’anestesia generale (anestesia integrata).

Confrontata con l’anestesia subaracnoidea, la tecnica peridurale offre i seguenti vantaggi:

  • la dura non viene perforata e, quindi, non si ha cefalea postoperatoria né interessamento delle strutture subaracnoidee;
  • il livello dell’anestesia rimane stabile;
  • provoca vasodilatazione, ma le variazioni cardiocircolatorie sono meno intense che durante blocco spinale;
  • l’impianto di un catetere peridurale a permanenza permette di prolungare l’anestesia o anche l’analgesia mediante somministrazione di oppiacei.

Tuttavia tale tecnica risulta più indaginosa e l’insorgenza del blocco più lenta; i risultati sono a volte incostanti per anomalie anatomiche dello spazio peridurale, con rischio di tossicità da anestetici locali per iniezione intravascolare a livello del plesso venoso. Vi è pericolo di blocco spinale totale, con arresto respiratorio e collasso cardiocircolatorio, da iniezione subaracnoidea accidentale.

Scelta dell’anestesia

La scelta di una fra le numerose tecniche di cui l’anestesista può attualmente disporre dipende da numerosi fattori quali, fondamentalmente, le caratteristiche del paziente, il tipo di intervento, la durata dello stesso, la postura obbligata sul tavolo operatorio, la dimestichezza dell’anestesista con le diverse metodiche, nonché le preferenze espresse da parte del chirurgo.
In linea di massima, si preferisce l’anestesia generale quando:

  • il paziente è poco collaborante: bambini, diversamente abili;
  • in caso di interventi di chirurgia toracica, addominale, endocranica, maxillofacciale ed ORL (otorinolaringoiatria);
  • interventi di lunga durata o nei quali il paziente deve mantenere una postura scomoda o tale da non consentire un agevole controllo delle vie aeree da parte dell’anestesista;
  • qualora sia controindicata un’anestesia loco-regionale (reazioni indesiderate in occasione di precedenti esperienze; equilibrio emodinamico instabile; anomalie del sistema nervoso centrale; infezione della sede d’infiltrazione od ostacoli anatomici alla centratura del bersaglio; pazienti con importanti alterazioni della coagulazione o in trattamento anticoagulante);
  • qualora il paziente desideri espressamente di “essere addormentato” e non sussistano condizioni di rischio maggiori rispetto alla anestesia locale.

L’anestesia loco-regionale viene invece preferita in situazioni quali:

  • interventi d’urgenza (quelli ostetrici in particolare) su pazienti a stomaco pieno;
  • nei casi in cui vi sia controindicazione all’impiego dei miorilassanti (per es. miastenia gravis);
  • quando si ritenga vantaggioso mantenere la respirazione spontanea ed evitare l’intubazione tracheale (per es. obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva);
  • qualora sia necessaria la collaborazione del paziente in corso di intervento (per es. chirurgia della carotide);
  • in odontoiatria, nella chirurgia degli arti e dell’anca, nell’endoscopia e nella chirurgia del tratto urogenitale, negli interventi perineali e per via vaginale;
  • qualora il paziente chieda di “rimanere sveglio” e non vi siano controindicazioni particolari ad accontentarlo.

Rispetto all’anestesia generale, le tecniche di anestesia locoregionale possiedono numerosi vantaggi. Si ha infatti una minima interferenza sulla funzionalità respiratoria e la possibilità di operare in urgenza pazienti con stomaco pieno senza rischio di inalazione, una riduzione del sanguinamento intraoperatorio e una minor incidenza di complicanze tromboemboliche. l’anestesia loco-regionale permette inoltre un miglior controllo del dolore postoperatorio, l’assenza di inquinamento ambientale, nessuna interferenza con il sistema immunocompetente e una precoce ripresa della funzionalità intestinale.

Un particolare tipo di pazienti da attenzionare nella scelta dell’anestesia sono i pazienti affetti da sclerosi multipla, la malattia neurodegenerativa demielinizzante più comune del sistema nervoso centrale. In questi pazienti lo stress perioperatorio e l’anestesia rappresentano due dei molteplici fattori di rischio responsabili dell’esacerbazione degli attacchi della sclerosi multipla inoltre i pazienti affetti che si sottopongono ad anestesie presentano un rischio maggiore di complicanze neurologiche. Questi pazienti devono essere adeguatamente preparati (preanestesia), e il tipo di anestesia deve essere adeguatamente ponderato :si preferisce l’anestesia epidurale all’anestesia spinale per la ridotta concentrazione di farmaco che giunge a contatto con la sostanza bianca, mentre in caso di anestesia generale bisogna prima conoscere bene le riserve respiratorie del paziente ed evitare l’uso della succinilcolina (rischio di iperkaliemia).

Complicanze dell’anestesia loco-regionale: I RISCHI

Tali tecniche, tuttavia, non sono esenti da rischi, svantaggi o limitazioni quali:

  • fenomeni tossici per somministrazione di una dose eccessiva o iniezione intravascolare dell’anestetico, raramente per idiosincrasia;
  • tossicità a carico del sistema nervoso centrale (fase di eccitazione con convulsioni e successiva evoluzione verso il coma)
  • tossicità a carico dell’apparato cardiocircolatorio, con ipotensione arteriosa da vasodilatazione per blocco del sistema simpatico;
  • reazioni allergiche;
  • reazioni da vasocostrittori associati all’anestetico locale;
  • diffusione di germi in profondità dalla sede di infiltrazione;
  • possibilità di insuccesso del blocco anestetico;
  • limitazione delle indicazioni, riservate in genere ad interventi su arti, bacino, regione addominale sottombelicale, oltre alla chirurgia odontostomatologica;
  • coinvolgimento emotivo del paziente.

Esistono delle controindicazioni assolute all’esecuzione dell’anestesia peridurale e subaracnoidea:

  • condizioni di instabilità emodinamica: shock, ipovolemia, cardiopatia ischemica;
  • postura sul tavolo operatorio tale da ostacolare il controllo delle vie aeree e la ventilazione spontanea del paziente;
  • interventi di lunga durata;
  • malattie infettive o degenerative del sistema nervoso periferico o malattie neoplastiche, traumatiche, vascolari del SNC;
  • importanti alterazioni della coagulazione;
  • cefalea cronica;
  • infezione in sede di puntura;
  • deformità del rachide.

 

Marco Giglia